专题笔谈 | 甲状腺癌术后复发再手术难点与对策
通信作者：刘绍严教授
朱一鸣教授
【引用本文】朱一鸣，刘绍严. 甲状腺癌术后复发再手术难点与对策[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(8):856-860.
甲状腺癌术后复发再手术
难点与对策
朱一鸣，刘绍严
中国实用外科杂志,2021,41(8):856-860
分化型甲状腺癌预后良好。甲状腺癌复发需行以再次手术为主的综合治疗。与初次手术相比，再次手术风险明显增大，并发症发生率和严重程度均升高。因此，再次手术前应进行充分的检查评估，并做好充分的知情同意。中央区的再次手术，难点在于把握手术指征、术中复发淋巴结的定位、术中喉返神经和甲状旁腺的保护以及周围器官结构受侵的处理。术前超声引导下纳米炭注射能够可靠帮助术中定位。术中神经监测技术可以帮助喉返神经的辨认。如需要切除喉返神经，尽可能同期修复。术中对于上位甲状旁腺区减少扰动、仔细在标本中辨认寻找甲状旁腺、必要时甲状旁腺自体移植可以尽量保护甲状旁腺。而侵犯气管、喉、食管时，则需要部分喉切除、气管切除和重建等技术。颈侧区的再次手术，难点在于颈淋巴结清扫容易遗漏部位的再次切除、咽旁等少见复发位置的处理，以及神经和大血管受侵的处理。颈侧区复发的转移淋巴结仍以规范的区域淋巴结清扫为主要治疗方法。对于少见部位的复发应熟悉局部解剖，减少副损伤。神经受侵时，尽量保留有功能的神经。必要时可以切除颈内静脉。上纵隔位置的复发主要通过上纵隔淋巴结清扫完成。胸骨劈开的开放入路显露较好，可切除范围较大，相对比较安全，但创伤较大。腔镜辅助的上纵隔淋巴结清扫创伤较小，需要一定技术储备。复发甲状腺癌经积极治疗预后较好。再次手术建议由经验丰富的专科医师来完成。术后辅助多学科综合治疗能提高再次手术的疗效。
基金项目：中国癌症基金会北京希望马拉松专项基金（No.LC2020A30）
作者单位：国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院头颈外科，北京 100021
通信作者：刘绍严，E-mail：shaoyanliu.bj@263.net
根据长期随访的大宗病例报道，PTC的25年累积复发率约14%［1］。而MTC的复发率相对更高。对于复发甲状腺癌，公认的最佳的一线治疗方法仍为手术。但再次手术也面临诸多难点，例如中央区肿瘤复发、喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的风险都明显升高。而且，肿瘤复发的病例对于多学科综合治疗的需求更加迫切，有时再次手术难以达到R0切除，甚至有时再次手术不一定是最佳治疗选择。因此，复发肿瘤的再次手术往往需要在甲状腺肿瘤专科诊疗中心进行。术前需要细致而全面的病情评估，手术常需要经验比较丰富的专科医师完成，术后还需要多学科团队进行辅助治疗和随访。本文结合笔者中心诊疗经验探讨甲状腺癌术后复发再次手术的难点和对策。主要关注PTC的再次手术治疗，而MTC相对PTC侵袭性更强，对于MTC的再次手术往往比PTC更激进。
1 再次手术前的评估及知情同意
