（十）大承气汤——头痛，燥咳，哮喘
67头痛干呕——曹颖甫医案
若华，忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之则益不可忍。身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实症状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也，按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热、脉微弱之时而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热、脉大而实，然后论治，晚矣。
生大黄、芒硝各9克，枳实12克，厚朴3克。
阳明证之头痛，其始则在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之。且阳明腑实证燥气上冲，多致脑中神经错乱而见谵语头痛。或反在大便之后，无根之热毒上冒，如大便已，头卓然而痛可证（或为止）也。惟肠中有湿热蕴蒸，其气易于犯脑，为水气易于流动，正如汤沸于下，蒸气已腾于上，不似燥矢之凝结必待下后而气乃上冲也。此证但下浊水，即可证明湿热之蕴蒸阳明。不然，目中不了了，无表里证，大便难，身微热者，何以法当急下乎？
佐景按：若华女士服本方后约3小时即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。是时，余按日从师授课，故知之稳。《近代名医案医话》《经方实验录》）《经方直解》
论：此脉微弱，曹老也是没有能分出虚实，因虚与实之象，俱不明显，从证论治，就是吴茱萸汤。头痛，干呕，是吴茱萸提纲，此是阴厥之病。厥阳上逆则头疼，也是厥阳独行于上之义，厥则中气不能升降，胃气上逆则干呕，这是中虚而阴厥证，此属虚证。承气汤为实证，此头疼与干呕者，也是阳气不降，但阳明证也不明显，所以难分虚实。治虚不愈，那就以腹中痛按之益甚，从实论治。
虚实不明显，大部分人也分不清，大多会以证套方。这个还是要有临床经验，才能更细的分出医理。这个脉微弱，身无热，头痛，干呕，是不是厥阴四，伤寒一二日，以至四五日 而厥者，必发热，厥深者热也深的那条提纲呢？厥去阳复，所以脉微弱，阳复之前，先下之，以防阳复太过，热伤其阴？提纲四五日而厥者，忽病头痛干呕，这不就是厥证吗？很难懂。只能是积累经验。
从大承气来看吴茱萸汤，吴茱萸汤是属误诊误治，为什么用反了方向，反而没有出现医疗事故，一是剂量小，二是脾胃属土，其性为缓，能缓一切。三个就是现在所谓的中药的安全性高一些。还有的解释不上来，我也理解不了。只是知道，错了也没大事，立足前面的错误，找到后面的对证。也就是治虚为错，那就治实。
自学前几年，我一直纳闷六经辨证，到底是什么样的辨证体系，看过伤寒也不懂这六经辨证。不像所谓的三焦辨证那样，上中下三焦那么易懂，首先连六经什么意思我都不懂，六经辨证就更不懂了。有一次读李可老中医的医案，是一个合方，里面写到头痛，干呕，吴茱萸汤，这是厥阴病，就最后这一个“厥阴病”，让我一下就惚悟，原来这就是六经辨证。厥阴是六经最后一经，其五经对应各各经之证，这就是六经辨证体系。六经辨证，在中医交流时，就是一术语，如果不懂医理，这个术语是听不懂的。备注一下，厥阴病，实际是阴厥病。阴盛而发厥，所以名厥阴。
68头痛头晕——覃海能医案
陈某，男，59岁，1983年7月13日入院。头痛且胀2天。1977年以来血压波动在150-170/90~98毫米汞柱，时觉头晕而胀，平时间歇自服复方罗布麻等药。前晚因暴饮，头痛且胀，口苦口干，纳呆，腹胀眠差，大便3日未解，小便短赤。检查：血压192/110毫米汞柱。痛苦病容，面红体壮，腹胀拒按，口气臭秽，舌红苔粗黄，脉弦数。西医诊断：原发性高血压。中医辨证，阳明腑证，肝火上扰。专用中药治疗，治宜先攻下实热。方选大承气汤：大黄15克，厚朴12克，枳实15克，芒硝（冲服）10克。1剂。煎取250毫升，分2次服。
次日解稀烂便数次，腹胀大减，血压降至132/94毫米汞柱，后改用平肝潜阳法调治，于第7天症状消失而出院。[广西中医药1985，（5）：22]
按语：阳明腑实，浊热挟肝火上攻头目，致头痛眩晕且胀。观本案便秘溲赤，腹胀拒按，舌脉俱为热实，乃腑实已成。故用天承气汤泻下阳明腑实，得令肝火假胃肠之腑随之泄出，釜底抽薪，火炎顿挫，则痛、眩自消，头目清爽矣。《伤寒论名医验案精选》
