新型降糖药：达格列净等列净类降糖药不仅降糖，还能保护心脏肾脏
在临床工作中经常遇到这样的情况：很多人在偶然的情况下发现患有糖尿病，其实糖尿病的症状都很明显了，也不知道去医院检查；还有的患者，已经确诊糖尿病了，但是因为各种各样的原因一直没有进行治疗；还有的糖尿病患者虽然一直在服药，但是因为多种原因，血糖一直控制得不够理想；这种不重视，不治疗、治疗不达标的情况很普遍，最终导致患者病程延长，产生多种慢性并发症及合并症，这时治疗起来就比较困难了，不仅要控制血糖，还要治疗产生的并发症和合并症。近几年有一种新型降糖药物在临床上受到医生和患者的重视，它叫：钠-葡萄糖协同转运蛋白2 ( SGLT2)抑制剂，代表药物有达格列净、恩格列净、卡格列净；这类药物能够有效降糖之外，还对心脏、肾脏产生保护。今天我们介绍钠-葡萄糖协同转运蛋白2 ( SGLT2)抑制剂：
一、 钠-葡萄糖协同转运蛋白2 ( SGLT2)的降糖机制
血液中的葡萄糖，会通过肾小球进入肾小管，也就是在原尿里面是含有大量葡萄糖的；但是肾近端小管的S1段，分布着大量的SGLT2蛋白，这个蛋白负责把原尿里面的葡萄糖重新吸收回血液中，从而有助于维持正常的血糖水平和营养平衡。正常时，肾脏每天通过SGLT2蛋白重吸收葡萄糖多达180 g以上，从小便里面排出的葡萄糖<0.5 g；在糖尿病患者的肾小管细胞上SGLT2蛋白增多，导致重吸收葡萄糖的能力更强。SGLT2抑制剂则是通过抑制SGLT2蛋白的重吸收葡萄糖作用，促使葡萄糖从尿液排出，成为不依赖胰岛素途径降低糖尿病患者血糖的独特药物。
二、 SGLT2抑制剂主要用于治疗2型糖尿病
对于2型糖尿病，SGLT2抑制剂，降糖疗效确切，同时有减轻体重，降低血压，降尿酸、心血管病和肾脏保护等多种作用，而且单独使用无低血糖风险。在国内外的多个糖尿病指南中，SGLT2抑制剂已超越二甲双胍，成为2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心脏病或心血管高危/极高危患者单药治疗首选。
SGLT2抑制剂辅助治疗1型发生时，会显著增加患者发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险，特别是在年轻的女性患者中。临床医生需根据患者具体病情权衡利弊，判断是否应用SGLT2抑制剂来辅助胰岛素治疗T1DM患者。
三、 SGLT2抑制剂对心脏和肾脏的保护
糖尿病的治疗不单单是要控制血糖，同时要保护心脏和肾脏；近几年多项大型研究，通过强有力的循证医学证据证实了SGLT2抑制剂的对心脏和肾脏的保护。达格列净等SGLT2抑制剂可降低心力衰竭或心血管死亡风险，可有延缓肾功能恶化及糖尿病肾病进展，显著减少终末期肾病及肾脏死亡的风险，且长期应用具有安全性。
1、 SGLT2抑制剂可用于治疗糖尿病肾病、慢性肾脏病 糖尿病肾病属于糖尿病微血管并发症之一，SGLT2抑制剂主要作用靶点是在肾脏的近端肾小管, 那么SGLT2抑制对肾脏有没有损害呢？糖尿病肾病患者使用这类药物是否安全呢？。日本的相关研究显示，T2DM患者应用SGLT2抑制剂治疗24周后，尿白蛋白与肌酐的比值（为临床上理想的定性、定量诊断蛋白尿的指标）和血压显著降低，证明达格列净可安全用于改善T2DM和糖尿病肾病患者尿蛋白水平和血压水平。卡格列净与安慰剂的大型随机对照、双盲试验研究显示：卡格列净组终末期肾病的相对危险度降低了32%，心血管死亡、心力衰竭住院治疗、心肌梗死或中风的风险也较低，截肢和骨折的发生率没有显著差异。
2 、SGLT2抑制剂可保护心脏、治疗心衰 积极地控制体重、血压、血脂和血糖水平等危险因素，是预防心血管疾病最好、最基础的治疗。恩格列净可显著降低心脏前、后负荷，改善和逆转糖尿病所致的心脏重构，在T2DM合并心血管疾病患者的降糖方案中添加恩格列净，无论之前是使用二甲双胍、磺脲类降糖药、还是胰岛素，恩格列净都可降低其心血管不良结局和病死率的风险；无论是否合并糖尿病，在心衰标准治疗的基础上，加用达格列净都可改善慢性左心室射血分数降低的心力衰竭患者的症状、身体功能和生活质量，同时降低其心血管死亡或心力衰竭恶化风险，在老年患者中，其耐受性和安全性亦没有显著差异，因此多国糖尿病指南推荐：无论是否合并2型糖尿病，心力衰竭患者，特别是那些左心室射血分数降低的患者应用恩格列净、达格列净或卡格列净，都可预防心力衰竭的发生，减少心血管疾病的病死率。
这类药物因为降糖、降低血尿酸水平、降压、减少内脏脂肪、减轻体重、改善炎症反应和氧化应激、升高血清脂联素水平等多种作用，在非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的治疗中也发挥着积极作用。
四、 SGLT2抑制剂的不良反应
目前, SGLT2抑制剂常见的不良反应是发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）和泌尿生殖系统的感染风险增加
1 、糖尿病酮症酸中毒的风险： 与使用胰岛素比较，新服用SGLT2抑制剂的患者其DKA的风险较低，但与应用噻唑烷二酮类风险相当；T1DM患者应用SGLT2抑制剂发生DKA的风险更高。临床上还需警惕血糖正常的DKA，服药期间，需经常监测血酮、尿酮，如果发现酮体升高，及时减量并适当补充液体。
2、尿路感染的风险 应用SGLT2抑制剂会导致患者尿液中葡萄糖含量增多,发生泌尿生殖道的细菌感染、霉菌感染的风险增加，但多是轻中度感染, 常规抗感染治疗有效；服药期间大量饮水，可减少感染风险；
SGLT2抑制剂为口服制剂，服用方法简单方便，可以单一或联合用药，患者依从性较高；当糖尿病患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心血管极高危/高危风险、慢性左心室射血分数降低的心力衰竭、慢性肾脏病或非酒精性脂肪性肝病中一种甚至多种疾病时，可尽早优先使用SGLT2抑制剂。在T1DM患者中使用SGLT2抑制剂辅助胰岛素治疗时，需要谨慎一些，需要权衡利弊，密切观察患者病情变化，随时调整用药，警惕DKA的发生。SGLT2抑制剂可安全、有效地改善T2DM患者病情，同时预防和治疗糖尿病并发症及合并症，提高患者生的活质量。
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