经方治疗荨麻疹验案三则
杏林学苑
2017-10-17
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⊙作者：穆杰，王庆国，王雪茜，程发峰，朱文翔，李长香，岳文超，连雅君
⊙编辑：杏林君
荨麻疹又称“风疹块”“鬼风疙瘩”，发病先有皮肤瘙痒很快出现风团，呈扁平水肿性隆起，皮损为红色或白色，风团形状不一，大小不等，甚可遍布周身，时隐时现，病部瘙痒，愈搔愈重，是临床常见的皮肤病之一，可发生在任何年龄、季节，男女皆可。荨麻疹在中医学类属瘾疹，发由邪气蕴于肌肤所致，六经辨证尤善治荨麻疹，然辨证有六经辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证，又有八纲、脏腑辨证等，荨麻疹辨治何以择六经辨证而用？卫气营血与三焦辨证善温热之邪致病者；荨麻疹病必有表，如《内经》言“夫风隐轸者，由邪气客于皮肤”，历代医家也多承《内经》“邪气中表”的观点而从表论治之，因此八纲虽有表里辨证而难以指导临床用药，气血津液与脏腑辨证不善于邪之在表者，诸法之鉴，尤以六经辨证为佳。荨麻疹发必有表，太阳主表，为六经之藩篱，刘渡舟教授便言“主管体表这一范围的是太阳经”，故多从太阳论之，又六经辨证源《伤寒论》，《伤寒论》所载之方以“经方”命名，其配伍之精妙、临证之效验合六经辨治荨麻疹多效如桴鼓。
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从太阳辨治－桂枝麻黄各半汤
患者，女，29岁，2014年8月28日初诊，荨麻疹持续发作一个月，晨起即发至傍晚不减，昼夜发疹瘙痒不适，风团色淡，遇冷受凉即发皮疹，四肢痒而肿胀，时哄热不适，食欲不振，口气重，二便常，经期、经量常，痛经，舌质红尖边甚，舌苔白，脉弦。证属邪犯太阳，表郁不畅。治以祛风解表，小发其汗。处方：炙麻黄10g、桂枝10g、白芍15g、杏仁10g、炙甘草10g、黄连15g、黄柏10g、防风10g、茯苓20g、白术15g、艾叶10g、益智仁6g、浮萍草15g、地肤子15g、白鲜皮10g，7剂，加生姜、大枣水煎服，每天1剂，分2次服。二诊：服方诸症减，然皮疹未尽，偶起一二。于前方去益智仁，加黄芪、连翘各20g，继进14剂后诸症皆愈。
按：患者新发寒冷性荨麻疹当以邪气甚为主，《素问》言“风者，病之长也”，《金匮要略》谓之“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒”，故此以风邪为贼，又其无明显他证而以遇冷受凉即发，《证治准绳》中提到“风邪客于肌中则肌虚，真气发散，又被寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行之则为痒也。所以有风疹瘙痒，皆由于此……夫风瘾疹者，由邪气客于皮肤，复遇风寒相搏，则为瘾疹……风气相搏，则成瘾疹，致身体为痒也”，故此以风邪致太阳表虚复夹寒而发；患者时有哄热而舌边尖红，此为邪束于表，表郁不扬之象，如麻桂各半汤“热多寒少”之所述；患者食欲不振为正气抗邪于外，不能固护中焦，因此治以桂枝麻黄各半汤为主方。
《伤寒论》述桂枝麻黄各半汤“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也，面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，功可祛风解表，小发其汗，《伤寒论条辨》对麻桂各半汤述为“风寒俱有而寒少风多”，现代药理学研究也发现桂枝麻黄各半汤具有明显的抗过敏作用和止痒作用，王玉玺教授临床常以桂枝麻黄各半汤治疗荨麻疹，疗效颇佳。本案方加防风、地肤子、浮萍、白鲜皮皆为疏风止痒之品，助主方驱邪之力；又以茯苓、白术、甘草合用拟四君子之意斡旋中州、扶助正气、邪正兼顾；以防风、白术拟玉屏风之意以固护已虚之表；患者痛经故以艾叶、益智仁温经止痛。
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从太阳、阳明辨治－麻黄连翘赤小豆汤
患者，女，24岁，2015年9月30日初诊，2015年5月开始出现眼睛肿，皮肤瘙痒，服开瑞坦有效，近日目肿消退，然出现左上肢皮疹不愈，瘙痒难忍，色暗红近血色，食欲常，二便常，经期经量常，然经血色暗、有血块，舌质淡色暗少苔而微腻边有齿痕，脉弦细。证属太阳受邪，瘀热在里。治以解表散邪，祛瘀除湿。处方：炙麻黄10g、连翘20g、赤小豆15g、桑白皮15g、苦杏仁12g、当归15g、赤芍15g、生地黄20g、荆芥10g、蝉蜕10g、白僵蚕10g、徐长卿15g、大腹皮15g，7剂，加生姜、大枣水煎服，每天1剂，分2次服。二诊：服方后诸症减，皮疹症减显著，期间眼睛瘙痒发作一次，然继发胞睑水肿，4日后方消退，食欲常，二便常，月经常，舌质淡少苔边有齿痕，脉弦细。于前方去杏仁、大腹皮，加桂枝10g、生石膏20g、青蒿20g、晚蚕砂15g，继进7剂后诸症愈。
