我的门诊病历:查体的重要性,一直按腰突治疗的脊髓型颈椎病 2024-06-12 19:55:19 我的门诊病历:查体的重要性,一直按照腰椎间盘突出症治疗的脊髓型颈椎病患者为47岁,女性,就诊时间:2021年10月11日。患者的主要症状为左下肢发软,腰部无力,不能久立,不能久行半年,加重20天。2019年曾因相似症状诊断为腰椎间盘突出症,予以臭氧治疗。发病以来一直按照腰椎间盘突出症就诊和治疗,效果不明显。查体:肥胖,跟行左足抬起欠佳,左侧胫前肌肌力3级,跖行,起跳,下蹲,弯腰无受限。双上肢肌力感觉正常,双侧hoffmann征阳性,双下肢肌张力增高严重,被动屈膝困难,踝阵挛阳性(只有在使劲儿被动屈膝减轻下肢肌张力后才能检查出),膝反射亢进。自带腰椎MRI未见严重的椎间盘突出及椎管狭窄。自带髋关节MRI未见异常,自带胸椎MRI未见异常。自带颈椎MRI提示颈4-5,颈5-6椎间盘突出,颈椎失稳。诊断:脊髓型颈椎病。建议: 手术。 图1. 20210913腰椎MRI矢状面T2相,未见明确的椎间盘突出及椎管狭窄。 图2. 20210913腰椎MRI矢状面T1相,未见明确的椎间盘突出及椎管狭窄。 图3. 20210913腰椎MRI横截面,未见明确的椎间盘突出及椎管狭窄。 图4. 20210913腰椎MRI横截面,未见明确的椎间盘突出及椎管狭窄。 图5. 20210913腰椎MRI报告。 图6. 20211004胸椎MRI矢状面T2相,未见明确的胸椎管狭窄。 图7. 20211004胸椎MRI矢状面T1相,未见明确的胸椎管狭窄。 图8. 20211004胸椎MRI矢状面及横截面,未见明确的椎管狭窄。 图9. 20211004颈椎MRI矢状面T2相及横截面。提示颈4-5,颈5-6,颈6-7椎间盘突出,椎管狭窄,脊髓信号改变。 图10. 20211004颈椎MRI矢状面T2相及横截面。提示颈4-5,颈5-6,颈6-7椎间盘突出,椎管狭窄,脊髓信号改变。 图11. 20211004颈椎MRI矢状面T2相,提示颈4-5,颈5-6,颈6-7椎间盘突出,椎管狭窄,脊髓信号改变。 图12. 20211004颈椎MRI矢状面T2相,提示颈4-5,颈5-6椎间盘突出,椎管狭窄,脊髓信号改变。此两间隙应该是责任间隙。也应存在颈4-5,颈5-6之间的不稳。 图13. 20211004颈椎MRI矢状面T1相,提示颈4-5,颈5-6椎间盘突出,椎管狭窄,脊髓信号改变。此两间隙应该是责任间隙。也应存在颈4-5,颈5-6之间的不稳。 图14. 20211004颈椎MRI矢状面T1相,提示颈4-5,颈5-6椎间盘突出,椎管狭窄,脊髓信号改变。此两间隙应该是责任间隙。也应存在颈4-5,颈5-6之间的不稳。 图15. 20211004颈椎MRI矢状面T2相及横截面。提示颈4-5,颈5-6,颈6-7椎间盘突出,椎管狭窄,脊髓信号改变。 图16. 20211004颈椎MRI横截面。 图17. 20211004头颅-颈椎-胸椎MRI报告。 图18. 20211009西左侧坐骨神经B超 图19. 20211011我的门诊病历该病例以往曾一直诊断为腰椎间盘突出症,并予以臭氧治疗,效果不好,后病情进一步加重,左下肢无力,发软加重,但仍按照腰椎间盘突出症进行诊断和治疗。很多患者,就诊时只描述症状加重的时间,比如,该患者,找我就诊时,病史只提供了半年,但实际上病史至少2年以上,因为如果患者无症状,是不可能去接受腰椎间盘突出症臭氧治疗的。所以,需要追问患者以前做过什么检查,做过什么治疗。从时间顺序来看,2021年9月13日进行腰椎MRI检查后展开治疗,但效果不好,遂于2021年10月4日来我院就诊,接诊医生应该没有进行详细的查体,又大撒网似的给头颅,颈椎,胸椎都做个MRI检查,2021年10月9日给左侧坐骨神经做B超检查。给患者做此检查,应该是接诊医生认为患者左下肢无力应该系由腰椎或者梨状肌综合症引起,但腰椎MRI又没有明确的椎间盘突出及椎管狭窄,解释不了患者左下肢无力的表现,所以才做了左侧下肢的坐骨神经的B超检查以及脑、颈椎以及胸椎的MRI, 但缺少了给患者的必要查体,医生的思维被患者主诉左下肢无力所固化。