海压OR场压？南方航空8877航班1999.6.9湛江重大飞行事故调查始末
越是资深老司机越容易犯错
南方航空公司红色木棉花标志
1999年6月9日，一架隶属于中国南方航空公司汕头分公司，执飞从广州白云国际机场至湛江机场CZ8877航班的波音737-300型客机于下午17时15分在湛江机场（注意不是湛江国际机场）16号跑道降落时飞机撞地、起落架折断、机身擦地后严重受损（事后被判定丧失修复价值而报废），机上9名机组/乘务组成员（3名机组成员、5名乘务组成员和1名安全员）和81人中1名副驾驶和1名香港游客受伤（事故过程详情请看本厂长大雨滂沱中的迫降，忆南航CZ8877航班1999.6.9湛江机场的惊魂时刻一文）。因飞机最终报废，此事故构成重大飞行事故（二等飞行事故）。
整修前的湛江机场停机坪和航站楼，拍摄：老顽童COM
整修后的湛江机场停机坪和航站楼
事发后，湛江机场方面立即启动应急救援预案，机场公安、消防和急救部门迅速出动，将机组和乘客全部撤离飞机，2名受伤人员被送往医院救治，另外对受惊吓过度的2名乘客也进行了安置。
中国民航总局委托民航中南管理局组成事故调查组，在当天晚上进驻湛江机场，开展对事故的调查工作。
根据现场勘查，飞机由北向南方向进近降落，第一接地点在距离跑道北端420米处，在这个位置附近（距离跑道北端405米处84）发现了飞机前起落架机轮轮胎的残片，说明飞机第一次接地时是前轮着地并立即爆胎；距跑道北端约425米的跑道中心线的沥青表面上留下一个20CM×25CM，深0.5CM的凹坑，明显是前起落架剐蹭跑道表面留下的；在距离跑道450米的跑道右侧留下了前起落架舱门的连杆底座。
距离跑道北端830米处为飞机的第二接地点，位于跑道中心线右侧39.55米，在这个点附近发现了飞机的左侧起落架支架、880米处有散落的起落架舱门、襟翼整流罩、引擎反推动作筒和C涵道动作筒、前起落架舱门连杆、主起落架舱门及门框蒙皮、左主轮及连在一起的起落架内筒；在距离跑道北端950米、跑道右侧130米处有连带起落架内筒的右主轮，说明第二次接地时为左侧的主起落架先着地并折断，随后在离跑道北端830米至1630米的位置有大片的刮擦痕迹。飞机最终停在距离跑道北端1630米的右侧道肩上。
南方航空涂装的波音737-300客机，拍摄：黑白配1897
飞机的机腹（从机翼前缘至后登机门）擦地，损伤、变形严重。腹部蒙皮出现大面积的磨穿和撕裂、框架变形，机腹大部分桁条损伤、变形。右后货舱前部蒙皮褶皱撕裂，撕裂面积为310CM×85CM。右侧机翼翼根至前起落架右侧机身蒙皮有许多凹坑。电子舱门因前起落架折断而被打坏，附近结构框架变形。机身底部一个无线电天线被折断；机身下频闪灯处蒙皮被打穿，留下了5CM×5CM的洞。
左右内侧襟翼严重损坏；左右外侧襟翼蒙皮损伤，襟翼整流罩破损，但襟翼结构依然完好。
左、右主起落架折断。左、右侧内筒连刹车组件、机轮被甩离飞机。起落架外筒、动作筒、侧撑杆、舱门、整流罩脱离并损坏。
前起落架支撑杆折断、前起落架向后折起与水平面呈60°角，结构件损伤严重，轮胎爆破。前起落架舱门连杆折断，舱门损坏严重。
左侧水平安定面前缘被引擎反推包皮打伤（伤口处100CM×20CM），安定面被打穿3个洞（尺寸分别为10CM×20CM，5CM×10CM，4CM×7CM）；右侧水平安定面前缘被引擎反推包皮切出了一道30CM×20CM的口子，升降舵下部被打穿一个5CM×20CM的洞；垂直安定面前缘脱落的引擎风扇包皮切出一道80CM×30CM的口子。
左、右引擎全部擦地，反推包皮损坏，风扇包皮损伤，风扇叶片叶尖损伤。左侧引擎“派龙”吊架后耳断裂、尾锥损坏，C涵道损坏、变形严重；两台引擎底部部分附件损坏。
南方航空涂装的波音737-300客机，拍摄：信天游1966
在勘查完现场后，调查组首先调取了飞机的档案记录（为了证明是否是因为飞机自身机械故障原因导致事故发生）：
当天执飞CZ8877航班的波音737-300型客机民航注册编号B-2525，1991年7月20日出厂，出厂序号24918，1992年12月30日获得适航证交付给南方航空公司运营，至事发时机龄将近8年，投入运营至事发时总共飞行时长19606小时又30分钟，14330次起降，是一架使用强度很高的中年机。
两台CFM-56-3C1涡轮风扇引擎中左侧引擎序号727151，总使用时间17707小时又55分钟，14428次开关循环，经过一次大修，大修后使用时间2869小时又5分钟，2504次开关循环；右侧引擎序号856716，总使用时间12510小时又54分钟，9753次开关循环，没有经过大修。两台引擎都在使用区间规定范围。
