【精讲伤寒】厥阴病脉证并治
导读
厥阴病证，是指病至厥阴，机体阴阳调节功能发生紊乱，所表现出的寒热错杂，厥热胜复的临床证候。为六经病证的较后阶段。
厥阴病的发生，一为直中，系平素厥阳之气不足，风寒外感，直入厥阴；
二为传经，少阴病进一步发展传人厥阴；三为转属；少阳病误治，失治，阳气大伤，病转厥阴。厥阴病为两阴交尽，具有阴尽阳生、极而复返的特点。
厥阴病提纲证
【原文】厥阴之為病，消渴，气上撞心 ，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326）
【条文解析】厥阴属肝，肝主疏泄，调畅气机，参与脾胃运化机能。
若邪入厥阴，一方面气郁化火犯胃而为上热，一方面肝气横逆伐脾而为下寒，形成上热下寒之证。
因气郁化火，灼伤津液，故而消渴；厥阴之脉挟胃，上贯膈，胃热循经上扰则气上撞心，心中疼热；胃热消谷，则嘈杂善饥；
土被木伐，脾气虚寒，失于运化，则不欲饮食；脾虚肠寒，蛔虫上窜，故食则吐蛔。
本证属上热下寒证，治宜清上温下法。若医见上热而误用苦寒攻下，则更伤脾阳，使下寒更甚，而下利不止。
本条概括了厥阴为阴尽阳生之脏，发病易阴阳错杂，寒热混淆的特点，故可作为厥阴病的提纲
厥阴病本证
一、寒热错杂证
【原文】伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）
【条文解析】伤寒，泛指外感病。本自寒下，是指平素本有脾胃虚寒下利证。
本虚寒下利而复感外邪，治当先里后表或表里兼顾，医者不察虚实，反用吐下之法，不仅使脾胃阳气更伤，下利更甚，且易引起表邪内陷，入里化热，邪热被下寒所格拒，形成了上热下寒证，
上热则胃气不降，故呕吐或食入即吐，下寒则脾气不升，故下利。
治用干姜黄芩黄连人参汤，寒温并用，辛开苦降，调和肠胃，则寒热格拒得除，呕利自止。
【原文】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，
喉咽不利，唾脓血血，泄利不止者，为难治，麻黃升麻汤主之。（357）
【条文解析】伤寒六七日，有表证未解，而部分邪气入里成实的可能，
此时当遵守表里先后原则进行治疗，表证未解者，当先解其表，表解后乃可攻里。
若先以大下治之，不惟病不得愈，反使表邪内陷，阳气郁遏，伤阴损阳，发生一系列变证。邪陷于里，阳郁不伸，则寸脉沉而迟，手足厥冷。
热盛于上，灼伤津液，则咽部不利，灼伤肺络则唾脓血。脾虚寒盛，则泄不止，下部脉不至。
此属阳郁不伸，上热下寒，虚实互见之证，若单治寒则遗其热，单治热则碍其寒，补其虚则助其实，泻其实则伤其虚，故曰“难治”。
证属上热下寒，正虚邪实，但关键在于阳郁不伸，故治以麻黄升麻汤发越郁阳为主，清上温下滋阴和阳为辅。
二、寒证
【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之（351）
【条文解析】本条论述血虚寒凝致厥的证治。手足厥寒，当察气血阴阳，辨其寒热虚实。
本条叙证简略，举脉以引申其辨证。脉细者，以形象言，为脉形细如丝线，多属血虚。脉微者，以力量言，脉来微弱无力，多属阳虚。
本证脉细欲绝，乃脉来如丝，似有似无。血虚则脉道不充，寒凝则脉行不利，血虚感寒，寒凝经脉，故见脉细欲绝。血虚寒凝，气血运行不畅，四末失于温养，故见手足厥寒。
此证为血虚寒凝所致，用当归四逆汤养血通脉，温经散寒。
【原文】若其人內有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）
【条文解析】本条承上文，阐述血虚寒凝兼“内有久寒者”的证治。
“内”指内脏，从加用吴茱萸、生姜分析，内脏主要是肝、胃等脏器。“久寒”指陈寒痼疾，当包括与肝、胃有关的如呕吐脘痛，舌卷囊缩，寒疝痛经，少腹冷痛等病证。
这种病人，不仅有血虚寒凝经脉，且寒邪沉积脏腑，故用吴茱萸、生姜，暖肝温胃，通阳降浊，并以清酒扶助药力，温经暖脏，以驱在内之久寒。
