《伤寒论》中咳喘的辨证与治疗（转）

【摘要】 《伤寒论》中对不同原因所致的咳喘(包括短气、不得息)，有精辟的论述和行之有效的治法,这些内容实为临床防治咳喘的指南，本篇总结了其中咳喘的辨证与治疗。
【关键词】 伤寒论; 咳喘; 辨证; 治疗
《伤寒论》作为中医辨证论治第一书，首创了六经辨证论治体系。其根据脏腑经络、气血阴阳、精血津液等生理功能及其运动变化情况，六淫致病各种病态关联，时刻关注邪正胜衰;动态观察病情变化，以明疾病之所在，证候之进退，预后之吉凶，从而厘定正确之治疗措施。其辨证，必辨表里、阴阳、寒热、真假、气血、主证次证、经络脏腑及其相互转化，处处体现了辨证统一法则和整体恒动观。其论治，必因证设方，因方用药，法度谨严，对中医临床各种疾病辨治均有很好的指导作用。《伤寒论》中对不同原因所致的咳喘(包括短气、不得息)，有精辟的论述和行之有效的治法。笔者现略陈己见，浅析如下。
1 咳喘辨治
咳喘多因慢性咳嗽经久反复发展而形成，虽有痰鸣气喘症状，但病情发展多逐渐加重，时轻时重，发作与间歇界线不清。咳喘为咳嗽、哮病、喘病的共有症状。《伤寒论》中所论述咳喘的辨治，除了痰饮及外感等引起的咳嗽、哮喘，又包括了其他原因引起的呼吸急促困难等疾患，有关咳喘辨治法则与方法的内容极为丰富，而这些内容实为临床防治咳喘的指南。
1.1解表散寒，宣肺平喘如《伤寒论》中第35条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”第36条“太阳和阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”第235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”均论述了太阳伤寒表实证。寒邪壅肺，肺气失宣则表实无汗而喘，其中第35条除喘外，还有发热、恶寒、 头痛、脉浮、无汗等，故宜麻黄汤，外散其风寒。第36条和第235条表述的虽有阳明的某些征象，然肠道尚未结实，燥热不甚，虽和阳明同病，而病证偏在于表;如喘与腹满疼痛、不大便等并见，则从阳明论治。
其第18条“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”这两条是太阳病中风表虚有汗兼喘咳。其两方的辨证要点均为寒邪壅肺或新感风寒引动宿喘发作。其表现为咳喘发作时或发作之前有发热恶寒，或头痛、脉浮等风寒表证，并伴有胸闷，咯痰色白质稀。其中第18条为新感引发宿疾，而43条是太阳病误下，病证发生兼挟。两者成因虽不同，但外感风寒，营卫不调，肺寒气逆之病机无异，是以治法、方药相同。麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤，两方均宜用于肺寒气逆之喘。但两方辨证的关键在于喘而表虚有汗或表实无汗，现临床常用两方治疗支气管炎、过敏性哮喘等有风寒表证的咳喘患儿。
1.2温肺散寒，化饮治喘如《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”两条均为上焦素有停饮，外感内伤，水津不布，痰饮内生，又风寒不解，外寒里饮相搏，壅滞于肺，肺气上逆则咳喘。40条以干呕发热而咳为主症;41条以咳而微喘为主症。两条文字虽略有差异，但内容完全一致，即外有伤寒表证，内有水饮内停，两条相互补充，阐明外寒内饮所致的病证为咳喘。其辨证要点：(1)咳嗽，气喘，痰多色白清稀，甚则喘息不能平卧，舌苔白滑，脉弦紧;(2)咳喘咯痰并见发热恶寒，头身疼痛，无汗，脉浮紧，舌苔白润。治以小青龙汤解表散寒，温化水饮，止咳平喘，表里同治。若无表证也可应用该方但要注意细辛用量，如果按照原方细辛用量“三两”，折合今之用量约9g，其化饮止咳喘效果显著;若寒饮有化热之象可减少细辛用量，但不可少于6g;若寒饮郁热较盛，咳喘发热烦躁，脉浮表不解者，用小青龙汤温化寒饮少佐以石膏清郁热，桂枝可少用或不用。现临床常用小青龙汤治疗急、慢性气管炎及慢性哮喘急性发作、肺气肿以及肺心病等属寒饮郁肺或有表寒证所致咳喘者。
br /> 1.3逐饮行水，降气定喘《伤寒论》第152条：“……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”悬饮一证，为水饮停于胸胁之间，饮为阴邪，阴遏阳气，气机壅滞，肺气不利，故而见短气，当用十枣汤峻下逐水治之。
1.4清肺化痰，止咳平喘《伤寒论》中第63条“发汗后，不可更行桂枝汤;汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条“下后，不可更行桂枝汤;若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”两条所论均为太阳病误治，邪化热内陷，壅迫于肺，肺失宣降，则见喘咳咯痰。其辨证要点：(1)发热，咳嗽，气喘，鼻煽，脉滑数;(2)咳喘，发热，口渴，痰黏白或黄，胸痛或恶风、头痛、鼻塞，舌尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数。用麻杏石甘汤，清宣肺热止咳喘，适宜于热邪壅肺之咳喘。原方石膏、麻黄用量比为2∶1，临证可酌情加大石膏量，但要适当掌握，若麻黄量偏大会助热，石膏量过大会影响肺热外散。现临床用于急慢性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、麻疹合并肺炎等肺热壅盛者。