为了能够获得最佳治疗效果，必须在再次手术前进行全面地检查评估（具体评估方法详见本期《中国实用外科杂志》另文，这里不再赘述）。 再次手术前的知情同意需要谨慎而全面。应该将病情充分告知病人，计划切除的范围、可能出现的并发症和可能需要的辅助治疗均应在术前充分告知。既往术区的复发行再次手术常面临更高的并发症发生率和更严重的并发症。例如，中央区再次手术的喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的概率均升高，需要气管切开的可能性以及长期甲状旁腺功能低下的可能性也升高。经过充分评估之后，对于再次手术能达到的治疗效果应有一定预期。部分复发病人术后可能需要131I治疗、局部外照射放疗等辅助治疗，应在术前充分告知病人。对于可能的替代治疗方案，也应告知病人。复发病灶不一定能通过手术达到根治，有时手术只能是姑息性的或是为了减轻症状。有时，病人经过权衡，可能选择其他疗法，应注意充分尊重病人意愿。
2 中央区复发的难点与治疗策略
2.1 喉返神经的保护 瘢痕粘连引起的局部解剖结构变化常给再次手术中喉返神经的解剖和保护带来困难。正常局部解剖中，大多数人左侧喉返神经位于气管旁、食管表面，较靠近内侧，而右侧喉返神经中下部的走行位置距离气管更远、更靠外侧。而且组织通常较为疏松，使用蚊式钳可以轻柔地解剖显露喉返神经。但再次手术时，局部瘢痕粘连，喉返神经的位置可能有变化，并且局部组织致密，钝性撑开结缔组织常需要更加用力，导致喉返神经的机械损伤和热损伤发生概率都明显增加。如果Ⅵ区复发淋巴结直径＞1 cm，还应考虑到神经受侵的可能性，术中削除神经表面肿瘤保留神经，或者可能无法保留神经而需要一并切除，均大大增加了气管切开的可能。
对于中央区的再次手术，术中喉返神经监测（IONM）技术能够给手术医师提供较大的帮助。一方面，IONM能够帮助定位。在喉返神经位置无法通过肉眼判断时，采用“十字交叉法”通过刺激信号大小能够帮助术者定位喉返神经的位置和大致的走行方向。另一方面，IONM能够帮助判断神经的功能。在复发肿瘤侵犯喉返神经时，探针可以起到神经拉钩的作用，同时又相当于实时监测，配合手术用放大镜和15号刀片，多数情况下可将肿瘤包绕不超过环周180°的喉返神经锐性分离并保留神经功能。手术完成前，再次测量如能获得肯定的R2和V2信号，则有助于术者决策不行气管切开，以利于病人快速康复。如果术中判断喉返神经无法保留，也应尽量考虑同期修复。常用同侧舌下降袢进行神经吻合。
除了IONM的应用外，巧妙选择手术入路也可达到事半功倍的效果。尽量找到前次手术没有扰动的位置进行解剖，避开瘢痕粘连区。例如，在中央区的最下方开始解剖，局部软组织常较为疏松，易于分离组织寻找喉返神经。或者从带状肌外侧入路，显露颈总动脉后沿动脉内侧缘寻找喉返神经。再次手术时常见带状肌与气管前壁瘢痕粘连的情况，必要时可以切除带状肌。需要注意，气管前的复发淋巴结有时可隐藏在瘢痕组织或带状肌内。中央区淋巴结再次清扫手术，一并切除带状肌则更为彻底，不易遗漏淋巴结。
2.2 甲状旁腺的保护 既往甲状腺切除行中央区淋巴结清扫后的病人，即使血清甲状旁腺素（PTH）正常，因中央区复发再次手术时甲状旁腺功能减退的发生概率仍比较高。既往甲状腺切除后，再次手术时无法通过纳米炭负显影技术帮助显示甲状旁腺位置，同时局部瘢痕粘连影响对甲状旁腺外观的正常判断，因此再次手术时常常难以辨认甲状旁腺。不仅如此，对于中央区淋巴结复发，再次手术常务求切除彻底。再次行Ⅵ区淋巴结清扫后，局部的淋巴脂肪组织和瘢痕结缔组织几乎全部切除，其中的动静脉小血管也全部结扎。因此，即使上位甲状旁腺或下位甲状旁腺未被切除，其血供障碍将导致显著的功能障碍，术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率明显增加，病人生活质量可能受到明显影响。