【原文】干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）
【条文解析】干呕吐涎沫，谓或干呕，或吐涎沫。
肝寒犯胃，胃失和降，则干呕；肝寒犯胃，胃寒饮停，泛溢于口，则吐清稀涎沫。
肝经与督脉会于巅顶，阴寒循经上扰，故见头痛以巅顶为甚。
此证为肝寒犯胃，浊阴上逆所致，故用吴茱萸汤暖肝温胃降浊。
三、热证
【原文】热利下重者，白头翁汤主之。（371）
下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）
【条文解析】371条阐述了厥阴热利的证治。“热利下重”四字，言简义赅。
“热”，指出了下利的性质；“利”，说明了病症；下重，描述了证候。
“热利”是指热性下利而言。“下重”即里急后重，表现为腹痛急迫欲下，而肛门重坠难出。
此由肝热下迫大肠，湿热内蕴，气滞壅塞，秽浊郁滞，欲下不得所致。
由于湿热之邪郁遏不解，损伤肠道络脉，化腐成脓，故便中常夹有红白粘液或脓血。
这种热利多属痢疾，包括现代医学的细菌性痢疾和阿米巴痢疾等。
因属肝经湿热下迫大肠所致，故常伴有身热、口渴、舌红苔黄腻等热象，治宜白头翁汤清热燥湿，凉肝止利。
373条是承接371条，补述热利的证治。厥阴热利，在下利、里急后重的基础上，往往伴有渴欲饮水。
渴欲饮水也是厥阴热利的辨证依据之一，乃邪热伤津所致，故用白头翁汤治之。
【原文】伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。(331)
伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。
发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。(334)
【条文解析】上二条论寒利作止与厥热的关系。寒利，因于阳气不足；
与寒利相伴的厥，亦为阳气不足，两者之间存在一定的对应关系。
331条为论述厥热与寒利的关系。伤寒病入厥阴，若系寒化病证，病愈之机全赖阳气来复。
患者先见四肢厥冷，是阳气衰微，不能外达于四肢；其所伴见的下利，自归为寒利。
若医疗调护得当，阳气来复，则厥冷自消；阳气恢复，脾运得健，则下利可止，这是阳复佳兆。
若阳复之后，又见手足厥冷、下利，是阳气又衰，寒邪复盛，病将复起之象。
其阳气又衰之因，可因停用温阳药过早及复感寒邪等。
334条为论述厥阴阳复太过的两种病证。先厥后发热，是阳起阴退的表现。
虚寒下利，阳气来复，利当自止。厥阴寒厥，本身是在阴阳不足的基础上产生的，因此厥阴病常有易寒易热的特点。
寒厥在治疗时若回阳太过，则阴更伤，而易转为热证。
邪热内迫，壅遏气血，有偏气偏血的不同和偏上偏下的差异。
若邪热偏在气分，阳升较甚，则多表现为在上的变证，出现汗出、咽痛这些病从热化伤及阳络之症；若邪热偏在血分，壅聚于内，则损伤阴络而便脓血，因热从下泄故一般不出现咽痛。
【原文】伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。(336)
伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。(341)
伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。(342)
【条文解析】上三条均系根据厥热时间长短判断预后。
从331条可知厥证的解除，常常会有一个过程，在这个过程中每每出现厥热反复的现象，怎么把握这种变化，张仲景提出了以厥与热的时间进行判断的方法。
一般说来但厥无热,为阳气不复,病情危重;厥而见热, 为阳气来复,病有好转;厥多热少,为阳复不及,病仍发展;厥与热相等,为阳复适中, 其病向愈;厥少热多,为阳复太过,持久不解则邪从热化。
336条为厥与热出现的时间相等，提示疾病将愈。厥热日数相等，提示体内阴阳平衡，故病能自愈。
341条为辨厥少热多当愈与热复太过的变证。伤寒发热四日，厥三日，复热四日，发热日数长于厥冷日数，其病可愈。
