中医师承跟师抄方心得体会
跟师临诊，俗称“抄方”，是年轻中医师成长的一门必修课，也是中医人才培养及学术传承的经典模式之一。笔者在门诊上常可看到很多学生随老中医出诊学习时，其兴致和精力皆在老师的处方本身，老师每开出一张处方，学生们便如获至宝，记录者有之，拍照者有之，似乎如此便可掌握老中医的学术精华，达到抄方的目的。其实，抄方的意义远不在此，老师的处方固然要抄，但重点在于通过抄方而学到辨证施治的思路和方法，进而传承名老中医的临证经验和学术思想。笔者跟师临诊抄方日久，自以为小有所得，现整理一二，以飨同道。
跟师抄方是中医传承的捷径
名老中医在长期的医疗实践中，通过细致入微的临证思考和反复的疗效观察，积累了丰富而宝贵的经验[1]。如在审证上，有重视望诊而善于见微知著者，有详于脉诊而做到洞晓五脏者；在用药上，有方小量薄讲究轻可去实者，有方大量宏推崇重剂起沉疴者。这些都是医者临证多年智慧的结晶。而若想领悟其中之奥妙所在，非侍诊左右、耳濡目染不能体会。
通过跟师临诊抄方，直接观察老师的临证思路与用药规律，无疑可以最直观、最便捷地体悟和掌握其临床经验与学术特点。所以，在跟师抄方过程中通过亲身观摩、口传心授、直觉领悟等途径来继承老师的中医药经验，是年轻中医师成才的捷径和必要环节。
走出低头“抄方”的误区
笔者本科实习时在门诊跟老中医抄方，成天就是低着头奋笔疾书，忙着往自己本子上把老师开的处方一字不落地记录下来。但抄了一段时日后，便发现其实多数老师的处方或源于经方，或源于《方剂学》等教材中，并无新奇特别之处，用药也绝无“原配蟋蟀一对”、“经霜三年甘蔗”之类炫奇之品。有的老师尽管习惯自己组方，但用药也都平淡无奇，基本上是中药教材中的常用药，无需费神去抄去记。但就是这些平常方、寻常药，经老师之手一用，却如同点石成金，有桴鼓相应之妙。而当自己临证时，牢记在脑子里的那些方药，却常常不知该何时用，怎么用？有时简单地据病处方，得到的效果却常常难以令人满意。诚如药王孙思邈所言：“学医三年，谓天下无不治之病；行医三年，方知天下无可用之方。”
坐地反思，笔者逐渐悟出跟师抄方的目的，其真谛本不在于“方”，而在于如何“选方”、“用方”。中医讲究辨证论治，辨证是论治的前提，“方从法出，法随证立，”讲的就是这个道理。如果目不识证，即便胸中藏有千家名方，却也是毫无用武之地。同时，“抄方”的目的还在于“识方”、“懂方”，通过抄方进而明确方剂的功用主治。古人讲“用药如用兵”，其实用方似“布阵”，只有明了阵式的架构，才可准确出击，收获效验。因此，跟师临诊时，不应一味低头“抄方”，而应常常抬头“看方”，看如何辨证选方，看如何据证调方，看如何活用成方。
跟师抄方“抄”什么？
跟师临诊抄方，不应一味纠结于处方本身，而应视抄方为系统的学习过程。老中医临诊的思路，辨证的技巧，识病的规律，以及处方、用药特点，无不闪耀着医者智慧的火花，足以使后学者受用不尽。具体来讲，笔者认为跟师抄方有以下4个方面需要着重注意。
学习辨证技巧
中医讲究辨证论治，而辨证为紧要。名老中医经过长年临证体悟，于辨证自有独到见解。跟师抄方时，应用心观察老师望、闻、问、切，细细品读，抓住辨证线索，学习辨证技巧。如对于失眠一症，临床四诊不仅要重视其病史的长短，关注其相伴随的症状，即便失眠本身，也要详细辨析，以求见微知著。如失眠不易入睡者，多为阳不入阴之故，病在阳分；寐后易醒者，则多系阴不敛阳所致，病在阴分。而寐后兼多梦者，多夹有实邪；寐浅易惊者，多兼精血不足。再如同为外感热病，有的医家喜欢使用六经辨证，有的则擅取卫气营血辨证，还有的长于三焦辨证，但临床均可辨证识机，直指病窠。总之，学习掌握老师的辨证技巧既需要详观察、细揣摩、勤总结，更需要自身知识水平的提高与经验的积累。