由于再次手术的并发症常难以避免，因此需要在术前充分做好知情同意。术前应充分了解既往手术的情况，有无记录初次手术中甲状旁腺辨认和保护的结果。术中佩戴手术放大镜有助于精细操作和甲状旁腺的辨认。上位甲状旁腺的位置通常比较恒定，在喉返神经入喉处周围0.5~1.0 cm以内。若肿瘤复发位置靠Ⅵ区下方，尽量避免对于喉返神经入喉点周围进行解剖骚扰，则可能最大程度地保留上位甲状旁腺及其血供。下位甲状旁腺位置变异较大，建议在再次手术中切除的Ⅵ区清扫标本中再次寻找甲状旁腺腺体，尤其注意剖开脂肪粒观察有无黄褐色小粒组织。发现可能的甲状旁腺时，可以通过切取小块送冰冻切片病理学检查来确认。或者应用甲状旁腺素胶体金快速检测技术帮助判断。如证实为甲状旁腺组织，应行自体移植，并做好记录。术后应常规补充钙剂和维生素D，术后PTH值较低或症状明显的病人，应及时给予骨化三醇和钙剂治疗。在术后1、3和6个月建议再次复查PTH，以指导补钙治疗的强度和持续的时间。
2.3 中央区复发淋巴结的手术适应证和定位 中央区复发淋巴结最大径≥1 cm时，术前CT常能显示，术中探查也常能够成功定位与切除。但更多情况下，超声发现的中央区复发淋巴结<1 cm，而且其复发位置可能不是气管食管沟、气管前等常见Ⅵ区淋巴结部位（这些位置通常在初次手术时已经清扫）。由于超声灵敏度很高，常可发现3~
5 mm的可疑淋巴结。对于这些微小淋巴结是否一律需要手术治疗存在较大争议。考虑到中央区再次手术的并发症，对于微小的可疑淋巴结（<8 mm）可以密切观察。对于8 mm以上的可疑淋巴结，通过细针穿刺活检确诊为转移后，可以手术治疗。
若转移淋巴结<8 mm而病人确有强烈的治疗意愿，也能接受相关并发症，也可以考虑手术。但微小淋巴结虽然在超声下表现明显，在CT影像上常不易被发现，术中也难以明确定位，给成功治疗带来较大困难。而术前穿刺检查考虑转移但术后标本为阴性是手术医师最不愿见到的情况。笔者曾经遇到复发淋巴结位于咽缩肌内、食管肌层内等少见情况，如果没有明确定位，即使再次清扫Ⅵ区，仍会遗漏目标淋巴结。因此，建议对于中央区的微小转移淋巴结在再次手术前先定位，可以明显提高复发淋巴结的切除率。目前笔者中心通过超声引导下细针穿刺注射纳米炭的方法进行术前定位。一般在手术前1 d或当日术前进行定位。其操作方法基本与超声引导下细针穿刺活检相同，只是穿刺到位后不再抽吸获取细胞，而是局部注射0.1mL纳米炭混悬液。这样，在术中常可以明确见到局部黑染区域，扩散范围半径约4~5 mm，将黑染区域完全切除可以基本保证目标淋巴结被包括在标本中。应注意，定位注射纳米炭混悬液量不可过多，＞0.1mL将导致术区大片黑染，不利于喉返神经的二次解剖和甲状旁腺的外观辨认。此外，应在标本中仔细寻找目标淋巴结，建议找到后送冰冻切片病理学检查证实，如此能最大程度保证再次手术的有效性，避免出现标本全阴性的情况。
2.4 复发灶侵犯喉、气管、食管 初治时分期为T4a的甲状腺癌，术后局部复发率较高，而且再次复发仍常见侵犯喉、气管和食管的情况。再次手术的目标仍是彻底切除全部肿瘤，可能会牺牲一部分功能，以获得最佳的肿瘤学效果。但病人已经有广泛远处转移的情况时，姑息切除尽可能保留功能、后续其他辅助治疗可能给病人最大获益。具体侵犯喉、气管和食管的外科治疗要点和策略可参考诸多文献［2-3］，此处不再赘述。
3 颈侧区复发的难点与治疗策略
