五味杂陈话五味
五味子降转氨酶是通过现代药理学验证过的，《中药大辞典》就有单用五味子粉降转氨酶的记载。20世纪60~70年代曾风行一时，如今通过中医临床观察，有些降酶效果并不理想。究其原因，是五味子的性味和功能主治不宜于实证，所以，用五味子降酶忌用于实证患者。
从病因证候来看，病毒性肝炎的转氨酶升高与湿热稽留密切相关。在急性期，数值越高反应出湿热邪毒越重，慢性期多为正气已虚，余邪未净，湿邪留恋。湿为阴邪，其性黏腻，而五味子恰好是一种滋阴助湿的药物，既不利湿又不泄热，其酸敛助湿，性温助热，使湿热交固难解不得宣达，造成邪毒内闭，肝失疏泄的副作用，反而促使病情加重。
从五味子功用主治来看，《神农本草经》认为其有“益气，强阴，补不足”的功用。《李孔定论医集》更明确地指出：“五味子性温属阳，伍阳药则益气；味酸属阴，伍阴药则滋阴，合其性，则兼具益气，滋阴两方面的功效。”病毒性肝炎有虚有实，虚证主要有气虚、阴虚，实证主要有湿热蕴结，肝郁气滞。根据五味子益气滋阴的功能，因此仅适宜于虚证患者降酶；而对于肝郁气滞实证，益气反致气涌促急无益于疏理气机，滋阴反助湿，使湿热交结难解又阻遏气机的畅通。《金匮要略》也说：“夫肝之病，补用酸……肝虚则用此法，实则不在用之”，明确指出肝虚的病证方用酸味药物补肝，肝实的病证则禁用酸味药物。反之就犯了“虚虚实实”之戒，以下两医案为我们提供了经验教训。
《单味五味子降低转氨酶临床观察探讨》文中一慢性活动型肝炎患者，转氨酶来回波动在150单位左右，服用五仁醇胶囊（五味子提取物）40余天后转氨酶降至正常。但自觉症状却反而加重。停服五仁醇半月，转氨酶又反跳至100单位。察患者面如油垢，口腻口苦胸脘痞满，舌苔黄厚，一派湿热郁蒸之象。后以茵陈汤加消遥散，肝脾同治，使湿去热退，两月有余症状消失，转氨酶恢复正常。数月后随访也未见反跳。
湖南省名老中医谭礼初《望诊切脉实录》胁痛例二中，唐某，男，54岁。无黄疸型肝炎患者，谷丙转氨酶230单位，检查：肝大在右锁骨中线肋下0.5厘米，质柔软，边缘整齐，无结节，有轻微触痛。前医用西药和五味子粉（日服60克）治疗五个月。仍肝区隐隐胀痛，且增腹胀，大便干稀不调，肝大至锁骨中线肋下1厘米，质中等硬度，谷丙转氨酶262单位。后经谭礼初诊治，患者面色黄滞隐青，右胁胀痛，舌质滞，脉弦有力，左侧尤甚，实属木郁不达之实证。停服西药和五味子粉，用四逆散加青皮，香附疏肝行气，前后共服用12剂后，诸症消失，复查谷丙转氨酶恢复正常，历10余年，未见复发。
综上可得，用现代医学的思维运用五味子降酶是造成五味子降酶不理想的真正原因。中医的灵魂在辨证，故运用五味子降酶应首先辨清虚实，切忌用于实证。
文｜湖南省洞口县中医院刘小平
“转氨酶升高”临床辩证治疗心得
作者/王幸福
01
中医对转氨酶限于历史条件，过去一无所知。近年来大搞中西医结合，于是中医也注意到这个问题。
但从中医理论来研究这个问题的文献报道，目前还很少见到。
而用中药来降低转氨酶的报道却有不少，当然大多数是从西医的角度来研究的。
我认为降低转氨酶，主要一点是把降低转氨酶的药物和辨证论治结合起来应用，才能更好地提高临床疗效。
近年来，文献报道了不少能降低转氨酶的中草药，如五味子、龙胆草、垂盆草、虎杖等。
