【专家述评】江波，孟志鹏.低位直肠癌改良Bacon手术操作要点及并发症的预防和处理
专家述评
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江波，孟志鹏.低位直肠癌改良Bacon手术操作要点及并发症的预防和处理[J].结直肠肛门外科, 2020, 26(5):553-556.
低位直肠癌改良Bacon手术操作要点及并发症的预防和处理
江波，孟志鹏
山西省肿瘤医院结直肠肛门外科 山西太原 030013
江波
主任医师，教授，硕士研究生导师，山西省肿瘤医院结直肠肛门外科主任，民革山西省直第八支部支委、山西省政协委员、山西省三晋英才。担任中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会并发症管理委员会副主任委员，中国研究型医院学会肿瘤外科专业委员会常务委员，中国NOSES联盟首届会员、山西分会理事长，中国结直肠肿瘤质控专家委员会委员，山西省抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员、腹腔镜学组常务委员，山西省营养学会肿瘤营养分会副主任委员等多个学术职务。《中华结直肠疾病电子杂志》通信编委，《肿瘤研究与临床》编委。
摘要 近年来我国直肠癌发病率呈逐年上升趋势，且低位直肠癌占比较高，有保肛需求的患者也越来越多。随着腹腔镜手术技术的发展以及对盆底解剖结构认识的深入，低位直肠癌保肛术式也随之发展。在众多保肛术式中，改良Bacon手术相比于其他保肛术式，具有创伤小、无腹部预防性造口、不发生吻合口漏以及能够完整保留肛门结构等诸多优点，逐渐受到结直肠外科同仁的青睐。为了获得理想的治疗效果，在使用该术式时需要掌握其手术关键技术，同时还需要注意其并发症的预防和处理。本文对改良Bacon术式的发展过程、手术要点及相关并发症的预防和处理进行阐述。
我国直肠癌以低位直肠癌为主[1]，既往低位直肠癌的治疗多采用经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR），但该术式完全切除患者肛门并在腹部行永久性肠造口，对患者术后身心健康产生严重影响。也有部分低位直肠癌患者采用保肛术式，如低位直肠前切除术、括约肌间切除术或Parks手术等，但该类手术发生吻合口漏的风险较高，患者术后控便功能较差，同时也可能为了保肛而导致手术切除范围不足，增加术后复发的风险。随着腹腔镜手术技术的发展以及临床医师对盆底解剖结构的认识进一步加深，低位直肠癌保肛术式的发展也逐渐成熟。改良Bacon术式是一种适用于低位直肠癌的保肛手术，该术式既能保证足够的肿瘤切除范围，又能有效降低术后盆腔感染发生率，同时无发生术后吻合口漏的风险。现阶段腹腔镜手术技术以及微创理念快速发展，改良Bacon术式也随之进一步完善。本文将对改良Bacon手术的发展过程、手术关键技术及术后并发症的预防和处理进行述评，以期为该术式在临床的推广应用提供参考。
1 改良Bacon术的发展
Bacon手术最初由Harry Ellicott Bacon在1945年提出[2]，该术式是经腹游离直肠和乙状结肠后将直肠肿瘤切除，剥去肛管黏膜，然后将游离的结肠经肛门拖出，使结肠浆膜面与肛管肌鞘自然愈合后，二期切除肛门外结肠形成人造肛门。虽然这种手术方式能彻底切除直肠肿瘤，但在切除全部直肠的基础上也损伤了肛门直肠环，患者术后控便功能不佳，因此当时在临床中少有开展。20世纪50年代，Bacon术式逐渐在我国应用于低位直肠癌的保肛治疗，我国肛肠外科先驱周锡庚教授在1954年至1991年之间，先后对Bacon手术进行了4次改进[3]，最终形成了既保留齿状线和肛门直肠环完整性，又保留肛门感觉器官的术式，大大改善了患者术后的控便功能。此后，Bacon术式又经国内专家不断完善而逐渐成熟。随着腹腔镜技术和微创治疗理念的快速发展，改良Bacon术由原来的开放手术逐渐演变为经肛门拖出标本的腹腔镜手术，并成为NOSES（natural orifice specimen extraction surgery）术式中的一种，称为NOSES-I式E法[4]。此术式使盆腔深部接近肛门口的组织解剖层面暴露更加充分，更利于术中对盆腔神经的保护和降低术后盆腔感染发生率。该术式既满足了低位直肠癌患者的保肛需求，又可避免腹部辅助切口和预防性造口，更有利于提高患者术后生活质量。
