临床血液检验人之成长（25）
前言
外周血涂片细胞分析，在无临床表现、体格检查、其他实验室检查和骨髓检查参考时，实际上非常困难，但这种情况基层医院几乎天天遇到。有些人认为一个外周血涂片有什么难的，分分钟的事，有些部门领导者也那么认为，可怕呀！！
这些人之所以这样认为，可能存在的问题是:
一是脑中“无病”。这里的脑中无病是指无血液系统疾病临床、实验室检查、诊断与鉴别诊断等方面的知识，或者说欠缺，不知这方面的厉害。比如说不是恶性血液病，你告诉患者或家属是恶性血液病。反之，是恶性血液病，你不告诉患者或家属，甚至告诉患者或家属没问题。
二是固定思维。不知细胞形态是千变万化的，即细胞形态变化只有你想不到的，没有它(细胞)不敢变化的。同一个细胞形态不同的临床，不同的性别和年龄，有时我还会说不同的姓名，可能临床意义不同。同时，同一种疾病，细胞形态也可千变万化。你应对的办法应该是以不变应万变。考验的是你把控细胞形态能力强与弱。
三是细胞不就是个细胞吗？不与细胞交流，没有读懂它。我讲过，要将每个细胞看成是一个个具有生命的个体，同你我他(她)，有喜怒哀乐，有自己的故事，你了解它，读懂了它，它立马高兴的像个孩子，开怀大笑，它笑了，说明你驾驭了它，你给予患者诊断此时是明确的和正确的。反之，它会难过的伤心流泪，它流泪了，你不要怪它坑你没商量。
主编：
王蓉、王琰和王慧，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院血液科实验室
张丽霞和王宏，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院检验学部
总审：
张建富，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院血液科实验室
秘书：
张姝，苏州大学附属独墅湖医院检验科
郑潇寒，南京医科大学附属脑科医院，南京脑科医院检验科
病史简介
今日案例情况如下：患者女，61岁，三月前无明显诱因出现乏力，全身点状出血点及青紫，近1月有牙龈出血，体重减轻，时有黑便。
散点图及外周血血细胞形态
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老师们的讨论
姚强-广东省深圳市儿童医院：
今日病例，老年女性，有乏力全身点状出血以及青紫，近期有牙龈出血以及体重减轻，外周血常规结果显示白细胞增高，分类以淋巴和单核为主，红系以及血小板降低，散点图显示单核区域和淋巴区域融合且上扬，提示有异常细胞存在，考虑急性白血病可能，外周血涂片显示有一类原幼细胞，胞体中等大小，圆形，核染色质细致或较粗，胞浆量较少，核仁明显，1-3个不等，部分细胞胞浆含有少量颗粒，可见Auer小体，倾向于原粒细胞可能，综合考虑，考虑AML非M3，AML-M1、M2可能性大，具体需要结合骨髓涂片、化学染色、流式以及基因相关检查来综合判断分型。
何勇-湖南省保靖县人民医院：
今日血常规从发现异常到报告处理来说都相对简单。从血常规数值“一高两低”（高白低红低血小板），分类淋巴、单核绝对值高及散点图的异常，很容易判断为白血病患者血象。散点图白色散点为异常细胞，图形重心往右往上移，在单核区域，考虑这群细胞可能为髓系原始幼稚细胞。须推片镜检复核。外周血形态：可见一群原始细胞，胞体中等偏小、圆形，核圆形，染色质细致或偏粗，核仁明显1到3个，胞浆量少，兰染，部分细胞胞浆中含少许颗粒、奥氏小体（一根），形态考虑原始粒细胞。可行POX染色验证，多为POX强阳性。本案例外周血细胞形态个人考虑:AML非M3型，多考虑M1或M2（看原始细胞具体比例多少）。血常规镜检可报告：AML非M3 型，建议临床行骨穿、流式、基因、染色体、分子生物学等进一步检查确诊。
郑潇寒-江苏省南京脑科医院：
今日案例，老年女性，三月前出现乏力和出血，近1月有牙龈出血、体重减轻、黑便，起病相对较急，
血常规：白细胞高，以淋巴单核为主，并有贫血、血小板减少，结合病史，急性白血病可能性大。散点图：WDF的淋巴细胞区下移并有切痕，WNR通道也有大量NRBC散点，镜检时要注意有核红细胞；WDF的淋巴细胞区和单核细胞区融合，呈灰色，提示为异常细胞；红色散点靠左的那一群处于中性粒细胞的位置，应该是仪器误判，在其上方有一些蓝色散点，为幼稚粒细胞，镜检时也要关注；患者确有出血表现，血小板计数是与临床表现相符的，尽管血小板直方图形状不佳，但应该无需特别关注。
