【广西群读片系列】双肺弥漫病变又起波澜
广西群读片2021-1-4
病例提供桂平市人民医院 何颖
群里老师的精彩分析：
云帆沧海:
患者老年男性，两肺蜂窝及膜玻璃改变，另右肺胸膜下见一空洞，见支气管穿行,无壁结节，考虑间质性肺结核。
没意见:
症状气急、咯血+本底是IPF+右下肺厚壁囊腔，考虑二元，UIP合并鳞癌
一切∮随缘:
影像:双肺弥漫性肺气肿，以胸膜下为主，成簇状分布，大小不一，部分融合，右肺下叶胸膜下空洞?壁略厚，与其它囊不一样，另双肺小叶间质增厚，伴有索条影，磨玻璃影偏少，纵隔淋巴结肿大，整体类似于慢性纤维化表现 临床:男性，62岁，病程十年，偏慢性，加重5天，有糖尿病，实验室CRP增高，考虑:UIP,建议完善CTD相关实验室检查(RA，皮肌炎等)
joyzhy:
肺气肿+uip+右下肺占位（厚壁空洞，考虑鳞癌可能性）
王秀仙:
双肺弥漫分布蜂窝状低密度，胸膜下为诸，双肺并可见多发磨玻璃影，边缘模糊，右肺下叶可见一不规则空洞，洞内可见密度略高圆形密度影，病史10年，糖尿病史，考虑慢支肺气肿，UIP，曲霉。
采莲:
反复咳嗽咳痰10年，伴咯血5天，有糖尿病史，血象白细胞不高，CRP轻度升高，血气分析低氧血症，双肺野弥漫网格状磨玻璃影，支气管壁增厚，有肺气肿，右肺下叶靠近胸膜不规则空洞，壁光滑，考虑慢支肺气肿支扩，合并右肺下叶肺结核，NTM代排。
衡妈:
老年男性，两肺弥漫性肺气肿伴间质纤维化，右下肺见一不规则厚壁空洞，内壁感觉光整，腔内欠干净（是不是伪影），右肺门肿大淋巴结，并见支气管堵塞改变，考虑肺气肿，间质性肺病 背景下 右下肺空洞性病变，右肺门肿大淋巴结，支气管堵塞，考虑鳞癌可能。
go and see:
患者老年男性，慢性病程，有糖尿病基础病，主要症状表现为咳嗽、咳痰、气短10年余，加重伴咯血痰5天。炎症指标：白细胞正常，中性分类及CRP轻度升高，胸部CT:双肺可见蜂窝肺，尤其双上肺及中叶尤为明显，但胸膜下及双下肺外带分布特点不突出，诊断首先考虑肺纤维化合并条件致病病感染，注意分枝杆菌及奴卡病，予痰找抗酸杆菌、XPERT-MTB、弱抗酸染色、痰培养进一步检查助诊。蜂窝肺分布非胸膜下及双下肺外带分布，不支持IPF。
若晗:
双肺弥漫性粗网格状分布，右肺下A是乎增粗，支气管壁增厚，结合临床，病程长，反复咳嗽，NTM可能性大
目前群里意见统一的诊断为：UIP，但对于右肺下叶空洞病灶存在分歧，总结为：肺结核，NTM，曲霉菌，鳞癌。
公布答案：肺结核
痰找到抗酸杆菌2+
到此讨论还没结束，群里老师仍存在一些疑惑。
如下：
祖康:
这个空洞更像是NTM
安智轩:
那么右下肺??病灶怎么确诊的呢@桂平人民医院感染科何颖?？
必有路:
结核，能接受 但是这个偏心结节
祖康:
不能说明一定是结核，NTM也不能排外
go and see:
广西的糖尿病病人，注意肺结核。
安智轩:
这个空洞的特征？符合结核吗@方鹏 广西横县人民医院?