本厂长绘制的中国南方航空B-2525号波音737-300客机二视图
飞机国籍登记证、适航证和电台执照三证齐全，年检均合格；飞机维护定检、日常小修、中修均正常完成，事发时飞机处在适航状态。
所以调查组排除了因为飞机自身机械故障原因导致事故发生的可能性。
经广州市公安局刑侦部门的调查，该机在起飞前所有机组、乘务组、乘客和行李均经过严格安全检查；事发后湛江市公安局刑侦部门调查确认飞机残骸上没有出现爆炸、枪击等情况；幸存乘务组回忆飞机飞行过程中客舱秩序井然有序，没有出现任何类似劫机的行为。所以调查组由此排除了CZ8877航班因遭遇劫机或其他非法手段干扰飞行导致事故的可能性。
广州白云机场方面提供的飞机装载情况显示：飞机值机过程符合相关程序规定，行李货物按有关规定进行装载，完全符合飞行要求；起飞前在白云机场加注了3200升航空煤油，加油操作过程符合规定操作流程，油品抽样检测符合国家标准。所以，因为行李装载违规或者油料质量问题导致事故的可能性至此也被排除。
调查组随后调取了湛江机场当天的天气实况记录：
17时整天气实况：风向110°、风速2米/秒，有效能见度15千米，5个淡积云、云高800米，场压1000.8百帕，修正海压1005.8百帕。
17时07分本场开始下小雨，能见度降低到10千米。
17时10分开始响雷下中雨，风向120°、风速6米/秒，有效能见度4千米，7个碎雨云、云高300米，2个积雨云、云高800米，场压1000.8百帕，修正海压1005.8百帕。
17时18分本场天气实况为中等强度雷雨，风向120°、风速6米/秒，有效能见度5千米，7个碎雨云、2个积雨云、云高800米，场压1000.1百帕，修正海压1006.0百帕。
湛江机场气象台当天各类气象资料齐全。起降机场、备降机场及航线天气预报均能准确发报，气象保障工作符合规定要求。
湛江机场塔台管制人员全部具备有效上岗资质，各类上岗证书都在有效期内。通过空地录音显示：当班塔台管制员指挥意图清楚、通话用语规范，能主动向机组提供空中交通管制服务、气象服务以及紧急救援服务。各种管制值班记录以及本次航班导航的航行通告全都准确记录备查。
湛江机场导航硬件当天除了二次雷达因为刚安装不久还在调试没有投入使用外，其余空中管制使用的通信、导航、录音等设备均工作正常，并不影响引导飞机起降。机场导航失误导致事故的可能性就此也被调查组排除。
湛江机场卫星俯瞰
调查组随后又调取了CZ8877航班飞行机组的履历档案（此举为了证明是否是因为机组成员的失能或者操作失误导致事故的可能性）：
当班机长时年49岁，总飞行时长17706小时，1986年4月改装波音737机型（在改装737之前飞过运-5、里-2、伊尔-14和肖特-360等螺旋桨客机，值得一提的是：在改装肖特-360的时候该机长的精湛技术获得英方改装教官的好评，牛牛对他的评价是：你可以直接当教员了），在波音737上一共飞行了11051小时并获得了教员的资格。是中国民航当时少有的资深波音737机长和教员之一。当天他坐在右座副驾驶的位置负责监督正驾驶的操作。
第一副驾驶时年50岁，总飞行时长4056小时，1996年4月改装波音737机型（在改装737之前飞过运-5和运-7客机），在波音737上一共飞行了2248小时。当时他坐在正驾驶的位置上操纵飞机。
第二副驾驶时年35岁，空军退役飞行员出身，总飞行时长3241小时，1996年11月改装波音737机型（在改装737之前飞过初教-6初级教练机，米格-15战斗机和美多-23支线客机），在波音737上一共飞行了3091小时。当时他坐在中部观察座上。
3名飞行员均持有有效的商业驾驶员执照和飞行人员体检合格证，在执飞CZ8877航班前7天没有服用过任何药物，飞行前8小时没有饮用酒精性饮料，被判定适合飞行。因此因机组成员身体原因失能导致事故的可能性被排除。
事发后第二天、即6月10日凌晨3时，事故飞机的飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器被拆下，于当天下午被送往民航总局航空安全技术中心译码站进行译码。
根据驾驶舱语音记录器显示：CZ8877航班机组于17时05分与湛江机场塔台取得联系，报告塔台“预计降落湛江时间17时15分”，塔台允许机组在16号跑道进近。17时09分机组报告“过远台了”，随后驾驶舱语音记录器中出现了机长的确认声音“好，过远台”（显示在进近过程中身为教员的机长在对两个副驾驶进行教学）。17时11分机组报告“高度600（米），现在能见，四边”；在飞机停稳后机组报告“我这个落地高度表没有对过来，看来没那个高度，结果已经接了地了，撞了地了”。