2 改良Bacon手术操作难点及技巧
腹腔镜改良Bacon术式的操作难点在于盆腔最低处会师平面的暴露、经肛门与盆腔游离平面会师以及无菌无瘤操作。作者根据所在团队的手术实践经验，对上述手术难点总结了几点操作技巧。
2.1 盆腔最低处会师平面的暴露
（1）术中可使用食管带并将其对折，于骶岬稍靠下方水平套住直肠，在贴近肠壁处锁死。（2）游离直肠后间隙时，助手左手使用鸭嘴钳夹持食管带，向腹壁牵引提起，右手持鸭嘴钳呈八字打开，同方向推扶直肠系膜，直至离断直肠尾骨韧带，见图1。（3）暴露右侧盆神经和侧韧带时，助手右手用鸭嘴钳夹持食管带，向头外侧9点牵引，术者左手持鸭嘴钳将右侧盆神经向外侧展开，反向牵引，清晰显露侧韧带，沿直肠系膜圆润轮廓的光滑面进行锐性分离，见图2。此举可省去反复抓放直肠系膜的动作，避免破坏直肠系膜完整性，助手保持稳定牵引将有助于术者快速完成右侧游离，直至右侧直肠系膜终点，打开肛提肌附着点，见图3。左侧暴露思路同右侧，两侧应游离至打开肛提肌附着点。（4）游离直肠至盆底内外括约肌间达外科肛管上缘，等待与肛门侧操作会师，见图4。
2.2 经肛门与盆腔游离平面会师
使用双股0号线，放射状外翻肛管缝合固定，暴露齿状线，一般4针即可，见图5。
2.3 无菌无瘤操作
（1）当肿瘤较小时，可在距离肿瘤下缘1 cm处荷包缝合肛门，避免在用电刀环周切开肛管皮肤后向上剥离肛管黏膜与盆腔会师的操作过程中肠液污染创面和脱落的肿瘤细胞种植到创面。（2）当肿瘤较大时，可敞开肠管直视下切除肿瘤。如肿瘤呈半环形，主刀术者用电刀剔剥离膜的同时助手使用吸引器吸引肠液，并在操作前近端塞一块碘伏纱布配合吸引器吸引，将有利于无菌无瘤操作。见图6。
3 改良Bacon术式常见并发症的预防及处理
3.1 改良Bacon术式的常见并发症
腹腔镜改良Bacon术式虽然降低了术后盆腔感染的概率、避免了低位直肠癌保肛手术术后吻合口漏的风险，但仍有一些并发症。常见并发症包括肛门拖出结肠发生回缩或坏死、术后肛门控便功能不佳、肛门外结肠黏膜外翻、结肠肛管愈合处环形狭窄、盆腔血肿或脓肿形成、肿瘤局部复发以及直肠阴道瘘。为了尽可能地减少术后并发症的发生，可以从术前、术中和术后三个维度进行干预。
3.2 术前预防措施
术前预防主要体现在对手术适应证和禁忌证的把握。适应证包括：（1）有肝脏等远处转移而直肠局部肿瘤尚能切除，全身情况尚可患者的姑息切除手术；（2）直肠良性病变，如直肠下段广基底大腺瘤，病变下界接近齿状线，经肛门局部不易切除；（3）低位直肠癌肿瘤下界距齿状线2～5 cm，盆腔MRI分期为T2～3N0，难以使用吻合器或其他器械进行吻合；（4）伴有吻合口漏高风险因素的患者，如高龄或伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、低蛋白血症等。
禁忌证包括：（1）肿瘤太大，无法从肛门拉出；（2）乙状结肠和肠系膜的长度不能满足经肛门拉出的要求；（3）直肠系膜太厚，无法通过肛门拉出；（4）过于肥胖（BMI>30 kg/m2）的患者；（5）伴有直肠阴道瘘等疾病，直肠、肛管局部炎症严重的患者；（6）术前肛门指诊存在肛门狭窄、括约肌张力大或肛门松弛、排粪控制能力欠佳的患者[5-7]。
3.3 术中及术后处理措施
术中主要措施包括：（1）术中观察乙状结肠及其系膜长度，以及中段直肠系膜肥厚程度，从而判断是否可拖出肛门外，并保证拖出结肠无张力。（2）术中充分扩肛至5～6指宽，并维持扩张4～5 min，避免拖出的结肠被收缩的肛门直肠环卡压出现缺血坏死；除拖出肛门肠段长度外，盆腔内肠段应再预留5 cm，以备拖出肠段发生坏死时可再拖出，必要时可游离结肠脾曲[8]。若坏死肠段范围已达盆腔内，引起盆腔感染及盆腔内脓肿，应立即行横结肠造口术，待局部情况好转后再对回缩的结肠作进一步处理。在处理肠系膜下动静脉时，勿将左结肠动脉的升支和降支所形成的边缘动脉结扎，保留Drummond动脉，确保拖出的结肠段边缘能扪及搏动。（3）肛门外结肠黏膜外翻的预防。出现该现象多由于肛管齿状线以下的皮肤切除过多，或者肛门外拉出的结肠切除不足或切除太迟引起。手术时需注意以上细节，多可避免此并发症的发生。（4）盆腔血肿、脓肿的预防。二者多发生于骶前间隙，由于拖出的结肠需要通过一段经过手术剥离的肛管，或手术操作不当、止血不够彻底，拖出结肠与肛管之间易出现积液而导致血肿或者感染，术前肠道准备以及术后保持引流通畅是预防此并发症的关键。其次，预先行肛管荷包缝合，也能减少盆腔感染和脓肿的形成。