主要是糖尿病，这个提示大家
go and see:
广西人，有糖尿病，不少结核病人下肺病灶比上肺病灶重，结核也符合
不吝慷慨:
厚壁空洞
找到抗酸杆菌也不一定结核，NTM也是啊！
何红贤:
这病人后来去世了
这个病人情况做不了纤支镜之类的
只做了痰液培养和抗酸杆菌，我们医院做不了NTM检查
之前也住过几次院，肺部情况都差不多
显然，大家对“结核”这个诊断仍有存疑。那么，听听南边老师的分析吧！
南边:
蜂窝肺
需要判断的是这个病灶良恶性？
图少了一些我标示一下：
这才是空洞
这是假象
宽基底与胸膜相连
支气管在壁内走行自然
空洞内壁、外壁光滑，腔内干净，整体不太规则，迂曲，有点类似于扩张支气管，这是结核的特点
鉴别曲霉和肿瘤：
曲霉菌：腔内不干净、丝丝拉拉
癌肿，内壁一般也是不太光滑，壁厚薄不均，整体类圆形
这个整体长
还是支持炎性，糖尿病+空洞的特点，支持结核。
病例小结
老年男性，慢性病程，反复发病。
患者有多年“糖尿病”史。
影像学特点及分析：在间质性肺病的基础上出现的孤立空洞影。首先为良恶性的鉴别。南边老师认为：粗略看易将空洞旁的囊腔误认为厚壁空洞，而把真正的空洞误认为厚壁空洞内的偏心结节。去伪存真后再整体分析，此空洞影符合炎性病变。本例空洞性病灶，内外壁较清楚，洞壁结构密实，腔内多形性，窈然深藏，但未见明确壁结节，是比较符合结核空洞的，加之在“糖尿病”基础上，也应当想到结核感染或复燃。金葡，毛霉，肺克等感染相对急性发病，病情进展快，而此通过主治医师补充内容可以发现，病人多次住院病灶稳定，所以优先考虑“结核”。
特别提醒：如病灶并不大，坏死过于彻底，洞壁过于干净均匀，腔内蜿蜒，原发性肺癌可能性并不大，常见的是继发性肺结核。
肺结核与NTM肺病扩展知识
关于分枝杆菌小知识
分枝杆菌属(Mycobacterium)属于放线菌门，放线菌纲，放线菌目，棒状杆菌亚目，分枝杆菌科。是一类细长略弯曲的，有时有分枝或出现丝状体。本属细菌的主要特点是细胞壁含有大量脂质，主要是分枝菌酸。这和其染色性、生长特性、致病性、抵抗力等密切相关。一般不易着色，若经加温或延长染色时间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸乙醇的脱色，故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli)。该菌属无鞭毛、无芽胞、不产生内、外毒素，其致病性和菌体成分有关。引起的疾病都呈慢性，并伴有肉芽肿。
分枝杆菌种类较多，可分为结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌三类。非结核分枝杆菌根据生长速度和产色等不同又分为4组。
一、结核分枝杆菌复合群：结核分枝杆菌复合群主要包括人型结核分枝杆菌、牛型分枝杆菌、鼠型分枝杆菌、非洲型分枝杆菌。其中人型、牛型和非洲型为人类致病菌，鼠型分枝杆菌不引起人类的结核病，主要引起鼠类的结核病。人类感染的结核90%以上为人型结核分枝杆菌所致，牛型分枝杆菌主要引起牛的结核病，但同时也可引起人类的结核病，但所占临床比例较小。
二、非结核分枝杆菌：根据NTM的生长速度，将其分为快速生长型和缓慢生长型两大类，Runyon分类法根据该类菌群在试管内的生长温度、生长速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系等将其分为4组，前3组实际上为缓慢生长分枝杆菌，而第4组则为快速生长分枝杆菌，国内目前多以两种分类法相结合。
1.Ⅰ组：光产色菌：本组以堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌及猿分枝杆菌为主。
2.Ⅱ组：暗产色菌：本组以瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌及苏尔加分枝杆菌为主。
3.Ⅲ组：不产色菌：本组有鸟分枝杆菌复合群、嗜血分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、及胃分枝杆菌等。
4.Ⅳ组：快速生长型分枝杆菌：3~5 d内有肉眼可见的菌落，多数1周内即生长很旺盛。本组有脓肿分枝杆菌复合群、偶发分枝杆菌、龟分枝杆、玛格丽特分枝 杆 菌、外 来 分 枝 杆 菌、耻垢分枝杆菌和母牛分枝杆菌等。
三、麻风分枝杆菌：引起麻风，是一种慢性传染病。麻风杆菌在病人体内分布(以瘤型一端病人为例)比较广泛，主要见于皮肤、粘膜、周围神经、淋巴结、肝脾等网状内皮系统某些细胞内。
关于肺结核与NTM肺病
肺结核与NTM肺病在临床及影像方面有相同点，有不同点：
1、两者痰抗酸杆菌涂片都是阳性，但是NTM肺病痰Xpert MTB/RIF阴性；痰分枝杆菌培养都是阳性，但是进一步菌型鉴定会区别开是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。所以此病人单纯抗酸杆菌涂片阳性不能确定肺结核的诊断，下一步需要进一步痰分枝杆菌培养及进一步菌型鉴定来确定是肺结核还是NTM肺病。
2、临床症状无明显特异性，都是慢性病程，以咳嗽咳痰，低热等为主。但是NTM肺病好发于有慢性肺病的患者：如支气管扩张、肺间质纤维化、慢阻肺等。
3、影像学：在影像学上虽然都有空洞，结节，实变，树芽等特点，但是NTM肺病在影像学上有四类：上叶空洞型，结节支气管扩张型，热水浴肺（HP)，孤立结节等。一般上叶空洞型和结节支气管扩张型比较常见，空洞型空洞多不规则，壁厚，多靠近外带胸膜下，周围有肺气肿等，好发于吸烟男性；支气管扩张型好发于女性，以右肺中叶及左肺舌叶为主，双肺有弥漫细支气管炎或支气管扩张。本例靠近胸膜下空洞，有肺间质纤维化背景，不排除合并NTM可能。但由于本患者肺间质纤维化病情较重，最后自动放弃治疗。
参考文献：中华医学会结核病学分会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）.中华结核和呼吸杂志 2020 年11 月第 43 卷第 11 期 Chin J Tuberc Respir Dis, November 2020, Vol. 43, No. 11.
相关链接：非结核分枝杆菌肺病的影像学诊断
编辑：张丽红
审核：冯连彩 徐 晓