但病愈必须阳阴平衡，阳复太过，热久不退可伤及阴络而便血。
因此对于在厥热胜复中出现热久不退，不能盲目乐观，而应全面分析。
342条为厥多于热其病为进。对于常见的寒性厥证而言，厥为阴盛，热是阳复。
厥胜于热，说明阳气日渐不足， 抗邪能力也日渐衰减，故主病进。
以上各条所言之日数，不可拘泥。
【原文】伤寒始发热，六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。
后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。
后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。(332)
伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其与热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食;今反能食,此名除中,必死。(333)
【条文解析】上二条论述在厥热胜复中出现的除中证。两条中重点在于332条。
332为论述厥热胜复，若能食者应排除疑似除中证。本条可分二段理解。
第一段，从开始至“故期之旦日夜半愈”，论厥多热少则利，厥热相等则利止。热六日，厥九日，为阴盛阳衰。
阳气不足，不能达于四肢则厥，阳气下陷不升则利。热六日，厥九日，又热三日，提示阴阳平衡，主病愈。
这里张仲景在计算厥热时间时，采用了总量比较的方法，所以“发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应”主病愈。
清晨是厥阴主令的“丑至卯”(3～9时)，同时也是人体阳气渐旺之时，故病当愈。
本条还插入论述了厥热胜复并出现能食的辨证，这种能食可能是阳回之象，也可能是除中症，应加以鉴别。
第二段，从“后三日脉之而脉数”至条末，论述阳复太过的现象。
热六日，厥九日，又热三日而热不罢，热大于厥，日久伤阴，血热肉腐则发痈脓。
333条为误治转为除中的危候。厥阴病脉迟，当迟而无力，证属于虚寒，虽有下利也不得误用黄芩汤之类清热之剂。
用之则阳气受损,虚寒更甚，可能会发展成为除中证。
【原文】凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者,手足逆冷是也。
【条文解析】本条论述厥的病机与临床表现。本条统一切厥证而言。
所言之厥, 均指手足逆冷，是一个可出现于多种病证中的症状。按照中医病证命名的惯例，也可将主症作为证候称为厥证。
致厥的原因很多，从病机而言可以概括为阴阳气不相顺接。
阴阳气的含义可以是阳气与阴气，也可是表里之气。由于阴阳气不相顺接，导致阳气不能正常布达温煦，四肢失温则厥。
阳气不能布达温煦四肢的原因，大抵可分为阳气不足与阳气被阻两大类。
四肢厥逆辨
一、热厥
【原文】 伤寒一二日至四五日而厥者，必发热,前热者,后必厥,厥深者,热亦深,厥微者,热亦微,厥应下之,而反发汗者，必口伤烂赤。
【条文解析】本条论热厥的特点与治禁。伤寒初期一二日至四五日即见厥冷，多为实证、热证。
作为实证、热证多有其征兆，在厥冷中伴有热象。
其表现在三个方面：
①厥先有热：一般说来由热致厥有一个发展过程，故在厥发生前有一个发热过程，还有一个热势渐增的过程，而后才可能转化而为厥，这就是“前热者后必厥”的含义，而不是说发热一定要成为厥；
②厥中有热：既然本质是热，常常有所表现，四肢虽厥，但胸腹灼热，可以看作是“厥者必发热”的含义；
③厥间有热：热为阳邪，阳主升散，一有便利，则即外行，故《阴证略例》说“阳厥，爪指有时而温”。
热邪脉当有力，若热邪深伏，也可出现伏脉，这时更应仔细鉴别。
热厥属阳厥，是因阳热太甚而致，故阳气郁伏越甚则厥逆就越重，即“厥深者热亦深, 厥微者热亦微”之义。
阳热致厥，大要有三：
①邪气壅遏，气机不畅，阳气不布；
②热炽津伤，阳失运载；
