张仲景三个药对，管窥用药配伍核心思想

张仲景三个药对，管窥用药配伍核心思想

仲景经方历来被誉为“群方之祖”。《伤寒杂病论》的方，1700多年来备受医家推崇，临床上经过无数次反复使用，证实其疗效是可以重复的，是高效的方。

近代国学大师、中医学家、革命家章太炎说：“中医之胜于西医者，大抵以伤寒为独甚”。又说：“余于方书，独信伤寒”。

《伤寒论》共113方，《金匮要略》共205方，除重复方，共250多首。两书共用的药物仅156味，其中《伤寒论》仅用93味，核心的药物不外乎四五十味。仲景运用这些药物，巧妙组合，却足以对付临床常见病证。我临床使用经方达90%以上，可见经方临床使用覆盖面之广。

从经方的组合规律，可看出仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证思维。尤应重视的是，《伤寒论》、《金匮要略》是临床实践的真实记录，并非一本空谈理论、以思辨为主的书。其中蕴含着仲景的用药规律，努力探索其规律，对继承仲景学说，使经典回归临床有实际意义。

本文兹从三组对药说起(桂枝、甘草；芍药、甘草；甘草、大枣)，浅谈仲景用药配对，以窥探经方的端倪，但求其要，不求其全。

01

桂枝、甘草配对

我们学《中药学》时，都知道桂枝的功效：发汗解表，温经通阳。应用于：外感风寒、风湿痹痛、温通心阳、散寒逐瘀。
本方实为“桂枝甘草汤”，是经方中“小方”之一。所谓小方，是指经方中两味药组成的方，这些方最能看出仲景组方的来源，我称之为“基方”，有人称之为“方根”，称作“方胚”也可以。很多复方都是由此而来。此类方为数不少，且非常实用，要好好掌握。
柯韵伯称桂枝汤乃“群方之冠”，个人认为，此方才是“群方之冠”、“群方之祖”。此方见第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。《伤寒论》以此方为基础衍生40多首，可见其用之广。王叔和提出：“桂枝下咽，阳盛则毙”，夸大了桂枝的禁忌，致使后人视为鸩毒，湮没桂枝的作用，湮没了大多的经方。
1.本方是桂枝汤的基方。桂枝汤的衍生方约30首。如：当归四逆汤、小建中汤、桂枝芍药知母汤…无不是桂枝汤衍生的。
2.也是麻黄汤的基方。发汗之麻黄剂多配对桂枝，以制约其致悸之弊。非独用以助麻黄发汗也(共26首方用麻黄，其中配桂枝的14首。伤寒论共13首，配桂枝占9首)。仲景用麻黄的方大部分与桂枝同用。除少部分如：麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤、麻附细辛汤、麻附甘草汤。
3.桂枝甘草汤也是治心悸的最简方(悸：包括心动悸、心下悸、脐下悸、奔豚、欲作奔豚、气上冲)。仲景治悸之方，多以此方为基础衍生。
(1)桂枝甘草汤。
第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。
(2)桂枝汤。
第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不可与之”。
(3)苓桂甘枣汤。
第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”。
(4)苓桂术甘汤。
第67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”
(5)苓桂味甘汤。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》三十四：“…气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
(6)茯苓甘草汤。
苓桂姜甘汤，第356条：“伤寒风厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥”。
(7)炙甘草汤。
第177条：“伤寒，脉结代，心动悸”。
(8)桂枝加桂汤。
“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也”。
(9)柴胡加龙牡汤。
第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”。
(10)小建中汤。
第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者”。
(11)枳实薤白桂枝汤。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》五：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”。
(12)五苓散。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》三十一：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沬而癫眩，此水也”。

02

芍药、甘草配对

芍药、甘草同用，即是芍药甘草汤，见《伤寒论》第29、30条，治“脚挛急”，后世方书又称“去杖汤”，是治疗“急”的小方，可衍变成：
1.小建中汤。
第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。
2.四逆散。
第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”。
3.枳实芍药散。
《金匮要略·产后病脉证治》四：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”。
4.黄芩汤(加黄芩、大枣)。
第172条：“太阳与少阳合病，自下利者”。
5.当归芍药散。
《金匮要略·妊娠病脉证并治》五：“妇人怀娠，腹中疞痛”。
6.当归四逆汤。
第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者”。
7.真武汤。
第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者”。
8.大柴胡汤。
《金匮要略·腹痛寒疝宿食病脉证并治》十一：“按之心下满痛者”。
9.黄连阿胶汤。
第303条：“心中烦，不得卧”。
10.大建中汤。
《金匮要略·腹痛寒疝宿食病脉证并治》十三：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”。
11.黄芪桂枝五物汤。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》二：“外证身体不仁，如风痹状”。
12.温经汤。
《金匮要略·妇人杂病病脉证并治》九：“妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”。

03

草、枣配对

炙甘草、大枣同用，在经方中比比皆是，占比例很大。计《伤寒论》用甘草为70方次，大枣为40方次。
《本草疏证》说：“《伤寒论》、《金匮要略》两书中，凡为方二百五十，甘草者至百二十方，非甘草主病多，乃诸方必合甘草，始能曲中病情”。大枣与甘草同用，《伤寒论》是35方，《金匮要略》是36方。
仲景用枣、草，能使诸药减毒增效。除健脾安中，益气和胃外，主要是能调和桂、姜、麻、附、辛等的药性；减少麻、附之毒性，也能减少桂、姜温燥之性，使病人能受药、纳药，是不能忽视的。
常见一些医生一见桂枝就说温燥，又说怕病人服药后咽痛、鼻衄。其实除辨证准确外，药物的配对应充分重视。我日常用麻桂姜辛，每天上午60～80病号，甚少见服后有明显的咽喉痛、鼻衄者。其奥秘在此也。
桂枝、麻黄、干姜、细辛为《伤寒论》中常用之品，而又性味辛温，带辛辣味，每易刺激咽喉。《伤寒论》中有桂枝的方共45首(连同《金匮要略》约60首)，仅19首不用甘草。麻黄方共13首，都用甘草。用干姜24方，仅8方无用甘草。细辛共5方，有甘草者3方。可见仲景用甘、枣，很大可能目的之一是“偷渡上焦”，使病人能受药(案例从略)。
曾有人说，制方之祖是厨师，讲得很有道理。
厨师主要是调味，辛辣之品，怎样才能使之易入口？必须佐之以缓冲剂，炙甘草、大枣就是很好的缓冲剂，可以看出桂枝汤中除芍药外，都是厨师常用之品。
其次，厨师懂得烹，就是如何煎煮，清代广东东莞有个经方家叫陈焕堂，著了本《仲景归真》，其中第一卷叫《伤寒醒俗》，意思即针砭时医之流弊，力倡仲景之正流，其中有一段提到：有人用三钱五钱生姜便谓重，尝见广东人产后，用数十斤老姜煲醋，并不觉热。
我觉得他这个案例值得深思。
①姜性虽温，但非如鸠鸩，看广东人炆鸭、炆狗肉、炆鲤鱼，何不放三五两生姜？何温之有？
②凡煲姜醋、炆狗肉的姜并不甚辣，什么原因？久煎则辛辣味挥发之矣。所以越是大剂，必要用水越多，用水越多必然久煎。所以大剂与温热，并不一定成正比。小剂量可能会更温热。这就是烹与调的妙处。
上述试从桂枝汤3组药物配对，以窥仲景经方的配伍规律之一斑。实诸多不逮，望贤达指正。
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