PTC较易出现淋巴结转移，颈侧区也是淋巴结转移的常见区域，尤其是Ⅲ、Ⅳ区。根据目前的治疗原则，颈侧区淋巴结转移的标准治疗是择区性颈淋巴结清扫，推荐清扫范围是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB区。 颈侧区的隐匿性淋巴结转移癌在初次治疗前评估时难以被发现，初次治疗（通常为甲状腺切除+中央区淋巴结清扫）后一段时间可能进展为临床可见的转移淋巴结。由于既往颈侧区没有经过手术，这时按照初治选择标准治疗范围进行淋巴结清扫即可。有一部分病例初次诊断时已经发现颈侧区淋巴结转移，但外科处理可能并不规范，初次手术后有残留。另有一部分病例已经按照标准范围行颈侧区淋巴结清扫，但出现了复发。这时，处理的方法往往不完全一样。初次未行规范颈侧区淋巴结清扫者，再次手术应按推荐范围再次完成颈侧区淋巴结清扫，而不能再次行“摘草莓”式切除［4］。而既往颈侧区淋巴结清扫范围规范者，肿瘤复发常见单个淋巴结，或见于罕见部位，局部切除通常可行。因此，充分了解既往手术的范围，包括既往手术记录和病理学检查结果等信息，是十分有必要的。
3.1 常见颈侧区复发位置的处理 常见颈侧区复发位置包括Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅳ区颈根部、胸锁乳突肌-胸骨舌骨肌间淋巴结（以下简称肌间淋巴结）、颈丛神经根间淋巴结，也是初次治疗中常见的容易遗漏的部位。（1）Ⅱ区复发常见于ⅡB区、Ⅱ区颈内静脉后方和二腹肌深面位置淋巴结。此区域要达到彻底治疗，首先要求显露充分。如果低领式弧形切口不足以充分显露此区，可考虑上颈部沿皮纹的弧形切口。再次手术时，注意解剖保护副神经，神经监测探针刺激可帮助定位副神经。如果局部瘢痕粘连，再次解剖颈鞘可能需要用小刀片锐性分离，钝性分离可能撕豁颈内静脉。（2）Ⅴ区复发常见于ⅤB区外侧和颈横血管下方，即颈横链淋巴结下方部分和最外侧部分。既往手术为胸锁乳突肌前缘入路时，ⅤB区靠内侧部分通常可以清扫比较充分，但最外侧部分常难以保证。另外，在保留颈横动静脉时，也常容易遗留血管下方至锁骨之间的淋巴脂肪组织。此区域的再次手术应该注意显露保护副神经斜方肌支。如果局部瘢痕粘连较重，应注意解剖层次，尽量保证椎前筋膜完整，防止损伤膈神经和臂丛。（3）Ⅳ区颈根部复发淋巴结通常位置较深，周围毗邻颈总动脉、锁骨下动脉、颈内静脉、椎动静脉、颈横动静脉、淋巴管或胸导管、迷走神经、膈神经。切除过程中一旦出血，不可盲目钳夹，否则可能导致大血管出血或重要神经损伤。需要注意能量器械的应用，淋巴管或胸导管周围区域建议逐把钳夹离断结扎，尽量避免淋巴漏的发生。（4）肌间淋巴结位于近锁骨头附近，易遗漏，但切除并无特殊困难。需注意深面往往有横向走行静脉。颈丛神经根间淋巴结主要是外侧部分（近胸锁乳突肌后缘，与Ⅴ区交界处）容易遗漏，一般切除无特殊困难。
3.2 少见复发位置的处理 比较少见的复发位置包括Ⅰ区、咽旁或咽后淋巴结、腮腺区淋巴结。（1）Ⅱ区淋巴结转移较多时，Ⅰ区出现转移淋巴结概率升高。转移多位于
ⅠB区，因其与Ⅱ区交界。确诊有转移时，应清扫ⅠB区、切除颌下腺。ⅠA区是否需要同时预防性清扫目前尚无证据。（2）咽旁或咽后淋巴结转移多见于舌骨水平以上、咽后壁两侧、颈动脉内侧、椎前位置，解剖部位较高，局部空间狭窄，毗邻颈内动脉、迷走神经、咽丛神经等，显露较困难、操作难度较大。建议佩戴头灯和手术放大镜操作。切断二腹肌和茎突舌骨肌能更好显露咽旁区域。重点是保护颈内动脉和迷走神经，因此先沿颈动脉鞘解剖显露颈外动脉、颈内动脉和迷走神经。沿转移淋巴结包膜外游离，可在淋巴结下部缝线以便于牵拉标本。