③热邪炽盛，与糟粕结为燥屎，或炼血成瘀，阻滞阳气运行。
这三者常互相交错为病，总在郁伏阳气。热厥属里实证，以清泻为主，特别是兼有燥屎者更当攻下；不可因其阳伏，而图用汗法宣透。
汗法以驱除表邪为主，因表闭而阳郁，才可用汗法；热厥误汗，必更伤阴助热，即使能令厥冷解除，也必伤阴动血，出现口伤烂赤等症。
【原文】伤寒热少微厥，指头寒,默默不欲食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。(339)
【条文解析】本条论热厥轻证及其转归。伤寒热少微厥为热厥轻证，故仅见指头寒，范围小，程度轻。
严格说本证重在阳郁，默默不欲食、烦躁都是阳郁所致。从后文“数日，小便利，色白者。此热除也”提示当前还有小便黄赤，此症可视为有热，但并不重。
正因为证属热厥轻证，故有自愈的可能。若假以时日，正确调养，阳阴自和，气机运转，三焦通畅，小便清利，指头寒当自去，烦躁自解，食欲亦恢复正常。
当然热厥轻证，也有转为热厥重证的可能，由指头寒变为厥，由不欲食发展为呕，由烦躁发展为胸胁烦满；热邪郁伏，还可波及血分，出现便血之类。
【原文】伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。
【条文解析】本条言里热炽盛致厥的证治。伤寒脉滑，知非虚虚寒，而为里热。因滑为阳脉，动数流利，性质属阳而主热，此脉滑与厥冷同见，是为热厥。
这里是热邪壅滞于里，阴阳气不相顺接，阳郁不达四末，故手足厥逆。“里有热”，概括了本病病机的关键。
此外滑脉还提示本证虽热邪壅滞,但并未与有形实邪结聚,治宜大清气分之热,方用白虎汤。
二、寒厥
【原文】大汗出，热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(353)
大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。 (354)
【条文解析】此二条论述寒厥证治。
353条为阳虚寒厥兼表证治。
阳虚证见大汗出、腹内拘急、四肢疼、下利、手足厥冷、恶寒。
阳虚卫外不固，则大汗出，而大汗出又加重阳气阴津的损伤；
阳气不足，阴津亏损，筋经失于温养，则内见腹内拘急，外见四肢疼痛；
阳虚不能正常腐熟水谷，水谷杂下，故为下利，下利又可进一步损伤阳气、阴津；阳衰阴盛，四肢失于温煦故手足厥逆而恶寒。
本证热不去，是表证不解。
表里同病，阳虚为甚，自当先里后表，故先用四逆汤回阳救逆。
354条为阳虚寒厥证治。大汗大下，均能伤阳。若大汗或大下利之同时见有四肢厥冷，是阳虚失温之明征，也是寒厥最基本的病理和表现，故以四逆汤扶阳治厥。
【原文】病者手足厥冷，言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。（340）
【条文解析】本条论冷结膀胱关元证。病者手足厥冷,小腹满,按之痛,自述无结胸，说明其上焦无病，病在下焦，为阳气衰微,阴寒内盛,寒邪结于小腹所致。
本证之厥是阳虚与寒凝所致，阳虚为主，可视为寒厥之变。
本证还可见喜温怕寒,小便清长,苔白脉迟等。《伤寒论》未出方治，可外用灸熨，内服药物。
灸可选关元、石门等穴。药物可酌选当归四逆加吴茱萸生姜汤温经散寒。
三、痰厥
【原文】病人手足厥冷，脉乍紧者,邪结在胸中。心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。（355）
【条文解析】“病人”泛指患伤寒杂病之人。病人手足厥冷的同时，脉忽然变紧者，是由于“邪结在胸中”所致。
紧脉不仅为主寒主痛，亦主内伤饮食，
《金匮·腹满寒疝积聚篇》即明确指出，“脉乍紧如转索无常者，有宿食也”。痰食之邪内阻，气血不畅，故脉乍紧。胸中即胸脘，痰食有形之邪阻遏胸中阳气，不能充达四末，故手足厥冷；
宿食停痰阻滞，胸阳被郁，浊阴不降，而见心下满而烦。邪结在胸中，故病人知饥，但因实邪壅滞则不能食。
因其病在胸中，病位偏高，病势向上，故用瓜蒂散因势利导，涌吐胸中之实邪。