调查组在向飞行机组询问后他们承认在进近过程中看错了落地高度表，将海拔高度当成了机场高度，导致飞机过早接地。
电脑模拟：CZ8877航班事故连续画面，黑暗驯兽师
对飞行数据记录器的译码结果显示：飞机在高度500英尺（152.4米）时下滑道保持已经不稳，且高出1.0点，最大偏差1.75点。高度400英尺（121.92米）时，表速大于150节/小时，飞机低于下滑道。当时下降率大于20英尺/秒，高度警告“DON'T SINK”（不要下降）响起。高度228英尺（69.5米）时，飞机低于下滑道1.65点，高度警告再次响起，当17时15分23秒飞机接地时地速为130节/小时，最大过载达4.71G，空地开关显示起落架遭到损坏。
由此，南方航空CZ8877航班湛江重大飞行事故的结论得出：在飞行进近阶段，机组未按规定调整高度表的气压值（将海压调整到场压），并按照其指示的错误高度飞行。着陆过程中，机组违反规定未做着陆检查单，也未执行标准喊话，因而错过了纠正的机会。着陆前机组精力不适当的集中于教学活动，直至在毫无察觉的情况下让飞机撞地，造成飞机严重受损（并报废）和人员受伤，是一起机组人为责任原因造成的重大飞行事故（事后机长被终身停飞，转任地面教员）。
本厂长绘制的中国南方航空B-2525号波音737-300客机细节1
本厂长绘制的中国南方航空B-2525号波音737-300客机细节2
原因分析如下：
当飞机收到落地条件后，机组按程序只将备份气压高度表的气压窗调至场压1000百帕，当下降到过度高度900米以下时，两主用气压高度表本应调至场压，但机组忘记了这么做，导致主用气压高度表的数值仍然是标准海压1013百帕。
当湛江塔台指令飞机下降到场压600米加入左四边时，机组复诵正确，但没有注意分别到底是“海压”还是“场压”，错过了纠正场压的机会。
从驾驶舱语音记录器中了解到机组没有按照程序做进近检查单，再一次错过了纠正场压的机会。
在气象条件比较复杂的情况下进近时，机组没有按照要求做标准喊话，除了过远台时只喊了“过远台了”，“好，过远台”之外，在高度以及航向道、下滑道、速度等偏离状态时均未喊出口令，错过了在决断高度看跑道建立目视参考的关键时机。
机组分工不明确，注意力分配不当。在雨中进近时，机组对驾驶舱仪表缺乏综合全面的观察，飞行数据记录器的译码反映：当气压高度表指示352英尺时，无线电高度表指示为0。说明机组当时只注意了盲降和气压高度表的指示，忽略了测距仪和无线电高度表的指示，没有注意到距离和高度应有的匹配值，在气压高度表值未按照规定调节的情况下依据气压高度表指示的错误数值高度进近。
当副驾驶无信心操作而将飞机控制权交给机长时机长本应该安排两名副驾驶一个观察仪表注意提醒，另一个观察窗外寻找跑道，但是机长并没有这么做。另外，机长更不应该在大雨、大风等复杂气象条件下作类似一边操纵飞机一边讲解飞机上的仪表指示和修正动作的示范教学，导致两名副驾驶的经历全部集中在机长的讲解动作上，以至于两次驾驶舱语音警告响起的时候他们都没有听到，最后机组在没有思想准备的情况下将飞机以下滑姿态撞在跑道上。所以机长的教学失误也是导致CZ8877航班湛江重大飞行事故的重要原因。
本厂长绘制的中国南方航空B-2525号波音737-300客机细节3
本厂长绘制的中国南方航空B-2525号波音737-300客机细节4
最后，调查组给出了4条安全建议：
1、这次事故说明，部分飞行人员在飞行中随意性大，无视规章制度和飞行程序，必须切实加强飞行人员遵章守纪的教育和良好飞行作风的养成。
2、研究制定具体措施、加强机组成员在飞行各阶段的分工和配合。各机组成员应切实履行岗位职责，并在此基础上密切合作，及时提醒。对不够带飞条件的学员应严禁上座参与操作。
3、研究制定飞行中带飞教学规定，进一步规范飞行教学行为，防止因教学活动不当而危及飞行安全。
4、加强运行和安全监察队伍的建设，完善检查机制，及时发现和消除飞行安全隐患。
现在的B-2525这个编号属于中国邮政航空波音737-400F货机，拍摄：跑道28
B-2525号机性能数据
机型：波音737-300
设计商：波音飞机公司
乘员：机组2人+载员142人
长度：33.17米
翼展：28.88米
高度：11.13米
空重：28120千克
最大起飞重量：56472千克
最大商载：14805千克
发动机：两台CFM国际公司CFM-56-3C1涡轮风扇发动机，单台推力89千牛
经济巡航飞行速度：794千米每小时
最大载重航程：4973千米