这个患者还曾经查过双侧髋关节的MRI,更说明开此检查申请单的医生,不但没给患者进行查体,也说明,该医生对于股骨头坏死,或者创伤性髋关节炎的临床表现也不熟悉,该患者自始至终,都没有说与疼痛有关的症状,主要是左下肢无力,腿软,即使该患者有疼痛,也不是主要症状。至少从我就诊的记录来看,患者从就诊到结束,并没有提到下肢的疼痛,也没有提到髋关节周围的疼痛,也没有提到腰痛。只是腰部无力,左下肢发软,无力。而髋关节病变很少有因为下肢无力来就诊的,基本上大多数都是以疼痛为第一主诉来就诊的。实际上对于该患者,在就诊时,很简单,做个Hoffmann体征的检查,就知道是否存在颈椎的问题了。对于该病例,如果要决定做手术,还需要做颈椎经椎间盘的CT平扫以及颈椎6位X线片(正侧位、双斜位和过伸过屈侧位),以判断椎管狭窄的程度以及颈椎稳定性情况。如果患者拒绝做手术,这后续检查就没必要做。本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。 赞 (0) 相关推荐 后续:腰椎间盘突出症按摩后加重-保守治疗无效,手术了。 2021年9月4日,我在刀客居里推送了一例腰椎间盘突出症按摩后加重的病例.患者腰椎间盘突出症的症状明显,且有明确的神经损伤表现,保守治疗(输甘露醇加卧床休息)5天后症状无缓解,足部皮肤感觉减退,麻木, ... 椎管狭窄,你的脊髓已不堪重负 专家介绍:张昊,主任医师,兼职教授,深圳市龙华区人民医院脊柱外科主任.广东医科大学及南方医科大学硕士生导师,博士后合作导师.美国哥伦比亚大学医学中心访问学者,在国外专门研修脊椎手术,具有丰富临床经验. ... 门诊病历书写规范(常见慢病) 门诊病历书写规范(常见慢病) 我的门诊病历:惨痛教训,颈椎病按摩后导致不全瘫痪,小便失禁 原创骨科马真胜2021-03-18 09:39:07 我的门诊病历: 惨痛教训,颈椎病按摩后导致不全瘫痪,小便失禁,乘坐轮椅出行就诊 2021年3月3日,门诊时,来一位患者,乘坐轮椅,家人推行来就诊. ... 我的门诊病历:双肘关节屈曲挛缩肘管综合症被当作颈椎病建议做颈椎手术 我的门诊病历:双肘关节屈曲挛缩肘管综合症被当作颈椎病建议做颈椎手术 这是2020年11月9日我门诊处理的一个患者.患者来就诊的10天前,感觉左手第4-5指发麻,双上肢痛,颈痛,右侧加重1天. 右 ... 门诊病历:腰椎体滑脱,腰椎间盘突出,腰椎管狭窄,差点被手术了 2021年1月20日,我出门诊时,一男性,59岁患者挂号,因为右下肢抽搐不适就诊,给我说,1月18日曾于我们骨科门诊,挂一副教授号,诊断为腰椎滑脱,腰椎管狭窄,建议其手术(图1) 图1A. 2021年 ... 我的门诊病历: 腰椎体滑脱,腰椎间盘突出,腰椎管狭窄,差点被手术了 我的门诊病历: 腰椎体滑脱,腰椎间盘突出,腰椎管狭窄,差点被手术了. 2021年1月20日,我出门诊时,一男性,59岁患者挂号,因为右下肢抽搐不适就诊,给我说,1月18日曾于我们骨科门诊,挂一副教 ... UC头条:我的门诊病历: 神经根型颈椎病, 骨质疏松症保守治疗6年后 下面按照时间顺序逐步呈现其诊疗过程.所有门诊病历上,如果年龄是62岁者,则为2021年6月16日打印的病历,包括以前的旧病历, 这是我们医院门诊电子病历工作站的bug, 打印以前旧病历时,患者病历上的 ... 「卫监说法」个体诊所仅以处方笺代替门诊病历是否违规? 答:个体医疗机构不能仅以处方笺代替门诊病历.理由如下: 第一,明确处方笺与门诊病历的关系. 根据<病历书写基本规范>第一条,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切 ... 眼科门诊病历书写 主诉:主要症状+持续时间,少于20字 眼科病人,主要为视力障碍,感觉性症状,外观问题 病史采集: 现病史:起病时间,诱因,主要症状+伴随症状,治疗过程,有意义的阴性症状 既往史:类似眼部发病史 ... 门诊记录:云南白药气雾剂“血行风自灭”治疗皮肤瘙痒 2021-03-23.胡某,男,77岁. 老人家身体还不错. 一进门就笑呵呵的说"再给我开两盒云南白药气雾剂,还真管用." 一周前,3月16日,老人家来过一次. 来的时候很是烦恼, ...