【许师解疑】重症肺炎热绵绵，阳明四法详分辨
医案
梁某，男，44岁 2018年4月23日查房
入院诊断：重症肺炎合并胸腔积液，I型呼衰。
主诉
气促，恶寒发热。
现病史
半月前发热，对症处理后热退，现又发热，伴右侧胸胁部剧烈疼痛。
体温升高前寒战，最高39°，入院时无汗、喘促。
查体
脉浮弦滑沉取稍无力。
舌降，紫，苔黄厚腻微剥，中有裂纹，下睑淡白，面色不华，腹满，下肢轻度血络，手灼热微黄，额温，耳温。
舌象
左下眼睑
右下眼睑
▲ 下肢轻度血络，手灼热微黄
刻下
不怕风不怕冷，手足不凉，有汗，汗后不凉。
口干苦，唇干，口渴多饮，饮热，纳可，腹可，大便不稀，曾服大承气2剂、大陷胸1剂后大便次数多，服药前大便少，质稀，矢气频。肠鸣不频，腹不凉，无尿频尿急，有小便灼热感，小便浓茶样，夜尿1行。
初入院时心慌胸闷，现已缓解；气促较入院时缓解，痰多而黏。入睡不难，多眠，梦不多，昨日梦呓。
基础病机
表束，中风，伤营
太阴伤血，血少，里虚，水饮
阳明里热，里结，外热，外结，水热
许师分析
找到第一层病机
首先确定患者是火证（为主），火证兼伤血，里虚，水饮，还有表的问题。那么我们在火证中养血、补虚、治饮，解表。
患者的所急所苦，除了发热，主要是气促。这个气促我们经过辨证发现，它是一个水热攻冲上逆引起的，所以我们的方要照顾到水热。其实水热是第一层病机，在这个水热中我们要养血、补虚、解表。
02
辨胃气的强弱虚实寒热
患者的里虚是胃津虚（口干、手热、睑白），所有胃气虚的药不要用，会加重。
03
用排除法选择治法
患者口渴消水，饮水自救，这个火是绝对性的实火实热的状态。所以我们虽然是要顾护血分，但一定要用寒药去清这个热。阳明四法中包含了辛寒、苦寒、酸寒、咸寒，因为这个患者里虚的存在，所以我们首先排除了咸寒法。
因为血病的存在和里虚的存在，排除了单纯的苦寒法，但这个患者有里热里结，不能单纯用苦寒，但苦寒配伍养血的法度说不定可以用到。
患者以表为所急所苦，辛寒是放在第一位的。同时辛寒和苦寒不一样，苦寒是燥伤津液的，辛寒是濡养津液的，所以很多辛寒药，比如葛根、丹皮往往是濡养津液的。包括石膏也是五石散类。
酸寒法是治火证中的虚证、寒证，这个患者是一个热证，我们排除了单纯的酸寒法。我们的方肯定是以辛寒为主去顾护津血就可以了。
处方
千金地黄柴胡汤 3剂
生地 100 黑柴胡 30 升麻 18 栀子 18 生石膏 30
药后反馈
用完第一个方之后患者出现便溏，或水热往下走的现象，是我们需要的。现在水热攻冲到上焦表位，当水热往下走的时候，往水道或谷道出去，这是好现象。
第二个方是婴孺寒石柴胡汤。
2018年5月2日反馈
服千金地黄柴胡汤3剂，婴孺寒石柴胡汤2剂后，许师指导转千金竹叶石膏生姜汤5剂，目前以神疲乏力为主诉，余证均减。
许师解析
这个方以辛寒法为主，配伍清里热、推陈致新的柴胡，地黄在这里既可以去养血除痹，又可以滋养胃津，是当时最恰当的方子。同时这里边栀子可以兼顾水热。
这个患者以火证为所急所苦，津血胃津亏虚，不能制化，导致水热冲逆，所以第一个方地黄量特别大， 是立足于津血去补虚、降逆、除痹、清热。并且第一方地黄、柴胡、石膏、栀子药势稍偏里偏降一些，往阳明里位更多。
因为患者上焦表位有中风，津液外泄，所以第二个方应该要以表的药势更多一些。