论：口气臭秽，就是胃热之熏冲。胃热不泄，浊气不降，所以有上证俱不能解。脉弦数者，胆木之弦，相火之数。此有腹胀拒按，大便三日未解，大承气泻胃，胃降则胆火俱降。脉弦数者，没有胸胁不利，或心下痞硬。所以弦数，仍是泄阳明为主。这个弦数，偏见少阳之脉。
69头痛（属实热者）——赵明锐医案
吕某，女，50余岁。患头痛十多年，间作间止，经断续治疗未愈。因该形体较消瘦，前医多以虚证论之，偏以补气、补血，或气血双补之法，虽经医甚多，但十数年来未见显效。据诉，头痛多发生在盛夏，或受热、着风、情绪不佳而引起。初诊时正在发病，正额头痛如劈，痛苦万状。面部自觉灼热，汗出，口干，舌燥，渴而能饮，大便三、四日未解，小便短赤，脉实大，舌质赤老苔，有芒刺。证属阳明实热，腑气不避，上冲头部。服大承气汤一剂，解下燥粪少许，头痛稍有好转，脉舌如前。考虑药轻病重，未能彻底攻下。再投原方，服后次日泄下燥粪甚多，恶臭异常，其中并夹杂有紫血块，头痛及诸证十去其八九。续服增液承气汤而愈。随访二年未复发。
按：实热头痛的主要发病因素，是由于实热之邪，结于肠胃，邪热上冲于头部所引起的，这种类型的头痛，其证状的特点是：痛时面赤，灼热，并伴有大便干燥，口干舌燥，脉实。与大承气汤泻下胃肠中实热之邪，头痛即愈。
70喘证（属实热者）——赵明锐医案
赵某，男，50岁。平素体健，偶然感到胸腹满闷，食后尤甚，一、二日后，病情逐渐加重，继则喘息，抬肩不得卧，腹部胀满、拒按，三日未解大便，身热，口渴能饮，小便短赤，汗出。诊得脉象实大而数，苔黄厚腻，投以大承气汤。
大黄12克 厚朴12克 枳实12克芒硝10克加瓜蒌15克。
服一剂后，泻下粪便颇多，喘息隐之而愈。
按：本例患者为燥粪与实热之邪，结于肠中，则胃气不得下降而上逆，由此造成喘息不止。且肺与大肠相表里，腑气不通，往往影响到肺气的肃降。经服大承气汤一剂，燥粪热邪一并攻下，肠气得通，肺气得以肃降，喘息自止。
仲景在伤寒论中，用大承气汤治疗阳明实热之喘息凡三则，其用药的标准不一定非有身热、脉数不可，只要诊断清肠胃有宿食、燥粪而引起的喘息并可用之。
临床实践证明：由于胃肠实热造成的喘息，用大承气汤治疗的病证，并不少见。实热喘证，是由于实热之邪滞于肠胃，使阳明腑实，气机阻碍，不得升降，而造成腹满而喘息。临床表现的实热证状是：喘促气粗，汗出身热，渴而能饮，大便燥结不利，小便短赤，脉大，舌红，苔老黄。当以大承气汤泄之，腑气得通，喘息自止。
用大承气汤治疗喘急，辨证必须准确无误，确诊为喘证属阳明腑实者，方可投之，得泄则喘息自止。后人创三乙承气汤，即是由此方发展而来的。《经方发挥》
71哮喘——姜春华医案
患哮喘病史9年，反复发作，近日发病，哮喘呈持续状态，曾用氨茶碱等多种平喘药及抗菌素等药，未能缓解。患者咯痰稠黏色黄，脘腹胀满，大便秘结不通，舌质红，苔黄厚带黑，脉象滑数。西医诊断为哮喘性支气管炎合并继发感染、阻塞性肺气肿。证属热结肠腑，肺失宣肃，治宜清热除滞，通腑降逆。
生大黄9克玄明粉6克川朴9克枳实6克开金锁15克麻黄9克百部9克 碧桃干15克 鱼腥草30克一剂，浓煎两汁，顿服。药后半小时，大便畅行，当晚喘平。
按：本例哮喘辨证为“阳明腑实，独气上逆。”本“肺与大肠互为表里”，治疗用大黄清热通腑，宣气降逆之法取效。
遂改用益肾固本，培元纳气，调整善后。《经方发挥与应用》
论：肺主气，腑实而气逆，所以喘逆。阳格外浮，所以滑数。此滑者，也是浮大之义。胃气不降，则浊气上逆，所以反复发作。久则积热，胃热肠燥，大便秘结。苔黄为土燥，带黑为火旺水负。胃肠不泄，则喘逆不止。大承气泄胃肠之热燥。大便通则浊气降，自然不喘。此喘逆因肠胃之实，所以善后，不用补肾纳气也行。
72燥咳（燥屎气逆）
陈周溪，年近四旬，身体强盛，广德屠宰厂经理。时值秋燥司令，先患房事，后宴会，酒罢当风而卧，醒则发咳。干咳无痰，胸膺板闷，胃脘拒按，口干喜冷，日哺发热，夜不安寐。六脉强直有力，舌苔黄燥。合病因脉象断之，乃肺燥胃实也。先以清燥化痰药投之，不应。继以消导豁痰药治之，转剧。此由时值燥令，胃肠积热化燥，燥火横行，宜其无济也。大承气汤合调胃法：川锦纹30克（酒洗），川朴9克，R实9克，玄明粉9克，生甘草4.5克，上药先煎，后纳玄明粉，俟玄明粉溶化，去渣顿服。服1剂，下燥尿数十枚，其病霍然（显著减轻）。改用清燥救肺汤2剂，以善其后。（《全国名医验案类编》）《经方研习》