按：患者皮疹瘙痒甚，瘾疹所发，发必有表，太阳主表，故必有太阳受邪，如刘渡舟教授言“太阳之气能卫外而为固，所以邪气客于体表的时候先伤太阳之经”，然其疹色暗红近血色，又以经血色暗、有血块，舌色黯而苔腻，故其内又有湿热瘀滞，如《医宗金鉴》之论“伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪”，许宏言“此盖其人素有湿热，就因伤寒汗不尽，则阳明之经为瘀热所凝”，因此治以麻黄连翘赤小豆为主方，表里兼顾。
《伤寒论》述麻黄连翘赤小豆汤为“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，后世医家多论之为太阳、阳明合病之方，《伤寒论条辨》释此方，麻黄、杏仁为“麻黄汤中之选要也”以解太阳所受之邪，加味“连翘、赤小豆、桑白皮，行湿以退热，去瘀散黄之领袖也”以清内之湿热瘀滞，又“姜枣以益土”，刘渡舟教授也提出“麻黄连翘赤小豆汤治疗西医所说的荨麻疹效果甚好”，曾宪玉教授以麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹患者30例，有效率达86.7％。本案方加当归、赤芍、生地黄拟四物汤以养血行血，又有“治风先治血，血行风自息”之意，加荆芥、蝉蜕助祛风，加徐长卿、大腹皮以化湿行水，加白僵蚕通络助血行。
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从太阳、少阳辨治－柴胡桂枝汤
患者，男，33岁，2015年3月12日初诊，荨麻疹，皮肤瘙痒甚，昼夜皆发，入夜加重，抓挠易起而疹色暗滞，胃肠不适，食欲不佳，食后腹胀，口干口苦，无呃逆，二便常，睡眠不实，舌质淡暗、苔微黄而腻，脉弦滑。证属太少不和，病在太少二经。治以和解少阳，调和营卫。处方：柴胡15g、炒黄芩15g、法半夏15g、桂枝15g、白芍15g、党参15g、炙甘草15g、乌枣15g、炙麻黄15g、连翘25g、赤小豆10g、徐长卿15g、当归15g、白鲜皮20g、蝉蜕10g、荆芥10g、地肤子15g，14剂，水煎服，每天1剂，分2次服。二诊：服药后诸症减，皮疹减少，胃胀症减轻，然仍睡眠不佳。于前方加柏子仁20g、麻黄减至10g，继进14剂后诸症愈。
按：患者以皮疹为主，荨麻疹发必有表，《证治准绳》谓“风瘾疹者，由邪气客于皮肤”，症故如柴胡桂枝汤“外证未去”之述；症有食欲不佳、食后腹胀的“心下满，口不欲食”之状，然又有“少阳之为病，咽干，口苦，目眩”的“但见一症便是”之口干口苦，故为邪气已入少阳，少阳枢机不利之象，脉弦也正合少阳之脉，因此以病在太少之少阳兼太阳表证为主，治以柴胡桂枝汤为主方。
《伤寒论》述柴胡桂枝汤为“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，此为“作如桂枝法”以解“外证未去”之太阳表邪，“复如柴胡法”以和少阳枢机不利所致诸症，刘渡舟教授认为该方主“太少并病”，并认为其可调理“人身表里内外，气血上下”。现代临床研究发现柴胡桂枝汤对胃肠型荨麻疹治疗效果颇佳，张广中教授便提出“柴胡桂枝汤善胃肠型荨麻疹，病在太少”。本案中食欲不振、食后腹胀、口干口苦、脉弦，即如小柴胡少阳枢机不利之“口苦、咽干、目眩也”“心下满、口不欲食”诸症，故“复如柴胡法”，又荨麻疹发必有表之太阳表邪未尽之象而“作如桂枝法”，故以柴胡桂枝汤为主方，太少兼顾。患者疹色暗滞、苔腻脉滑，内当少有湿滞，故以麻黄、连翘、赤小豆拟麻黄连翘赤小豆方之意而用既助主方疏太阳表邪，又清湿热瘀滞，加徐长卿助祛湿化浊之力；当归助活血行瘀之功；加白鲜皮、蝉蜕、荆芥、地肤子以祛风止痒。
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讨论
荨麻疹以皮肤瘙痒，突然出现疹块、风团，骤然发生，又迅速消退，愈后不留痕迹的特征颇具中医“风邪”的特点，《内经》便有“风者，病之长也”“风者，善行而数变”的论述，历代医家皆承此而论瘾疹为“邪气中表”，如《金匮要略》言“邪气中经，则身痒而瘾疹”“风气相搏，风强则为瘾疹，身体发痒”，《诸病源候论》言“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹”。因此以《伤寒论》六经辨证思想为指导论治“邪气中表”而发的荨麻疹，即当以“六经之藩篱”“主一身之表”太阳为主，而临床中荨麻疹之发虽以邪犯太阳为主，又多有兼证、变证，如《类证治裁》所言“司命之难也在识证，识证之难也在辨证”，故临证仍需秉承“观其脉证，随证治之”的原则。