论述学习五苓散方证

五苓散是我们在中医临证中用得比较多的一首方，本方汉代张仲景伤寒论、金匮要略中均有记载。本方在临床应用很广，不但应用急性病，而且用于慢性病，还用于急性传染病如霍乱。

本方组成有猪苓，泽泻，白术，茯苓，桂枝，五味药捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。临证中多以汤剂为多，也多有用散剂，水逆证以散服佳。

本方猪苓、茯苓、泽泻、白术都是利尿药，可见重在逐内饮，泽泻用量独重，取其甘寒为方中的主药，以解其烦渴。方中再用桂枝不但解外，而且能降气冲，使水不上犯而下行，五味配伍，解外利水，临证见脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者可用之。可见本方也是外有表，里有饮的治疗方法。从中可以知道本方证为外邪内饮，饮停化热，是太阳太阴阳明合病证的一首方。

《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

我们知道太阳病，正确的治疗方法应当是发汗，发汗应微汗最恰当，如果发汗不得法而使大汗出，使人体津液大量亡失，胃中水液被夺而干燥，这个时候患者会烦躁不得眠。

这种情况，如口渴想喝水时，可以少喝一点，使胃气和即能愈。如果发汗后而脉浮、小便不利、微热、消渴者，这是里有停饮，如果误用了发汗而致表仍不得解的证候，则宜用五苓散治疗。

那么里有停水本来小便不利，如果这时候用发汗的方法治疗，脉仍浮而微热，表证仍然得不到解除。这时的消渴，主要是由于小便不利，废水不得排出、新水不能吸收，组织缺少水的滋养所导致。再加上误发其汗，伤失津液，则渴益甚，如饮水亦以留胃中，遂成随饮随渴的消渴证。这时候用五苓散解表利其小便，水液代谢得到恢复，那么消渴、热亦自除。

《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。

从此条文中更加看出本方为外邪里饮的病证，发汗后而脉浮数，为病仍在外，因表热未解故烦；水停不化不能上布津液故渴，宜五苓散主之。可见也是有有小便不利症。

《伤寒论》第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证、渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

我们知道这个中风发热，就是指发热、汗出、恶风的中风证。那么他六七日不解而烦，虽然服了桂枝汤仍发热不解而烦。这说明是有表里证，是说既有发热而烦的表证，同时有渴欲饮水，这个时候出现水入则吐的里证。

发热烦渴本来是五苓散方证，用桂枝汤不但表不解反而烦渴更甚。这种因水停不化，故渴欲饮水，这个水伴冲气上逆，所以会出现水入则吐，这就是水逆证。这个时候就可以用五苓散治疗。

《伤寒论》第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五芩散主之。

太阳病，就应该用发汗的方法治疗，如果误用攻下的方法治疗，使邪热内陷出现心下痞，这种心下痞可用泻心汤治疗。

也有误下后，水伴冲气逆迫于心下而成心下痞症候，患者表现渴而口燥烦、小便不利，为水停不行之证，这与泻心汤证是不同的，这个时候用泻心汤治疗痞得不缓解解，应该用五苓散来治疗。

《伤寒论》第244条：太阳病，寸缓，关浮、尺弱，其人发热，汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也；如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者、大便必硬，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。

太阳病出现这个脉浮缓弱，这是太阳中风。发热、汗出、复恶寒，这是中风证未传少阳，故不呕。所以出现心下痞，可见是由于医者误下所致。

如果是上证没有经过误下的治疗，并且患者也没有了恶寒，而出现口渴，这说明表证已除而转属阳明病了。若有小便数，大便必硬，又有心下痞，这是津液竭于里的脾约证，即使不大便十日亦不会感到痛苦，患者如渴欲饮水，则可以用少少给服的方法解救。

如果是上证没有经过误下，也未转属阳明病，病人不恶寒而渴者，这种心下痞症候是水逆心下的五苓散证，这个时候就宜用五苓散治疗。

《伤寒论》第386条：藿乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

我们知道这个霍乱发作初起的时候，也可以见头痛、发热、身疼痛的表证。若病人渴欲饮水，为有热，宜用五苓散两解表里。

如果病人口中和而不欲饮水，这是里虚寒证，这个时候应先救里而后解表，这个时候就要用理中丸主之。

我们知道这个霍乱上吐下泻，是非常急危的病证，极耗人精气至烈，虽然有表证，但也不可发汗的方法治疗，热比较明显者，只有用五苓散两解表里，如果里寒比较明显者，五苓散也不能用，必须用理中汤或者四逆悲先救其里。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

这个脐下悸为水动自下，吐涎沫为水泛于上，所以脐下悸、吐涎沬而癫痫眩冒者，都是水饮为患，因此用五苓散主治。