镜检：绝大多数为异常细胞，胞体中等大小、圆形；胞浆较少，浅蓝色，部分细胞中似有少许颗粒及棒状小体；核较规则，圆形/类圆形，染色质细致，核仁明显，1到4个，原始粒细胞的可能性大。仅见一个成熟粒细胞。
综上，本例考虑为急性粒细胞白血病（AML，非APL），应完善骨髓（含细胞化学染色）、免疫分型、染色体及分子生物学等检查以明确诊断。
王子龙-湖南省桂阳县第一人民医院：
今日病例：
1.病史：患者女，61岁，三月前无明显诱因出现乏力，全身点状出血点及青紫，近1月有牙龈出血，体重减轻，时有黑便。是否PLT明显减少所致？
2.血常规及直方图：白细胞增高28.44，分类以单核淋巴为主，是否为急性白血病？轻度贫血；PLT果然是重度减低29，但有星号，提示需要镜检确认！直方图显示淋单融合并明显上扬，进一步提示急性白血病。粒系分开近三群，左边蓝色为原幼，中间红色为正常，右边为嗜酸性粒细胞？（感觉不大对，不是很会看散点图...）WNR提示有核红增多，需镜检注意观察。
3.血片：红系大小不等，嗜多色红易见；血小板偶见，与仪器计数基本吻合；可见一类原幼细胞（目测>20%），胞体中等大小，圆形居多，胞核较大，染色质或细致或粗糙，核仁清晰可见1-3个，胞浆量少，蓝色，有的含有少许颗粒，可见Auer小体！
综上所述：ANLL(非APL),具体要看原始细胞比例。请完善骨髓检查，细胞化学染色，染色体检查，分子生物学综合分析。
刘天艳-江苏省苏州市张家港澳洋医院：
今日病例，简要病史：患者女，61岁，三月前无明显诱因出现乏力，全身点状出血点及青紫，近1月有牙龈出血，体重减轻，时有黑便。
血常规：白细胞增高、贫血、血小板减低（全身点状出血点及青紫、牙龈出血可能因血小板低导致）、单核比例明显增高、触犯了复检规则，仪器报警信息提示白细胞散点图异常？有核红？原始？血小板聚集？等等这些信息也提示需要镜检复核。
外周血涂片：可见一群原始细胞，胞体中等偏小、圆形，核圆形，染色质偏粗，核仁明显1到3个，胞浆量少，呈蓝色，部分细胞胞浆中含少许颗粒、第六幅图中左上角一原始细胞胞浆中可见Auer小体（一根），旁边的伴随粒细胞可见核固缩、胞浆颗粒减少病态、倾向于原粒细胞。从几张图片中细胞量分析此类原始细胞比例可能>20%。
综合分析：
1.ANLL
2.排除M3的ANLL
3.根据原始比例ANLL-M1、ANLL-M2可能性大，结合骨髓涂片、化学染色、流式以及基因相关检查来综合判断分型
专家点评
张丽霞老师：
（1）骨髓结果：AML-M1
（2）数值白细胞增高伴贫血和血小板减少，分类单核细胞增多，结合仪器异常报警和散点图，需要涂片镜检复核。
（3）WNR散点图提示有核红细胞增多。WDF散点图分类不良，在单核细胞和淋巴细胞中间区域有明显一类融合异常细胞集团，另有两簇红色小细胞群，计入嗜酸性粒细胞，但根据位置为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞群（与血涂片分类吻合）。本例仪器自动reflex复检，两次结果类似，不同的是第一次后面两个散点群全为蓝色计入中性粒细胞。
（4）外周血涂片以原始细胞为主，部分可见奥氏小体和核仁，考虑急性白血病，建议进一步血液病相关检查。此案例无论是散点图还是外周血都给出了比较明确的提示，不应该漏检。
王蓉老师：
本次病例为AML患者外周血涂片结果，各位老师点评都很正确，具体分析如下：
1. 本病例从临床病史看，起病比较急。乏力可能为贫血所致，牙龈出血、於癍、黑便，可能为血小板低引起的凝血障碍。
2. 血常规检查提示白细胞增高，仪器分类计数单核细胞及淋巴细胞明显增高。贫血伴血小板减低。一般看到这要的血常规结果，恶性血液系统疾病就八九不离十了。原幼细胞一般分类都会分到淋巴及单核细胞门。
3. 涂片镜检见大量原幼细胞，就可以考虑AL。仔细阅片，部分原幼细胞胞质中看到棒状小体，那么AML就比较肯定了。至于是哪种类型，就需要结合骨髓涂片中原幼细胞比例，流式细胞、染色体及分子生物学具体分型。