术后肺部并发症的风险评估与防治措施 【麻醉及疼痛专业讨论版】
术后肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手术、麻醉风险的重要因素。研究发现肺部并发症和心脏并发症的发生率相似，同时也对患者并发症的发生率、死亡率与住院时间产生影响，更重要的是肺部并发症较心脏并发症更能预测患者术后的远期死亡率。因此熟悉诱发术后肺部并发症的危险因素并采取相应治疗措施有助于降低术后死亡率和缩短住院时间。
1.与病人相关的危险因素
与病人相关危险因素有：年龄、慢性肺疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA分级、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染 [医学教育网整理发布]。医学教育网
1.1年龄
近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一。随着年龄的增长，术后肺部并发症的发生率也相应升高（例如：60～69岁病人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,70－79岁病人术后肺部并发症发生的危险比率则高达3.04）。
1.2慢性肺疾病
多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最常见原因。但是目前尚无可*证据证明慢性限制性肺疾病、神经肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸侧弯）会增加术后肺部并发症发生的风险。
1.3吸烟
有研究指出，和不吸烟者相比，现时吸烟者术后肺部并发症发生的危险比率为5.5。但有趣的是，术前戒烟的现时吸烟者其术后肺部并发症的发生率很可能高于不戒烟者，这可能与病人戒烟1～2个月后咳嗽、咳痰增多有关。也有研究表明吸烟者术前应戒烟2个月以减少术中分泌物。故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸烟情况，而且非急诊手术病人应尽早戒烟。医学教育网
1.4充血性心力衰竭
多变量风险因素分析表明充血性心力衰竭是导致术后发生肺部并发症的一个重要危险因素，其危险比率为2.93。
1.5功能相关性
有证据指出功能相关性是预示术后肺部并发症严重程度的一个重要指标。完全依赖指病人无法进行日常活动，部分依赖则指病人需要借助仪器、设备或他人的帮助来完成日常活动。对于完全依赖的病人其术后肺部并发症发生的危险比率为2.51,而部分依赖的病人则为1.65。[医学教育网整理发布]
1.6 ASA分级
ASA分级不但能预测围术期死亡率还能预示术后肺部、心脏并发症的发生率。ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。与I级相比Ⅱ级或更高级别的危险比率为4.87,Ⅲ级及其以上的危险比率>2.25。
表1. ASA分级和PPCs发生率
ASA分级 PPCs发生率(%)
I 1.2
Ⅱ 5.4
Ⅲ 11.4
Ⅳ 10.9
Ⅴ 未知
1.7肥胖
研究表明肥胖甚至病态肥胖（体重指数>25kg/m2）均不增加术后肺部并发症发生的风险。而且据单变量研究报道肥胖病人术后肺部并发症的发生率为6.3%，而非肥胖病人则为7.0%，两者术后肺部并发症的发生率无统计学差异。
1.8哮喘
哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%，但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生的危险因素。
1.9阻塞性睡眠呼吸暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难。一项病例对照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暂停病人其高碳酸血症、低氧血症及重新插管的发生率却并不增加。但也有研究结果指出阻塞性睡眠呼吸暂停可能会增加术后肺部并发症发生的风险，但其可*性仍有待证实。
1.10感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻
有证据表明感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻可在一定程度上增加术后肺部并发症发生的风险。感觉中枢受损(除外慢性精神疾病、痴呆)即：1.无法对语言或轻度触觉刺激作出反应的急性思维混乱或谵妄。2.病人有精神症状/谵妄或两者均在原有疾病基础上出现。
1.11运动能力、糖尿病、和HIV感染
目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症的发生有关。
表2.与病人相关的危险因素
风险因素 推荐分级 危险比率
高龄 A 2.09-3.04
ASA分级≥Ⅱ A 2.55-4.87
充血性心力衰竭 A 2.93
功能相关性 A 1.65-2.51
慢性阻塞性肺疾病 A 1.79
体重减轻 B 1.62
感觉中枢损伤 B 1.39
吸烟 B 1.26
饮酒 B 1.21
胸部检查异常 B 未知
糖尿病 C
肥胖 D
哮喘 D
睡眠呼吸暂停 I
使用皮质类固醇 I
HIV感染 I
心律失常 I
运动能力差 I
推荐：A= 有可*证据证明其为特殊的风险因素，B= 至少有充分证据证明其为危险因素，C= 至少有充分证据证明其为特殊因素而非风险因素，I=
没有足够证据证明其为风险因素。
2 与手术过程相关的危险因素
在术后肺部并发症发生风险的评估上，与手术过程相关的危险因素包括：手术部位，手术持续时间，麻醉技术及急诊手术。
2.1手术部位
主动脉瘤修补术、胸腔手术、腹部手术、上腹部手术、神经外科手术，持续很长时间的手术，头、颈部手术、急诊手术和血管手术可增加术后肺部并发症发生的风险。
2.2手术持续时间
研究表明长时间手术（3～4h）是影响术后肺部并发症发生的一个独立因素。
2.3麻醉技术
研究证明全麻是引起术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。近期研究认为椎管内麻醉（腰麻/硬膜外阻滞）联合全麻或椎管内麻醉可能降低术后并发症的发生率，但其可*性仍有待证实。
2.4急诊手术
多因素分析指出急诊手术是预示术后肺部并发症发生的一个重要因素，其危险比率为2.21。
3.实验室检查
与评估术后肺部并发症发生风险有关的实验室检查是：呼吸量测定法、胸片、血尿素氮、口咽部细菌培养及血清白蛋白。
3.1肺量测定法
研究指出虽然肺量测定法可用于诊断阻塞性肺疾病，但却并未能比病史与体格检查提供更多的危险参考资料，故目前并不把肺量测定作为非心脏手术的术前常规检测。因此肺量测定法现多用于诊断阻塞性肺疾病。
3.2胸片
临床上常将胸片作为术前常规检查的一部分。虽然许多研究认为术前检查胸片是有必要的，但是还没有研究证实胸片是预测术后肺部并发症发生的一个重要手段，或仅仅只是一个用于发现肺部有无异常的检查方法。同时也有证据表明临床医生通过病史及体格检查就能猜测到胸片可能存在异常，而且胸片检查也很少能为临床医生提供一些难以预料的并为术前治疗提供参考的信息。但是也有研究指出对于已知心肺疾病和即将进行上腹部手术、胸或腹主动脉瘤手术的年龄大于50岁的病人，胸片检查还是有一定帮助的。
3.3血液尿素氮
当血液尿素氮水平为7.5mmol或≥21mg/dl时可作为预示术后肺部并发症的风险因素。然而7.5mmol或≥21mg/dl的血液尿素氮似乎比较低水平的血液尿素氮风险性要低。
3.4血清白蛋白测定
多因素分析表明低水平的血清白蛋白（30-39g/l）是术后肺部并发症发生的重要预测因素。全国性的心室动脉瘤风险研究报道：低水平的血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率的最重要因素。该报道指出当血清白蛋白低于35g/l时病人的死亡率随着血清白蛋白水平的变化而变化。同时另一大样本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是预示术后肺部并发症的最有效地并且是和病人相关性最大的指标。
3.5口咽部细菌培养
只有很少一部分研究评估了术前口咽部细菌培养的价值，且其真实性仍有待进一步的研究。
表3 .与手术过程相关的危险因素
危险因素 危险比率(%)
手术部位
主动脉 6.09
胸腔 4.24
腹部 3.09
上腹部 2.96
神经外科 2.53
头、颈 2.21
血管 2.10
急诊手术 2.52
长时间手术 2.26