根据文献看，这些中草药都有一定的疗效，但又认为疗效都不很稳定。
如应用得最多的是五味子粉，有的有效，但有时降而又复升，甚至比前更高，即所谓反跳。因此，认为它不是一种很理想的降酶药。
我也用过五味子，的确如此。
图片
02
我是中医，很自然会想到辨证论治，首先注意到用五味子见效的，仅是有气虚症状的疗效较理想，而湿热之邪偏重的则无效，或虽能降低而时间不长又有反跳。
其原因何在？是否降低转氨酶也必须辨证论治呢？
同时，对一个有肾虚证象的患者，并没有用一般降酶药，仅是用枸杞等补肾药，体力恢复了，意外的是原来很高的转氨酶，也下降至正常值。
于是更坚定了我的辨证施治，降低转氨酶的设想；
初步选定了龙胆草、虎杖、五味子、枸杞四味中草药，按其不同药性，分别用于虚实两类不同之证，试用于临床。
如五味子、枸杞两味药，具有补益作用，则试用于虚证。
虚有阳虚阴虚的不同，五味子酸温，适用于阳气偏虚；
枸杞甘寒，则适用于阴血偏虚证。
龙胆草与虎杖，均系清热利湿祛邪的药物，则用于实证。
实热之邪的实证，有热偏重与湿偏重两种情况，龙胆草苦寒泻火，适用于热偏重证；虎杖微温，适用于湿偏重证。
按照这个设想，数年来，在近百例的临床实践中，获得了显著的疗效。
尤其是热偏重证，龙胆草效果最好，最快的10剂转氨酶即由二、三百单位下降至正常。
另外，枸杞对转氨酶两三年不得正常的病例，同时具有阴血偏虚者，也在服药1～2周后恢复正常。
近百例病证中，反复者极为少数。
这些病例，大多数是“慢肝”或“迁肝”。假使是急性黄疸型肝炎，多在黄退之后，转氨酶自然恢复，如不能恢复者，亦可按上法处理。
图片
03
必须注意的是，肝炎转氨酶升高，虽然大致可分为虚实两大类，但实际临床上虚实夹杂者，更为多见。
再则在虚证中，肝肾阴虚者又较多，而且有阴虚而又夹湿热的。
因此，以上这些选方择药，常常是错综复杂地使用，如常在“一贯煎”方中加入胆草、虎杖等，不是一成不变的。（《杏林医选：江西名老中医经验选编》）
对于治疗肝病中转氨酶升高一症，一般的医生很容易落入西医窠臼中，直接选用具有降酶的中草药；
我早年临床上也是这样，一见转氨酶升高就想到加入垂盆草、田基黄，特别是在五味子风行时更是如此。
其结果是误打误撞，时有效时无效，事后也是百思不得其解。
但是自从反复读了张海峰老中医这篇文章后，按中医辨证施治用药后疗效大幅提高。
曾治一陕北患者，高中学生，患有乙肝，肝功转氨酶持续高居不下，马上就要参加高考，托熟人要求尽快降酶；
经过辨证我认为是虚证挟实，病久偏于气虚，处以柴胡桂枝干姜汤送服联苯双酯(系五味子有效成分提取)，10日转氨酶降至正常，按时参加了高考。
由此可见辨证施治，治疗转氨酶升高把握性，还是比盲目用一些降酶专药效果来的可靠，所以一个中医人士切记不要忘了辨证施治这个根本原则。
THE END
声明：本文作者/王幸福。权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系删除。本文仅供交流学习，非专业人士请勿盲目试药。
既可酸甘化阴，增强滋补之功,又可矫正药味，便于久服。三是入汤应捣碎,正如张锡纯所言:“凡入煎剂,宜捣碎。以其仁之味辛,与其皮之酸味相济,自不至酸敛过甚，服之作胀满也。