哪种技术才是诊断股骨头缺血性坏死的最佳手段？
在传统的X线、CT、MRI等影像学检查中，以MRI对股骨头缺血性坏死的敏感性及特异性最高，诊断价值最大，它可以发现股骨头形态及密度尚未发生明显改变的早期股骨头缺血性坏死，但它很难显示骨坏死区的血流供给及骨盐代谢变化情况。核素显像反映的是器官组织的功能、代谢变化情况，病变区血流供给或骨盐代谢发生改变，骨显像即可发生异常改变。
早期，股骨头呈局限性或弥漫性稀疏，即为“冷区”提示核素吸收减少或缺如；修复期，在修复过程中则呈现放射性浓集，即为“热区”；中晚期，可出现较为特异性的“炸面圈”征。单纯的骨静态显像及SPECT断层显像虽然可以显示不同时期骨血流及骨质代谢情况，但因其分辨率较低，无法清楚显示病变区解剖影像，影响股骨头缺血性坏死的早期诊断及临床病程分期的判断。
应用SPECT/CT、SPECT/DR或SPECT/MRI等图像融合技术，不仅可以显示骨坏死区的血流及骨质代谢情况，同时亦可清楚显示其解剖结构，达到取长补短的效果。在融合图像上股骨头放射性核素分布稀疏或缺失的“冷区”，即可为股骨头坏死时无血供的低密度囊性坏死区，也可以是股骨头坏死区修复完成后的表现。
因此，即使股骨头坏死区表现为“冷区”，对其病程评价及临床治疗亦同样具有重要意义。股骨头放射性核素浓聚的“热区”，既可为骨坏死的早期血流淤滞，也可为骨坏死中晚期骨修复的影像表现，但与X线或CT影像表现不同的是，以血流淤滞为主的早期骨坏死其CT或X线表现常为阴性，而以成骨修复为主的中晚期骨坏死其CT或X线表现为骨质密度增高；股骨头坏死还可表现为“冷区”和“热区”共存，且二者可相互转变。正是基于股骨头缺血性坏死的上述融合图像表现，实现了对股骨头缺血性坏死的早期诊断和较准确的病程分期。另外，通过图像融合技术结合骨三时相采集，能更清楚地了解骨坏死区的血流灌注及骨质修复情况，对骨坏死的早期诊断、病程分期和治疗方案的选择起着重要的指导作用。
案例一
【案例摘要】
患者，男，25岁，双髋关节疼痛不适3个月。
【诊断难点】
双侧股骨头缺血性坏死的早期诊断及病程分期的准确判断。
【影像学图片】
影像学图片见图1A～H。
【诊断】
双侧股骨头缺血性坏死，双侧股骨头病变进程明显不同，股骨头坏死区的骨修复水平均较低，而右侧股骨头坏死区周围的骨修复较左侧明显活跃。
【点评】
MRI检查对早期股骨头缺血性的诊断具有较高的敏感性和特异性，较DR或CT检查具有优势，但上述检查均不能客观地反映病变区的代谢及骨质修复情况，解剖形态相似的病变，其病程进展亦可能不同，应用上述检查很难进行客观评价。本例双侧股骨头缺血性坏死，应用DR检查诊断困难，CT及MRI可明确诊断，但对于病变的骨代谢及病程进展情况评价困难，而SPECT/CT图像融合表现为坏死区放射性核素的缺失，周围骨质反应区放射性核素浓聚，不仅能早期诊断股骨头缺血性坏死，而且能够对双侧股骨头坏死的血供、代谢和骨修复情况进行客观评价，为临床采取正确的治疗方法提供客观依据。
双侧股骨头内骨质密度轻度减低，边界不清楚，右侧股骨头前侧关节面轻度塌陷。可明确诊断右侧股骨头缺血性坏死，但不能明确左侧股骨头是否坏死及其病程分期情况
双侧股骨头内可见片状略长T1、长T2信号，T2WI上可见“双线征”，诊断双侧股骨头缺血性坏死，但不能明确股骨头坏死区骨代谢情况
双侧股骨头前上部关节面下骨质内可见片状密度减低区，边缘骨质硬化，右侧股骨头前外侧关节面节裂，可明确诊断双侧股骨头缺血性坏死，但不能明确股骨头坏死区骨代谢情况及病程分期
双侧股骨头缺血性坏死区呈片状放射性核素缺失，坏死区周围骨质硬化区呈片状放射性核素浓聚，右侧为著，左侧仅见小片状轻度异常放射性核素浓聚
图1 股骨头缺血性坏死