体会病机规律
名老中医论治疾病的思路，蕴含于病机推导之中。临诊抄方，应着重思考老师立法的依据，明晰疾病的病因、病程、传变及预后，把握疾病的病理因素，从而推导病机，总结规律，以便日后举一反三，触类旁通。
如对于恶性肿瘤的诊治，有人认为肿瘤系在正气亏虚、脏腑失调的基础上，外邪与机体内部的病理产物如痰、瘀等互结，导致癌症的发生，肿瘤的本质为痰凝、瘀结或痰热瘀互结[2]，治宜“扶正御邪”；有人则提出癌毒是贯穿恶性肿瘤始终的核心病机，将其定义为已经形成和不断新生的癌细胞或以癌细胞为主体形成的积块[3]，主张“祛邪安正”。其实，在肿瘤的发生、发展过程中，邪正交争的发病观是中医对发病机制的基本认识，扶正祛邪也是诊治的优势所在[4]。在肿瘤预防上（预防产生或术后防复发），扶正御邪无疑是一种积极诊疗思路，而当癌毒炽张、耗伤机体正气之时，祛邪安正则成为一种最直接有效的手段，待肿瘤后期，癌毒无制、正气衰微，扶正御邪又成为一种提高生存质量、延长生存期的无奈之选。
因此，通过学习老师的诊治思路，可以不断深化自身对疾病的认识，有助于更好地掌握其病机规律。
熟悉方药特性
方药的价值，在于临床的合理运用和疗效观察。名老中医临证时的遣方用药，在诊疗的全过程中尤其精彩，也是很多同学抄方时最感兴趣之处。学习老师对方药的运用经验，掌握方药特长、组方原则、药物用量、煎煮特点等，可以不断增进对方药的理解，而达到提高临床疗效的目的。
如笔者临床跟师抄方时，发现老师将黄连温胆汤广泛用于抑郁症、胆囊炎、失眠、冠心病、心律失常、糖尿病等多种疾患，逐渐体会出临床只要见到痰热（火）内蕴、气机不畅之证，皆可放胆用之。但老师在方中黄连运用上，又有自身的体会，如用黄连清心安神，多用较小剂量；用其清胆泻热，则多用中等剂量；用其清热燥湿降糖，则用多用较大剂量。
总结学术特点
老中医的学术特点，并非皆由其亲口字字传授而来，实际上多是其门人通过跟师抄方、医案整理等临诊工作，不断挖掘、归纳总结得出。因此，跟师临诊抄方之余，学生不仅要学习老师的四诊特色、辨证技巧和方药运用，还要学会从宏观上有意识地分析归纳各种临证资料，且不断积累，逐渐管窥老师的学术特点乃至学术思想，从更高的层次上把握其学术精髓。
跟师抄方的注意事项
跟师抄方，作为传统的师带徒模式的实现手段之一，意味着抄方者在抄方的前前后后应有所注重，笔者结合自身的经历，认为跟师抄方需注意以下3点。
准备工作
跟师抄方，首要在于端正学习态度。抄方，应本着学习收获的态度，而不应流于形式或是完成任务。抄方前对老师的基本学术观点可做好一定程度的了解，以避免临证时无法共鸣、无所适从。除此之外，准备工作尚包括准备好一本专用的抄方本，随身带本方剂、中药的歌诀或口诀书，先于老师到达诊室，打扫干净诊室的卫生环境等。
做到“三到”
跟师抄方的过程中，需做到“三到”，即眼到、手到、心到。所谓眼到，指抄方时注重观察，观察患者的疾病相关症状和体征，观察老师诊疗时的顺序和重点，观察老师临诊时的态度和风采；所谓手到，指抄方时注重行动，临诊时的切诊及查体自然是必不可少，患者的病史需详实记录，老师的言语教诲和点拨尤应着重记录；所谓心到，指抄方时注重思考，思考乃是跟师抄方以提高中医水平的关键所在，对患者的病情变化、老师的辨证施治、遣方用药等均应多疑问、反复思考，提出问题继而解决问题。
温习总结
跟师抄方，绝非门诊上的了了片刻。门诊之余，抽出时间温习抄方的内容，系统地整理和总结中医医案，需知医案是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，它不仅是医疗活动的真实记述，而且还反映了医家的临床经验思维活动[5]。如此抄方才是踏实认真，获益良多。