咽丛是舌咽神经的分支，包括咽支、咽缩肌支等，管理部分协调吞咽动作的肌肉和咽部的感觉。咽丛较细小，切除咽旁肿物时可能损伤，部分病人术后可能出现吞咽困难。轻柔操作、双极电凝配合精确止血可能减少副损伤。（3）腮腺区淋巴结转移亦十分罕见，超声及超声引导下细针穿刺活检有助于确诊。由于腮腺区域不是甲状腺癌复查时的常规检查区域，早期常难以发现，多因腮腺区肿大症状而发现。治疗主要为手术切除，切除范围需要包括部分腮腺甚至全腮腺，需要常规解剖显露保护面神经及其分支。
3.3 神经和大血管受侵的处理原则 转移淋巴结直径＞2 cm时，包膜外侵犯发生率显著增加。部分PTC侵袭性较强，转移淋巴结较小但与神经、血管紧密粘连或癌性侵犯。对于迷走神经、膈神经、副神经等功能神经，如果术前病人相应功能正常、术中见肿瘤没有完全包绕神经，建议尽可能锐性分离肿瘤保留神经。佩戴手术放大镜有助于操作。侵犯颈内静脉较为常见。紧密粘连时常可锐性分离保留血管。血管壁局部侵犯时，可一并切除部分血管壁后修补缝合血管。若包裹颈内静脉，或术前评估颈内静脉已闭塞，术中可一并切除颈内静脉。偶尔可见肿瘤侵犯颈内静脉合并静脉内瘤栓时，可尝试取栓，必要时切除颈内静脉。颈总动脉受侵时，一般认为属于不可切除病例。尽管部分病例可以一并切除动脉后行动脉重建，但总体来说这部分病人预后较差，扩大切除对于改善预后价值有限。可根据技术条件和病人情况个体化制定具体的方案。
4 上纵隔转移的处理
PTC的上纵隔转移，多见于Ⅶ区、纵隔2R、2L和3区。因Ⅶ区与Ⅵ区延续，仅限于Ⅶ区转移的淋巴结仍可通过颈部入路切除。无名动脉可作为重要的解剖标志和清扫范围的下界。虽然部分纵隔2L、2R区的转移也可从颈部入路切除，但操作不便，且一旦肿瘤与血管壁粘连，大血管出血的风险较大。胸骨劈开入路显露较好，一旦有出血也比较好控制，安全性较高。转移淋巴结局限于纵隔2区和3区者，一般劈开至第四肋间水平已足够。转移淋巴结位置更低者，可能需要胸骨完全劈开［5］。胸骨劈开创伤较大，也有学者应用腔镜技术完成上纵隔清扫的报道［6］。但对于上纵隔再次复发的病例，再次劈开胸骨风险较大，应请经验丰富的胸外科医师会诊。
5 多学科综合治疗的考虑
虽然再次手术是治疗复发肿瘤的主要手段，但欲获得良好的治疗效果，往往需要多学科综合治疗。在再次手术前应评估达到根治性切除的可能性。对于再次手术切除满意的病例，并非一律需要131I治疗。具体仍应根据术中情况、术后病理学检查结果综合评估。但一般来说，再次术后的内分泌治疗常需要比较严格地控制促甲状腺激素水平。如果再次手术仅能达到R1切除，应考虑术后的外照射放疗（EBRT），可能增加局部控制率。尤其高龄、食管受侵的病人可能从EBRT中获益［7］。术中，应在未能切净的局部留置小钛夹，可以辅助术后放疗的定位。 总体来说，甲状腺癌复发后再次进行以手术为主的综合治疗，仍能获得比较好的疗效［8-10］。但强调再次手术和术后辅助治疗一定要规范。反复复发会显著降低病人的预后。有研究表明，仅一次复发的分化型甲状腺癌病人20年疾病特异性生存率为94%，但多次复发者下降至60%［11］。因此，甲状腺癌复发的再次手术需要经验丰富的专科医师来完成。再次手术常难以兼顾功能保护和疾病根治。在再次手术前，应充分地评估病情，了解再次手术的难点，并提前制定对策。多学科综合治疗能提高再次手术的疗效。
参考文献
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（2021-07-22收稿）