案例二
【案例摘要】
患者，男，45岁，双髋关节疼痛不适半年。
【诊断难点】
双侧股骨头缺血性坏死的早期诊断及病程分期的准确判断。
【影像学图片】
影像学图片见图2A～G。
【诊断】
双侧股骨头缺血性坏死，病变进程明显不同，双侧股骨头坏死区的骨修复水平均较低，而左侧股骨头坏死区周围的骨修复明显活跃。
双侧股骨头内骨质密度轻度减低，股骨头形态规则，关节面光整，不能明确诊断双侧股骨头坏死
双侧股骨头内可见片状略长T1、长T2信号，T2WI上可见“双线征”，明确诊断双侧股骨头缺血性坏死，但不能反映股骨头坏死区的骨代谢情况
双侧股骨头前上部关节面下骨质内可见片状及囊状低密度区，边缘骨质硬化，左侧股骨头前上方关节面节裂，符合双侧股骨头缺血性坏死，但不能明确股骨头坏死区骨代谢情况及病程分期
双侧股骨头缺血性坏死区呈片状放射性核素缺失，左侧股骨头坏死区周围骨质硬化区呈片状放射性核素浓聚，右侧股骨头坏死区及其周围骨质未见异常放射性核素分布
图2 股骨头缺血性坏死
【点评】
DR或CT检查对早期股骨头缺血性的诊断不如MRI，MRI对早期股骨头缺血性坏死具有较高的敏感性和特异性，但上述检查均不能客观地反映坏死区及其周围骨质的代谢及骨质修复情况，不能客观评价股骨头坏死区的病程进展情况。本例应用CT及MRI检查可明确诊断，但对于区分双侧股骨头坏死区的病程进展困难，应用SPECT/CT图像融合不仅能早期诊断股骨头缺血性坏死，而且能够对股骨头坏死区的血供、代谢及骨质修复情况进行客观评价。双侧股骨头解剖影像表现虽然相似，但其骨代谢程度及病程进展明显不同，左侧股骨头坏死区周围骨质修复反应更活跃，而右侧股骨头坏死区血供较差，为早期股骨头缺血性坏死的表现，治疗时应更加注重右侧股骨头血供情况的改善。该方法为临床制订正确的治疗方案提供了客观依据。
案例三
【案例摘要】
患者，男，41岁，双髋关节疼痛不适半年。
【诊断难点】
双侧股骨头缺血性坏死的早期诊断及病程分期的准确判断。
【影像学图片】
影像学图片见图3A～D。
【诊断】
双侧股骨头缺血性坏死，股骨头坏死区的骨修复水平较低，而坏死区周围的骨质修复活跃。
双侧股骨头前上方可见片状骨质密度减低区，股骨头形态规则，关节面光整。可明确诊断双侧股骨头坏死，但不能明确坏死区的血供及骨质代谢情况
双侧股骨头缺血性坏死区呈片状放射性核素缺失的“冷区”，而股骨头坏死区周围骨质硬化区呈片状明显放射性核素浓聚，骨代谢活跃
图3 股骨头缺血性坏死
【点评】
本例双侧股骨头缺血性坏死，解剖影像表现相似，SPECT/CT融合显像病变区周围的骨质代谢情况亦相同，双侧病变处于相同的病程阶段。应用SPECT/CT图像融合对早期股骨头缺血性坏死的应用价值在于不仅能早期诊断股骨头缺血性坏死，而且能够对股骨头坏死区及其周围骨质的血供、代谢及修复情况进行客观评价。治疗时应注重改善骨坏死区的血供情况，其血供改善后，坏死区即可由“冷区”转变为“热区”，为临床采取正确的治疗方法及疗效评价提供了客观依据。
案例四
【案例摘要】
患者，男，46岁，双髋关节疼痛不适半年余。
【诊断难点】
双侧股骨头缺血性坏死的病程分期。
【影像学图片】
影像学图片见图4A～F。
【诊断】
双侧股骨头缺血性坏死，股骨头坏死区的骨修复水平均较低，左侧股骨头坏死区周围的骨质修复较右侧活跃，两侧病变的病程分期明显不同。
双侧股骨头内均可见片状骨质密度减低区，边缘骨质硬化，股骨头形态规则，关节面光整。DR及CT检查均可明确诊断双侧股骨头坏死，但不能评价坏死区的血供及骨质代谢情况
双侧股骨头缺血性坏死区呈片状放射性核素缺失的“冷区”，左侧股骨头坏死区周围骨质硬化区呈片状明显放射性核素浓聚，骨代谢活跃，右侧股骨头坏死区周围骨质硬化区呈轻度异常放射性核素浓聚
