李发枝老中医甘草泻心汤临床治验

李学慧
   甘草泻心汤出自《金匮要略》，由净半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、甘草组成，功效和胃补中，消痞止利。本方实为半夏泻心汤加重甘草用量而成，在半夏泻心汤和胃消痞基础上，重用炙甘草，补中益气，以调其虚。李发枝老师临证几十年，应用本方加减治疗各种脾胃湿热蕴结所致诸证，多取良效，现将临床中所见的典型病案，报道如下。
          1、  急性盆腔炎
   某女，35岁，个体户，2006年4月1日初诊，主诉:小腹痛，发热3天。病史:因劳累，近3天下腹痛、拒按，白带色黄量多、气秽，伴畏寒、发热，体温39℃，恶心欲吐、饮食不思、肠鸣便泄，呈水样便日行10余次，神倦乏力，语音低弱，舌淡红质胖苔黄腻，脉弦滑数重按无力。血白细胞总数19.32x10^9/L，中性85.7%。B超示:子宫后方包块11mmx97mmx90mm。诊断:急性盆腔炎、盆腔炎性肿物。辨证:湿热壅盛，热毒内结，中虚失运。给予制半夏20g，黄芩10g，黄连3g，干姜12g，党参15g,柴胡30g，炙甘草30g，大枣7枚，3剂，每日1剂，水煎分2次服。复诊诉恶心除、胃中舒、欲饮食;不再腹泻，体温降至37℃;效不更方，上方再服3剂，第4天体温正常，饮食如常，下腹压痛明显减轻，继续中药辨证治疗2周，复查B超，子宫后方混合性包块消失。
   按:患者因劳累，导致中焦运化失常，湿热下注致腹泻、纳少、恶心等中虚湿热之证，病人较虚弱，即所谓大实有羸状也。此病人服甘草泻心汤3剂后，腹泻迅速控制，食欲增加，营养改善，为控制炎症营造了良机。方中党参、干姜、枣温脾健胃，以运水湿;甘草、黄芩、黄连清热泻火，燥湿解毒;干姜、半夏辛燥，既可开阴凝而祛湿，又可防黄芬、黄连苦寒太过，其奥无穷。综上所述，本方有补中和胃、清热止泻之功。
            2、口腔扁平苔醉
   患者，男，40岁，2006年7月21日以口腔扁平苔癣二个月就诊;2004年12月查出肝硬化，一直服用鳖甲煎丸合大黄蟅虫丸，2月前出现口腔扁平苔癣，吃饭就疼，痛苦异常。给予大黄3g，黄芩10g，黄连3g，五倍子6g，薄荷10g，7剂，每日1剂，水煎分2次服。2006年7月27日复诊诉，用药后效果不好，更方给予半夏30g，黄芩10g，黄连3g，干姜6g,党参15g，大黄3g，五倍子6g，薄荷10g，甘草20g。10剂，每日1剂，水煎分2次服。2006年8月6日电话说，感觉效果好，续服10剂。
   按:口腔溃疡属中医学的“口疮”、“口糜”、“口疮”等范畴，《金匮要略》称之为“狐惑病”。《素问·气厥论》说“膀胱移热于小肠，膈肠不使，上为口糜”，认为本病的发生主要是由于肝热，心火、脾湿中阻和肾阴不足而致热毒内攻，脏腑受损，湿热久停，熏蒸气血而致肉腐失养形成口腔溃疡。其反复发作，临床多表现为虚实夹杂的证候。虚证多由脾胃气虚或过用抗炎药物与苦寒清凉之品而致清阳不升，阴火不降，阴火乘虚上炎，熏蒸于口而成此证;实证多由心脾积热，腐蚀口腔而形成溃疡。故本病总以元气亏虚为本，虚火上炎为标，治疗应攻补兼施，寒热并用。《金匮要略》狐惑病说“蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之”。该方寒热并用。辛开苦降，具有益气坚阴、标本兼治之功。方中黄连、黄芩苦寒降泄以除热，干姜、半夏辛温开结以散其寒，炙甘草、大枣甘温益气以补其虚，诸药合用，甘温升补与苦寒降泄并用，具有标本兼治之功。现代药理学认为，甘草有类似肾上腺皮质激素的作用;黄连有抗病原微生物及抗原虫作用，且抗菌作用复杂而不清楚;黄芩具有抗氧化、清除自由基、抗炎、抗病毒、抗过敏作用;干姜有镇静、抗炎、抗凝和影响肾上腺皮质功能的作用。诸药合用，对复发性口腔溃疡具有确切的治疗作用。做血糖检查，正常，晨起困倦明显，背部近7-8月不断起痤疮，眼结膜稍红，舌质红，苔薄白，脉弦。西医诊断:原发性干燥综合征。中医辨证为湿热阴伤，气虚受风，给予半夏30g,黄芩10g，黄连3g，干姜12g，党参15g，荆芥10g，防风10g，甘草30g，水煎服，每日1剂，连服6剂，2007年3月22二诊:症状大减，留有晨起便干、困倦，多梦明显;上方加柴胡12g，川楝子10g，水煎服，每日1剂，连服6剂。2007年3月28日三诊:症状又减，给予半夏30g，黄芩10g，黄连3g,干姜12g，党参15g，荆芥10g，防风10g，甘草30g，水煎服，每日1剂，10剂。随访，现已痊愈。
   按:干燥综合征多由感受燥热之邪或内生燥热所致，燥热邪毒，阳邪热毒困遏脾土，脾胃化生津液之功能不及，无精津可散布于五脏四肢百骸，临床呈现一派阴津匾乏之表现。甘草泻心汤能清热解毒，泻火而培中，且方中重用甘草，后世中西医理论有不同诊释。《伤寒论纵横》指出:“以甘草命名者取甘缓之意也，用甘草、大枣之甘补中之虚，缓中之急……”现代药理学认为甘草有类似肾上腺皮质激素的作用，究其原理，早在20世纪60年代初即有人报道，认为甘草甜素在体内被葡萄糖醛酸酶水解为葡萄糖醛酸和甘草次酸，甘草次酸与肝脏内存在的类固醇代谢酶(还原酶)的亲和力大于类固醇，从而阻碍了醛固酮和皮质醇的灭活，故使用后有肾上腺皮质激素样作用。重用甘草可以收到很好的解毒、和中的治疗效果。干燥综合征属风湿类疾病，因此体内类固醇水平的高低对于该病的预后密切相关。需要要重用甘草来提高体内类固醇的水平。因此，使用甘草泻心汤主治干燥综合征，取效是在情理之中的。
              4 结语
   甘草泻心汤见于《金匮要略》和《伤寒论》中，分别用于治疗“狐惑病”和“虚痞”。这是异病同治的经典之作。李师遵其法，总结临证应用甘草泻心汤关键把握3点:①病邪为湿浊。随着社会的发展，人们生活水平不断提高，态食生冷瓜果、肥甘厚味、辛辣之品越来越多，体内容易生湿生浊，进一步影响脏腑功能，使脏腑功能失调，诸病丛生，属湿浊之证者居多。②病位较弥散，两焦同病，或上中下三焦俱病，或表里内外俱病。因湿浊为患，内可损害五脏六腑，外可浸淫四肢百骸，均能阻滞气机，瘀阻经络，故非化湿涤浊不能使气机调达、经脉通畅。甘草泻心汤若能灵活加减，取效拌鼓。③舌质淡胖苔白腻。脾胃湿热蕴结所致诸症以甘草泻心汤加
减治疗，多获良效。