论：本案宴会后酒罢而卧，也是犯肠胃壅满亢实之忌，胃肠热盛，大便秘结，则成燥屎。
73咳嗽——熊寥笙医案
张某，男，3岁。患儿受凉伤食，发热汗出，气逆咳嗽，病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂，病仍不解，每日午后壮热尤甚，彻夜咳嗽不休，不能合目。小便黄少，大便秘结三日。舌苔微黄而燥，指纹色紫，脉滑数。此表邪不解，入里化热，而成阳明燥实之候。当上病下取，釜底抽薪，急下存阴以拯津液，宜大承气汤急下之。
大黄6克，枳实3克，厚朴6克，芒硝6克，玄参3克，甘草3克。水煎服。
上方服1剂，当晚咳嗽大减，能食入睡，翌晨得大便，下燥粪一次，午后咳嗽，高热亦平，竟1剂收功。[重庆医药1975，（5）：85]
按语：肺与大肠相表里，肺气肃降有助大肠传导；反之，大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结，大肠传导失常，肺气不降，故便闭而咳嗽。此先病为本，后病为标。热上病下取，釜底抽薪，通下燥实，使肺气肃降则咳嗽自愈。《伤寒论名医验案精选》
论：服过解表药不愈，就可以排除表证。午后壮热，大便秘结三天，脉滑数，此就能确定食积之病。小儿食积病最多，大承气汤也是下积的主要方。不要因小儿而畏用，此如同人虚而畏用一个道理，还是腑病停积，以通为补的理论来认识，就好理解了。
肺与大肠相表里，表闭肺逆则大肠滑泄，反之大肠便闭，气逆不降则咳嗽。
74气逆痰喘——王孟英医案
张孟皋少府令堂，年逾古稀，患气逆燥屎，烦躁不寐。孟英切脉滑实，且便秘面赤，舌绛痰多。以承气汤下之霍然。逾年以他疾终。（《回春录新诠、喘证》）《名医验案精选》
75五更咳嗽——王象孔医案
陈某，男，8岁，门诊号：276931960年4月5日初诊：近1周来，每于后半夜咳嗽频作，咳有定时，多在五更时分，同时兼有气短，汗出，脐腹硬满拒按，大便干结，舌苔黄燥，脉弦滑而微数。诊为食滞肠胃，化火上冲于肺的大承气汤证。治宜通里攻下，釜底抽薪，兼以清理肺气。处方：枳实3克，厚朴3克，大黄2.5克，元明粉1.85克（冲服），陈皮4.5克，柴胡2.5克，杏仁3克。
1剂，水煎服，嘱咐患者，服第一煎后，会出现肚子拧痛，大便稀，日行1~2次，此为正常反应，应以流食调养。第二煎后，腑气大通，自觉上下通气，身轻气爽，次日五更及以后咳嗽再未发作。（王象孔等.临床中医家李翰卿.北京：中国中医药出版社，2001：22）
医案解要：《素问。咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”今咳嗽，伴见腹满，拒按，便结，苔黄，此乃肠中积滞化热，上冲于肺，导致肺失肃降，故见咳嗽气短，盖肺与大肠相表里，故见是证。观其症状大承气汤证悉备，故用以攻下燥积，以达肃肺止咳之效。《名医验案精选》
备注：《中国百年百名中医临床家丛书?李翰卿》。《经方一剂起沉疴》这本书标注，是李翰卿医案。《名医验案精选》标注是王象孔医案。哪本书标注为准，不得而知。
论：没有感冒，就是食滞。食滞肠积，导致肺气上逆，所以咳嗽。此是肠积致咳，而非肺病。因肺主气，而主敛降，气逆则咳，故咳嗽者，多为肺病。而五脏六腑，皆能致胃气上逆，肺气失敛，气逆而咳，所以非独肺病。
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附：脏腑致咳
看这个医案的解要，解的很好，是肠中积滞，导至肺失肃降，故气短而咳嗽。并且还把《内经》咳嗽理论给顺带说明解要。网上有个人发贴，反驳《四圣》咳嗽根源，咳嗽者，肺胃之病也。并且用《内经》五脏六腑皆令人咳之论，来反驳黄师咳嗽为肺胃之病，有模有样，一本正经的样子。这恰好说明这网友只看到了字面，却没看透医理。中医不是猜迷，迷底就在迷面上。这网友肯定没有看过《素问悬解，灵枢悬解》，更没看过《金匮悬解》痰饮咳嗽与肺胀上气咳嗽。越是不懂医理，就对字面的相信就越绝对。比如中风，还有大规模的人在相信，中风是因伤风，而不知中风，病因是伤寒，病理是中风。还有伤寒有五，整个中医界，都在以狭义的和广义的概论理解，因为解不出更细的医理，只能这么理解，这恰恰是一种糊涂的表现。五脏六腑皆能令胃气之上逆，肺气之失敛，所以皆能致咳，而非独肺病。
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