图4 股骨头缺血性坏死
【点评】
SPECT/CT图像融合对股骨头缺血性坏死的应用价值在于既能早期诊断股骨头缺血性坏死，又能够对不同时期的股骨头坏死区及其周围骨质的血供、代谢及修复情况进行客观评价，准确区分不同的病变进程。本例双侧股骨头坏死解剖影像表现相同，而放射性核素浓聚的程度则差别很大，提示其血供与修复情况明显不同，为临床采取正确的、更有针对性的治疗方法提供了客观依据。
案例五
【案例摘要】
患者，男，27岁，双髋关节疼痛不适半年。
【诊断难点】
双侧股骨头缺血性坏死的早期诊断及病程分期。
【影像学图片】
影像学图片见图5A～G。
双侧股骨头内均可见片状骨质密度减低区，边缘骨质硬化，股骨头形态规则，关节面光整。DR及CT检查均可明确诊断双侧股骨头坏死，但不能评价坏死区的血供及骨质代谢情况
双侧股骨头缺血性坏死区呈片状放射性核素缺失的“冷区”，左侧股骨头坏死区周围骨质硬化区呈片状明显放射性核素浓聚，骨代谢活跃，右侧股骨头坏死区周围骨质硬化区呈轻度异常放射性核素浓聚
保守治疗1年后，双侧股骨头缺血性坏死区出现低密度囊性变，边缘骨质硬化，坏死区的边界较前CT片显示更清楚
治疗1年后，双侧股骨头坏死区及周围骨质硬化区均呈片状明显异常放射性核素浓聚，左侧尤为显著
图5 股骨头缺血性坏死
【诊断】
双侧股骨头缺血性坏死，治疗前双侧股骨头坏死区的骨修复水平均较低，左侧股骨头坏死区周围的骨质修复较右侧活跃，两侧病变的病程分期明显不同；治疗1年后双侧股骨头坏死区及周围骨质硬化区骨代谢均变活跃，骨质修复反应增强。
【点评】
SPECT/CT图像融合对股骨头缺血性坏死的应用价值在于不仅能早期诊断股骨头缺血性坏死，而且能够对不同时期股骨头坏死区及其周围骨质的血供、代谢及修复情况、治疗疗效进行客观评价，为临床采取正确的治疗方法提供客观依据。临床治疗后，病变区的解剖形态可能并未发生明显改变，但此时融合显像则能较敏感地反映其疗效和骨质代谢的改变，如本例双侧股骨头缺血性坏死区周围骨质的修复，在治疗前后发生了明显的代谢变化，右侧坏死区的骨修复情况得到明显改善，病变由“冷区”转变为“热区”，而其解剖形态并未表现出明显改变。
案例六
【案例摘要】
患者，男，33岁，双髋关节疼痛不适1年。
【诊断难点】
双侧股骨头缺血性坏死的病程分期。
【影像学图片】
影像学图片见图6A～D。
【诊断】
双侧股骨头缺血性坏死并髋关节骨性关节炎，双侧股骨头病变区骨代谢活跃，骨质修复反应明显。
双侧股骨头内均可见片状骨质密度减低区，边缘骨质硬化，股骨头变形，关节面不光整。明确诊断为双侧股骨头坏死并髋关节骨性关节炎，但不能准确评价坏死区的血供及骨质代谢情况
双侧股骨头缺血性坏死区及周围骨质硬化区均呈片状明显异常放射性核素浓聚，骨质修复反应较活跃
图6 股骨头缺血性坏死
【点评】
SPECT/CT图像融合对中晚期股骨头缺血性坏死的应用价值在于能够对股骨头坏死区及其周围骨质的血供、代谢及修复情况进行客观评价，观察骨质的修复及骨性关节炎的情况，准确判断其病变进程，为临床采取科学合理的治疗方案提供客观依据。
小结
DR或CT检查对中晚期股骨头缺血性坏死诊断较容易，而对早期股骨头缺血性的诊断不如MRI。MRI对早期股骨头缺血性坏死具有较高的敏感性和特异性，但均不能客观地反映坏死区及其周围骨质的代谢及骨质修复情况，不能客观评价股骨头坏死区的骨质修复及病程进展情况。SPECT/CT图像融合不仅能早期诊断股骨头缺血性坏死，而且能够对股骨头坏死区的血供、代谢及骨质修复情况进行客观评价，准确评价其病程分期，结合骨三时相显像，诊断准确性更高，可依据不同的病程分期为临床采取正确的治疗方法提供客观依据。