1.5峻下热结，降气平喘第208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘;有潮热者，此外欲解，可攻里也;手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤;若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。”阳明腑实证，当见大便不通，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，潮热，谵语等症。因其邪传阳明，邪热与肠中燥屎互结，实热壅滞肠中，气机不得通降，且肺与大肠相表里，故亦出现肺气上逆之短气、喘等症。第242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。”因阳明里实，燥热与糟粕相合，形成燥屎，腑气不通，燥热上迫于肺则喘。以大承气汤攻下实热，荡除燥结，肠中邪热燥结若去，腑气通畅，则肺气得以下降，短气、喘等症亦愈。
1.6辛凉清热，降气平喘第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重……”阳明热炽，津液损伤，故咽干口苦;热邪内壅，气机阻滞，肺气上逆，故腹满而喘;热盛伤气，气机不利，因而身重。其发热汗出，不恶寒，反恶热，是阳明外证，为阳明内热炽盛迫津外泄之故。上述诸症并属阳明热证，治宜白虎汤辛凉清热。
　 1.7涌吐痰实，降气平喘《伤寒论》第166条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”本证虽与桂枝汤证类似，但头不痛，项不强，则与桂枝汤证有别，而以胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息为其主证，属痰实阻于胸膈，肺失肃降，气机不畅。因胸膈为痰涎壅盛，气机受损，故胸中痞硬;肺气因而不降，则气上冲咽喉，呼吸困难。痰涎内阻，邪居高位。《内经》曰：“其高者，因而越之。”病在上焦，当因势利导，用瓜蒌散涌吐痰实，吐后上焦得通，中焦得畅，则取效甚捷。
1.8泻热逐水平喘《伤寒论》134条“太阳病，脉浮而动数……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”大结胸证由无形邪热与内蕴有形之水饮结于胸中所致，水热互结，气不得通，故亦可见肺气不利之短气。治当以大陷胸汤泻热逐水，胸中水热得去，则肺气通利，短气之症自除。
2 异病同治
《伤寒论》还有一些条文并未提到明显的咳喘证候，但根据《伤寒论》中辨证精神和病因病机，“异病同治”的原则，以下的治法广泛用于现在的咳喘患儿，仍不失为指导临床实践的有效方法。
2.1解表散寒平喘，兼清里热其第38条大青龙汤证也广泛用于咳喘患儿，第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”证属伤寒，病机为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，与第35条太阳伤寒表实证无异。太阳表实，汗孔闭塞特甚，阳气无从发越，则阳气内郁益甚，气有余便是火，则见“不汗出而烦躁”，正因为其中也隐含了第35条病机，故也可见风寒外束，卫闭营郁，肺气不得宣降致喘的症状，并兼夹内有郁热。故用大青龙汤发汗解表，兼清里热，从而达到平喘的作用。
2.2温肺止咳平喘《伤寒论》第96条：“……往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤方后注云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”程郊倩曰：“咳者，半表之寒凑入于肺，故去参枣，加五味子，易生姜为干姜，以温之”(《伤寒论后条辨》)。尤在泾曰：“咳者，肺寒气逆也……故加五味子之酸以收逆气，干姜之温以祛肺寒，参枣甘壅不利于逆，生姜之辛，亦恶其散尔”(《伤寒贯珠集》)。因此伤寒邪在少阳，病在半表半里之间，则以小柴胡汤和解少阳为治。若兼有肺寒气逆咳嗽的病证，则以小柴胡汤去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，和解少阳，温肺止咳治之。
《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方后注云：“咳者，加五味子、干姜……”本证主要为肝气郁结，气机不畅，兼咳者，亦属肺寒气逆，故以四逆散加五味子、干姜，疏肝解郁，温肺止咳治之。临床上肺寒气逆此病机，可致咳喘，故仍可以用小柴胡汤和四逆散加减治疗咳喘。
2.3温阳化饮，止咳平喘《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”指出伤寒误用吐下，损伤脾阳，致使水液不能正常输布，停而为饮。饮邪阻逆与胸脘之间，故心下逆满，气上冲胸迫肺或水停中焦障碍气机升降，影响及肺则表现呼吸不利，喘息咳逆等证。苓桂术甘汤适宜于阳虚水饮内停之咳喘。温经通阳，化气利水，从而达到平喘的作用。其他如第71条、第72条、第73条、第74条，五苓散证和茯苓甘草汤证，也可以配合其他方剂，用于有水气的咳喘患儿，化气利水，平喘。
3 变证及调护
br /> 《伤寒论》对于咳喘疾病恢复期的治疗也有其独到的见解，第221条、第75条就提供了很好的参考。(1)第221条“……若发汗则躁，心愦愦反谵语;若加温针，必怵惕，烦躁不得眠;若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者，栀子汤主之。”为阳明病致喘，误用辛温发汗法后出现烦躁不得眠的变证提供了治疗的思路。(2)而第75条提到的“……发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘”为太阳表证，大汗后，胃气尚弱，暴饮多饮，造成水停之患，内停之水气上射于肺，肺失肃降，而作喘促。这就为临床治疗咳喘的调护提供了依据。