术后主要措施包括：（1）改善患者术后肛门控便功能。一期手术后肛门处的护理也是术后肛门功能恢复的重点，每日需更换肛门处敷料，同时观察拖出结肠血运，以防止发生坏死并注意其是否有回缩。一般在一期术后2～4周行二期拖出肠段修整手术，肛门二次成形后，患者即感排粪控制差，排气时常伴有少量稀便同时排出，引起肛周皮肤湿疹样改变；患者有排粪不尽感，每次排粪耗时长，症状持续至术后一年左右好转。因此，术后所有患者均需在门诊指导下行盆底功能训练，嘱患者每日做多次肛管括约肌收缩锻炼，最少持续三个月，以加强括约肌的控制能力；嘱患者进行排粪反射的训练及养成定时排粪的习惯；如排粪次数过多、粪便过稀，除注意饮食外，还需给予抑制肠蠕动及改善稀便的药物。（2）结肠肛管愈合处环形狭窄的处理。拖出性术式的特征是保留的肛管和拖出的结肠间需行二次手术重建肠管的连续性，这必然会导致过多的瘢痕形成，因而易导致术后肛门狭窄。此外，手术后肛管括约肌和肛提肌经常收缩，吻合处的环状瘢痕也很容易挛缩而导致狭窄，当粪便经常不成形或拖出的结肠曾有回缩时则更易发生。为了预防这种情况的发生，在二期术后7～10天，待结肠与肛管牢固愈合后，医师需指导家属定期为患者扩肛。开始时每天一次，3周后根据狭窄的具体情况，每1～3天1次，持续约一年。（3）局部复发的处理。关键点在于自肛门将游离肠段向下拖出时，操作轻柔，切勿暴力拖出，避免损伤拖出乙状结肠段的血管弓，保证拖出肠段血运，同时避免损伤瘤体导致局部种植转移。此外，在进行会阴部操作时，在肿瘤下方1 cm处荷包缝合肛管，既可保证下切缘的距离，又可降低肿瘤细胞脱落种植及肠内容物污染的风险从而降低局部复发及盆腔感染率。（4）直肠阴道瘘的处理。该并发症较少见，可能的原因是游离直肠前壁时损伤了阴道后壁，切除了多余的结肠后，结肠回缩后暴露了阴道后壁的缺损或穿孔。由于发生直肠阴道瘘后局部有粪便污染，一般无法自愈，大部分需要手术干预。
4 改良Bacon手术疗效及功能评价
虽然改良Bacon术式术后结肠回缩及坏死发生率较高，且二期手术后肛门狭窄或肛门功能不佳较多见[9]，但笔者认为，只要术前严格按照适应证筛选合适的患者，术中严谨细致地进行手术操作，就能很大程度上避免术后并发症的发生。因为改良Bacon手术切除了直肠、肛管以及全部的内括约肌，所以广大医师普遍认为患者在术后都会存在肛门控制力较差、肛门功能不全的问题，也会有一定程度的肛门狭窄。但已有的一些研究结果显示，改良Bacon术后患者亦可获得较好的肛门功能和远期疗效。刘李等[10]对63例行改良Bacon手术的患者进行术后肛门功能与远期疗效观察，结果显示行改良Bacon术的患者术后3个月时肛门功能与行腹腔镜下双吻合器手术患者肛门功能接近，差异无统计学意义，患者术后肛门功能恢复良好且远期疗效满意。近几年来，笔者所在团队开展了大量改良Bacon手术，并与其它低位直肠癌保肛术式进行了对比研究[11]，结果表明该术式的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量均与其它低位直肠癌保肛术式近似，差异无统计学意义；在术后随访结果显示，术后1个月患者有不同程度的排粪感觉缺失及控便功能障碍，但在6个月后大多数患者肛门排粪及控便功能逐渐恢复正常；少数术后肛门控便功能不佳的患者经过术后定期扩肛、行盆底功能针对性训练后，也都获得了良好的远期疗效。
综上所述，虽然改良Bacon手术目前多作为低位直肠癌无法采用吻合器吻合或其他器械进行吻合失败的保肛手术备选方案[12]，但由于其保留了完整的肛门结构，远期肛门功能可较好地恢复，且该术式还有不存在吻合口漏的优点，现在临床的应用逐渐增多。在现代外科治疗理念和技术快速发展的背景下，相信改良Bacon手术会有更加广泛的应用前景，为更多有保肛需求的低位直肠癌患者带来希望。
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