全麻 2.35
输血（>4单位） 1.47
4.减少术后肺部并发症的方法
可以在围术期的任何时间采取措施减少术后并发症的发生。许多研究都从对病人采取特殊的肺部治疗、麻醉及镇痛方法、手术技术和围术期护理进行了回顾。
4.1肺部的特殊策略
术前戒烟
一项大样本研究表明目前仍无充分证据证明术前戒烟能够降低术后肺部并发症发生的风险。也有研究者指出和未戒烟的病人相比，戒烟2个月内拟行非心脏手术的病人其术后肺部并发症的发生率更高，这可能与纤毛活动瞬间增强导致气道分泌物增加以及支气管刺激降低引起咳嗽减少有关，而且吸烟病人要在戒烟2周后其呼吸道功能才能恢复正常。因此术前戒烟时机的选择非常重要而且今后也将着重于对戒烟时间长短的研究。
肺膨胀疗法
肺膨胀技术包括：刺激性肺量测定法、胸部理疗（深呼吸、咳嗽、体位性引流、背部叩击和振动疗法）、吸痰、间歇性正压呼吸以及连续正压通气。研究表明肺膨胀技术有助于降低腹部手术病人术后肺部并发症的发生率。但是没有一种治疗模式是明显优越的，同时也没有大量的研究来说明临床医生是如何使用不同的方法的。也没有研究能够证明联合使用这些方法能够更好的减少肺部并发症的发生。经鼻持续正压通气可能是无法进行刺激性肺定量测定或深呼吸病人的最佳选择。
4.2麻醉药和镇痛方法
神经肌肉阻滞
使用泮库溴铵的病人术后神经肌肉阻滞的时间明显延长，而且其术后并发症的发生率是无残余神经肌肉阻滞作用病人的3
倍。相反使用中效神经肌肉阻滞剂的病人（阿曲库铵或维库溴铵）其术后肺部并发症的发生率和无残余神经肌肉阻滞作用的病人相似。这些数据直接表明和短效的神经肌肉阻滞剂相比，泮库溴铵引致术后肺部并发症的风险性更高。目前还无研究明确指出术中、术后使用镇痛药能够降低术后肺部疾病的发病率。
4.3麻醉和镇痛
有研究指出全麻是诱发术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。近期研究认为椎管内麻醉（腰麻/硬膜外阻滞）联合全麻或单纯椎管内麻醉可能降低术后并发症的发生率，但其可*性仍有待证实。两项meta-分析指出术后硬膜外镇痛以及病人自控镇痛（静脉）在预防术后肺部并发症的效果上要优于按需式镇痛，而且硬膜外镇痛还将减少术后肺部并发症的发生。因此在预防术后肺部并发症的镇痛措施中，术后硬膜外镇痛要优于通过其他途径给予芬太尼进行镇痛。然而，当病人使用了肝素预防静脉血栓栓塞的情况下很可能会导致硬膜外出血；而且硬膜外导管可能会影响其他镇痛方法的选择并且可能会导致深静脉血栓。近期研究表明短效的神经肌肉阻滞剂可能可以用于预防术后肺部并发症。
4.4手术方式
Meta-分析指出目前仍无充分的证据说明腔镜手术能够降低术后肺部并发症的发生率，
4.5围术期护理
营养支持
营养不良和低蛋白血症会增加术后并发症发生的风险。许多研究致力于证实改善病人的营养状况能够降低术后并发症的发生率。但是目前仍无证据支持完全胃肠外营养要比不补充营养或胃肠内营养更有利于减少术后肺部并发症的发生。因此更多的研究集中于免疫营养学上，即增加营养物质的供给以增强病人的免疫功能。
肺动脉导管插入术
作为降低术后肺部并发症的一种措施，肺动脉导管插入并不能降低术后并发症的发生率和缩短住院时间。
腹部手术后鼻胃管胃肠减压
鼻胃管仅选择性用于术后恶心、呕吐、无法耐受经口置入胃管或已出现腹胀症状的病人。临床上普遍认为术后常规胃肠减压能够促进胃肠功能恢复并降低误吸风险。最近的meta-分析表明使用鼻胃管进行胃肠减压的病人，术后肺部并发症的发生率要低于未使用鼻胃管的病人。因此对于行腹部择期手术的病人选择性使用鼻胃管减压既不影响呼吸还能够降低术后肺部并发症（肺炎、肺膨胀不全）的发生率。
结语
对于临床高风险的病人，临床医生应采取措施预防术后肺部并发症的发生。可*的证据表明病人相关风险因素包括：慢性阻塞性肺疾病、年龄>60岁、ASAⅡ或更高、功能相关性和充血性心力衰竭都会增加术后肺部并发症发生的风险。此外，病人行长时间手术或腹部手术、胸部手术、神经外科手术、头/颈部手术、血管手术、动脉瘤修补术以及急诊手术都是导致术后肺部疾病并发症的高风险因素。全麻及血清白蛋白的浓度<35g/l也是重要的危险因素。另有研究指出，刺激性肺量测定法以及练习深呼吸、腹部手术后选择性鼻胃管抽吸减压能够降低术后肺部并发症发生的风险。
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