病例 | 下壁心梗继发传导阻滞，出现的时机不同，需区别处理
*仅供医学专业人士参考
病例介绍
一名70多岁的患者，在花园工作时因胸部不适到急诊科就诊。
患者自述为突发胸骨后的压榨性疼痛，并向左臂放射。
急诊行心电图(ECG)检查示下壁导联ST段抬高，怀疑急性心肌梗死。急诊冠状动脉造影结果示右冠状动脉完全闭塞。患者接受药物洗脱支架治疗。
但是，在血流重建术后约14小时，患者再次诉胸痛症状。
急诊行紧急冠状动脉造影结果显示：右冠状动脉植入支架再闭塞。
尝试介入手术恢复血流未成功，故行药物溶栓治疗。
ECG变化
首次就诊后第3天由于心电监测出现异常，再次进行心电图检查。心电图结果如下：
问题：
在存在下壁心肌梗死的情况下，该心电图应如何解读？
存在何种心律失常？
该心律失常是否可能对阿托品有反应？
是否需置入永久性起搏器？
解读：
患者存在二度I型房室传导阻滞，黑色箭头代表P波位置，以80 bpm规律出现。
由于存在不同程度的左右束支传导阻滞，可观察到不同的QRS波形态。
在上图中，每个不能下传的P波之后的P波经右束支下传，故呈现左束支阻滞形态的宽QRS波群（时限约0.16秒）。
下一个P波引起长短周期现象，导致右束支传导延迟。由于此时左右束支传导延迟程度大致相等，心室再次被同时激动表现为窄QRS波（约0.11秒）。
讨论
心脏节律评估的重点是识别每个心动周期中的P波（其中一些P波可能会叠加在T波的终末部分），心电图结果显示：患者P波具有恒定的P-P间期和正常频率，此外考虑到其特征为进行性PR间期延长，高度怀疑与二度I型房室传导阻滞相关。
房室传导阻滞是指激动下传被阻碍在心房和心室之间，不能下传心室。
正常房室传导系统的结构，从上至下依次为房室结、希氏束及左右束支，房室传导阻滞可发生于上述传导通路的任何位置。
临床中，当观察到二度房室传导阻滞时，鉴定房室传导阻滞的发生部位是位于房室结内还是房室结下非常重要。因为发生在房室结下的传导阻滞往往预后更差。二度I型房室传导阻滞往往认为由房室结内传导阻滞引起，而二度II型房室传导阻滞均与房室结下传导阻滞相关。
此外，心电图中还可以观察到规律的QRS波群形态变化。具体表现为非传导性P波之后的第一个P波与左束支阻滞的宽QRS波群相关，而其后的第二个P波与窄QRS波群相关。
在大多数的二度房室传导阻滞病例中，不能下传的P波后的第一个P波往往会继以出现窄QRS波群，这是由于上一个激动并未下传，此时束支有足够的时间恢复，可以较快完成传导。
而该患者结果较为反常，最可能的解释是，在左束支传导阻滞的基础上，长短周期现象导致右束支传导延迟。而左右束传导同时延迟，使得心室反而更易同时激动，表现为随后出现的窄QRS波群。
Bezold-Jarisch反射（Bezold-Jarisch reflex，BJR）是由迷走神经介导的机体保护性机制，指心脏感受器受到刺激后兴奋经迷走神经上传至脑干孤束核和延髓腹外侧核等区域，引起迷走神经传出活动增强和交感神经传出活动减弱，导致严重的心动过缓、低血压和外周血管舒张。
一方面，在下壁心梗的病程早期，患者可能出现迷走神经张力增加，随后发生低血压、心动过缓和一过性的房室结传导阻滞（Bezold-Jarisch反射）。但Bezold-Jarisch反射对冠状动脉再灌注成功的影响在很大程度上是可逆的。并且由于房室传导阻滞是由迷走神经张力增加导致的，因此这种情况下的房室传导阻滞通常对阿托品治疗有反应。
然而，下壁心梗后较晚发生(> 24h)的房室传导阻滞更多是由非迷走神经机制介导的，如心肌组织水肿或房室传导系统损伤，此时通常对阿托品治疗无反应，但是对腺苷拮抗剂（如氨茶碱）有一过性反应。并且如果存在房室结下病变，由于会导致心率增快，使用阿托品或者异丙肾上腺素治疗反而可使房室传导阻滞恶化。
一般而言，患者在房室传导阻滞合并下壁心梗的情况下不一定需要行永久心脏起搏进行治疗。但是，在房室结损伤变得不可逆或再灌注策略不成功的情况下，可以观察到梗死心肌周围出现持续性或进展性传导障碍。因此最近指南中建议：心梗合并持续性房室传导阻滞患者可行永久起搏治疗。
此外指南建议：植入器械的类型需要考虑左心室射血分数、房室传导阻滞的频率和持续时间、是否存在永久性房颤、室性心律失常导致心源性猝死的风险、患者共患病和患者个人偏好等多种因素。
在本病例的后续治疗中，由于患者的房室传导阻滞呈现进行性恶化，并出现二个以上的连续非传导性P波，交界性频率为30次/min，对阿托品治疗无反应，最终考虑需要临时经静脉起搏治疗。超声心动图显示左心室射血分数为30%-35%，下壁心肌收缩障碍。经讨论后，给予植入具备除颤功能的心脏再同步化治疗（CRT）器械。
要点回顾
右冠状动脉的近端闭塞，可能会引起迷走神经张力的一过性增加。随后出现低血压和心动过缓（Bezold-Jarisch反射）。然而，下壁心梗后期发生的房室传导阻滞更常由于心肌水肿或房室传导系统损伤等机制介导。在这种情况下通常不建议给予阿托品治疗。
仔细评价心梗后心电图中的房室传导异常波形至关重要。二度I型房室传导阻滞并不一定意味着是良性的心脏传导系统异常。除了需要与二度II型房室阻滞鉴别外，还需要仔细检查QRS波群，排除存在房室结下传导系统病变的可能性。
引用文献：
Two Wrongs Do Not Always Make a Right.
JAMA Intern Med. 2021 Oct 4. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.4436.