《伤寒论》病、证字再识及其证本质和辨病与辨症3

4 辨症是辨证的主要内容，基本特点是从病的层次上升到证候层次

《伤寒论》辨的对象是症状，概括起来有两大的步骤：第一步，依据“××之为病”等病标识，对临床症状进行病标识的症状确认，获取具体的病病机，故《伤寒论》多在条文开头冠以病名，其中有明确六经病名的就有146条。第二步，运用正邪、阴阳、脏腑经络等理论因人、因时、因治地在辨病的前提下对其它或然症状进行随机性的综合分析，作出当时疾病阶段的本质结论—证候。

《伤寒论》辨症是从病的层次上升到证候层次，反映出从一般到具体的病机思维逻辑，体现出“症状群→病→证候病机”的辨症程序。病病机仲景以“××之为病”的方式表现出来，通过具体“脉”、“证”等群和症状（简称症状群）加以规范证明。不过，规范后的病不是表面症状的雷同，而是通过内涵的病机意义对病机过程在时间稳定性上的规范，故当病病机可以确定但无法确定病标识时，仲景直接用病机来说明，如180条：“阳明之为病，胃家实是也。”能够标识病病机的症状具有内在病机联系和比较特异的诊断意义，但从理论到临床偏倚无处不在，虽然“病有定体”，辨病的一般方法是标准符合度，但如果将病标识绝对化，不进行具体情况具体分析的确认，临床辨病结论的可靠性将大大降低。

任何临床疾病都不是理论的简单复制，无法与理论完全同一。桂枝证的证候标识不等同于太阳病病标识，白虎汤证的临床表现不等同于阳明病，但桂枝证从属于太阳病，包含了太阳病的病机；白虎汤证从属于阳明病，包含了阳明病的病机。从太阳病上升到具体的桂枝证，从阳明病上升到具体的白虎汤证，使临床论治具有确切的靶，必须结合“太阳之为病”和“阳明之为病”的病病机，对临床症状进行实事求是的病机分析推演，才能形成太阳病桂枝证和阳明病白虎汤证的判断，才能作出桂枝汤主之、白虎汤主之的决策，柯韵伯将其称之为“从旁细看法”。

病标识和证候标识都以症状作为自己的表现形式，但不是症状本身，不经过“观其脉证，知犯何逆”的辨证过程，症状内涵的病机意义不能明确。从“观”到“知”，反映中医临床辨证的全过程。“观”是收集临床资料，“知”是辨知－分析临床资料，“观”是“知”的前提，“知”是“观”的继续。《伤寒论》略于“观”而详于“辨”，其辨证的主要内容是辨症－对症状的辨。“辨证是中医收集、分析、判断的临床思维过程的概括，是获得证候标识的基本方法，包括：⑴用四诊等方法收集和确认临床资料。⑵分析临床资料。⑶归纳作出证候病机结论。其中分析临床资料就是辨症，是一个对症状及其相关因素与病机对应关系的真实可靠性的认知过程，是一个对症状所反应出来的病机要素关系的确认过程，是判断证候病机的关键环节。”[9]遗憾的是，由于“'证’的多义性，导致我们把辨析症状、进行推理的方法叫辨证；把从四诊开始到作出证候诊断结束这一过程也叫辨证，逻辑关系不清，与临床实际也很不一致。”[10]

临床资料的收集和确认隐含了辨知内容，辨证的三个环节不可能有明确的界线，但收集的对象毕竟不同于辨知后的对象，症状通过主体思维逻辑的推演明确了内涵的病机意义，已经不是自然客观了，它不仅具有了病机要素和病病机的标识意义，而且具有了证候病机的标识意义，不能把症状－疾病现象与证据－疾病本质的判断相等同，也不能把辨证和辨病、辨症等同。中医临床知病的途径是辨而识之，不是诊而断之，症状、证据、病、证候和辨病、辨症、辨证等概念的病机逻辑关系，反映中医辨证论治的临床规律。中医临床，只会把通过四诊所获得的病人的不适感和异常体征当成症状，不会把它们当作证候；把经过病的规范性认识和具体情况具体分析的辨之后形成的结论当成证候，不会当成症状。症状、病、证候和证据是不同的，辨病、辨症和辨证也是不同的，在病机逻辑关系上具有从属、包含和转换、递进等不同关系，体现了中医阴阳神气观念。症状是疾病现象，在进入主体思维之前属自然，是辨的对象和材料，进入主体思维之后，随着其内涵的病机意义的明确，症状逐渐具有了证明病机的证据作用，最终形成证候结论。症状和证候的关系不是从属关系，更不是包含关系，而是从客体到主体的转换关系。如果把症状当成证候构成要素，或把症状等同于证之外候，不仅混淆了中医学中疾病现象与本质的概念，而且扰乱了辨证对象和结果的逻辑关系，病机逻辑思维可能被否定。

作为疾病现象的症状，内在本质的确认依赖于主体逻辑思维。中医对症状内在疾病本质的把握，依赖于医生的病机逻辑思维，离开病机逻辑思维，中医不可能在临床存在。中医病机逻辑思维过程，《伤寒论》命之为“辨”，现代称之为辨证，它以四诊收集症状为开始标志，以证候结论形成为结束标志，以症状转化成证据－从症状走向证候标识为基本表现形式，包含了辨病内容。辨症是指辨证过程中，对症状的分析综合，没有把四诊包括在内，概念位小于辨证，是辨证的从属概念，但大于辨病，辨病是辨症的重要内容，是从病的一般过渡到证候的具体需要经过的辨症过程。