老年人群血脂异常的规范管理，应从优化他汀选择做起

*专业部分仅供医学专业人士阅读参考

这是一例高血压合并高脂血症的老年患者，基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平高达5.08 mmol/L，需要强化降脂，但是老年人群普遍对他汀的敏感性升高，更易发生不良反应，因此选择了具有独特代谢途径的氟伐他汀缓释片80 mg，最终LDL-C水平得到达标管理，而且耐受性良好，值得大家借鉴。

点评专家

孙刚 教授

江门市中心医院心内科副主任医师，博士学历，擅长冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病、心衰等主要心血管疾病的诊断与治疗，熟悉心内科疾病治疗进展

老年降脂，应将药物副作用降至最低

越来越多临床研究[1-2]结果表明无论患者年龄大小，他汀类药物都能降低主要心血管事件发生的概率，包括75岁以上的老年患者的触发风险。因此年龄不再是他汀治疗的制约因素。

但是与年轻患者相比，老年人群具有一些独特的临床特点。一方面老年人群对药物的吸收、代谢功能都会普遍减弱，以致对药物的敏感性升高，不良反应发生率增加；另一方面，老年人常合并多系统疾病、同服多种药物，更容易发生药物间相互作用，进一步增加了药物不良反应发生率。

因此，对于老年血脂异常患者，在选择他汀类药物时，应坚持个体化原则，既要考虑药物降脂强度，也要兼顾老年人群特殊的病理生理特点，尽可能选择兼具降脂和不影响其他药物代谢特点的他汀类药物治疗，保证安全有效降脂。

研究显示超过75岁患者有近50%至少同时应用5种药物，且在所有处方药物中，超过50%的药物通过细胞色素P450 3A4通路代谢[3]。

值得一提的是，氟伐他汀缓释片主要经CYP450 2C9途径代谢，使其与常用药物间较少发生相互作用，最大化减少药物相互作用，还可避免血药浓度骤然升高，减少疾病发生的风险。

在常用的他汀类药物中，PRIMO研究发现氟伐他汀缓释片肌肉症状发生率最低[4]；2406例研究证实既往因MRSE而不能耐受其他他汀药物的患者，96%可耐受来氟伐他汀缓释片治疗[5]。而且FAME研究显示在老年患者中，氟伐他汀缓释片的不良事件发生率与安慰剂相当[6]。

此外，老年人群更易合并肾功能不全，且较为隐匿，在选择他汀类药物治疗时应特别关注肾功能安全性。而荟萃分析显示氟伐他汀缓释片在肾功能不全患者中治疗安全性与安慰剂相当，这一结果使临床用药更为安全简便[7]。

合理他汀选择，助力安全有效降脂

病例资料

（本病例由职于江门中心医院林雪梅医师提供）

▎基本情况：患者，男，69岁。因“反复胸闷心悸3个月，加重1天”于2020年6月26日入院。

▎现病史：患者于3个月前开始出现活动后（快走、上坡）胸闷，呈压榨感，非刺痛样，位于胸骨中下段及心前区，伴心悸，休息约3~5分钟后可缓解，无向肩背部、左上肢前内侧、颈咽部放射，疼痛与呼吸、体位无关，发作时间伴气促、头晕，无恶心、呕吐，近来体重无明显变化。

▎既往史：高血压病史4年，血压最高150/110mmHg，规律服用“缬沙坦氨氯地平”血压控制尚可。否认肾病史。

▎个人史及家族史：无早发缺血性心血管病、高脂血症病史等家族史。无吸烟、饮酒等其它不良嗜好。

▎体格检查：体温 36.5℃，心率 77次/分，血压120/70 mmHg，体质指数（BMI） 25.1kg/m。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心界不大，心音正常。

★辅助检查

▎实验室检查：血常规基本正常，甲状腺功能、糖化血红蛋白正常，血脂显著增高。

图1 患者入院血生化情况

▎超声心动图：左右心房、左右心耳未见血栓，卵圆孔未闭（隧道型）。

▎初步诊断：高血压1级（很高危）、血脂异常

①初步治疗方案：应用缬沙坦氨氯地平片 1片QD降压，以及氟伐他汀钠缓释片 1片QD降脂。

②随访结果：患者血脂较前下降（图2），肝肾功能保持稳定，无肌肉酸痛等不适主诉。

图2：患者相关血脂指标变化

③病史小结：高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大。服用高强度与中强度他汀类药物治疗的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，在> 75岁的人群与> 65至≤75，≤65岁的人群之间无异质性。中等强度他汀可能更可取。使用他汀类调脂药物的老年患者应监测不良反应，关注肝肾安全、新发糖尿病风险以及有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和消化道症状等。

★专家点评

患者为老年患者，因反复胸闷心悸3个月，加重1天入院，既往史为高血压病史，服药处理，效果可，其他无异常，体检未见明显异常，辅助检查提示低密度脂蛋白胆固醇明显偏高，其他未见明显异常。

从该患者的现病史描述来看，特别是有胸闷，且与活动有关，休息可缓解，该患者不排除冠心病可能，故诊断不完整，应进行相关检查，排除冠心病可能。

在之后的治疗中，因患者既往血压控制可，该医生重点对患者的高脂血症进行了干预，在缬沙坦氨氯地平片的基础上加用氟伐他汀缓释片调整血脂，后期进行复查后发现血压和血脂都稳定在理想的水平，同时在对该患者为何采用该种治疗方案进行了解释，并引用指南作为支撑，起到了很好的效果。

参考文献：

[1] Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials[J]. Lancet, 2019,393( 10170) : 407-415.

[2] Fernández-Bergés D,Félix-Redondo FJ,Consuegra-Sánchez L, et al. Myocardial infarction in older than 75 years: an increasing population. CASTUO study[J]. Rev Clin Esp,2015,215( 4) : 195-203.

[3] 王建生, 等. 中国慢性疾病预防与控制. 2005;13(4):148-51

[4] Bruckert E, et al. Mild to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic patients--the PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther. 2005, 19(6):403-14.

[5] Stein EA , et al. Efficacy and tolerability of fluvastatin XL 80 mg alone, ezetimibe alone, and the combination of fluvastatin XL 80 mg with ezetimibe in patients with a history of muscle-related side effects with other statins.Am J Cardiol. 2008, 101(4):490-6.

[6] Bruckert E, et al. Short-term efficacy and safety of extended-release fluvastatin in a large cohort of elderly patients. Am J Geriatr Cardiol. 2003 Jul-Aug;12(4):225-31.

[7] Holdaas H, et al. The effect of fluvastatin on cardiac outcomes in patients with moderate to severe renal insufficiency: a pooled analysis of double-blind, randomized trials. International Journal of Cardiology 2007;117: 64–74