即《内经》所谓“其高者，因而越之”。待实邪得除，阳气得通，则厥逆可愈。
四、水厥
【原文】伤寒厥而心下悸者，宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃，必作利也。(356)
【条文解析】伤寒厥而心下悸，为水停心下胃脘所至。
太阳病篇127 条云：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，
《金匮·痰饮咳嗽篇》曰“水停心下，甚者则悸”，可见心下悸是水饮内停的主症之一。
胃阳不足，不能化饮，水气凌心则悸；水饮内停，阳气被遏，不能通达四末，故手足厥冷。
厥与悸皆因水饮为患，宜先治水，水饮得去，阳气得通，厥逆可愈。若饮去厥仍不回，再议治厥。
若不先治水，却治其厥，不仅悸与厥不得愈，水饮还可渗入肠中，续发下利。
五、厥证治禁与寒厥灸法
【原文】诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。(330)
伤寒五六日，不结胸,腹濡，脉虚复厥者,不可下，此亡血,下之死。(347)
伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。(349)
【条文解析】此三条论述厥逆的治禁及寒厥灸法。
330条论以寒厥为代表的虚寒厥证不可用下法，而应当采用温阳扶正的方法。
“诸”这里特指虚寒性厥证，因后文有“虚家亦然”相对参。
对于“虚家”而言“下”可扩展为攻邪的泻法，意在一切泻法对于寒厥和虚证均当慎用。
347条论亡血之厥慎不可下。伤寒五六日，多为邪气内传之期，病人上无结胸，在下腹濡，说明不是有形病邪阻滞的实证。
腹软、脉虚是体虚的明证。
气血亏虚，阳气不足，或血虚不能运载阳气布达，四肢失于温煦则厥。
气血不足，或因推动无力，或因肠道失润，可见大便难，对此也不宜用下法。
349条论述脉促厥逆可用灸法。伤寒见脉促，当辨其寒热虚实。
脉促有力，为阳盛主热；促而无力，为阳虚主寒。
本条所述脉促与手足厥逆同见，多为阴盛阳虚之证。阳虚阴盛，导致阴阳气不相顺接则四肢厥逆。
治宜温灸，以通阳散寒回厥。至于温灸何处，有医家主张灸太冲穴，亦有主张灸关元、气海穴者，可酌情选之。
亦可灸药并用，据脉证而适当选用回阳救逆之剂，如四逆汤、通脉四逆等
呕哕下利辨
【原文】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）
【条文解析】本条论述阳虚阴盛呕吐的辨证治疗。呕为气逆，脉弱为虚，呕而脉弱，其证属虚。
然呕吐的形成，既能缘于阳虚，也能成于阴虚，当此之时，再辨其虚之属阴属阳就显得十分重要。今见小便复利，结合四肢厥冷，当知其证属阳气不足的虚寒证。
其言“小便复利”者，意在说明它既不同于阴虚证的小便短少，也不同于里热证的小便短赤，而是因阳虚失于固摄所致，多表现为小便通利而清长。
虚寒之证，本不当有热，今见“身有微热”者，似属阳复之象。
然根据厥热胜复的一般规律，阳复者厥必回，今身热与肢厥并见，便知此热并非阳复，而是阳虚阴盛，虚阳外浮所为，其呕亦为阴阳格拒之象，故曰“难治”。
当然，难治并不等于不治。对于这种虚寒证的呕吐，仲景在治疗上，因其见到四肢厥冷，说明阳虚较重而不选用理中汤类，又因其见到“身有微热”，说明格阳不甚而不选用通脉四逆汤。
此处言“四逆汤主之”者，意在说明本证只宜使用四逆汤温经回阳，盖阳回阴去则其呕自止，反映了仲景辨证论治的准确与精妙。
【原文】呕而发热者，小柴胡汤主之
【条文解析】本条论述邪传少阳致呕的证治。
《伤寒论》149条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，
101条又曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
说明呕而发热是少阳病的主证之一，其病机不外少阳有热，胆胃气逆，故可使用小柴胡汤和解治之。
本证之呕，属于胆热犯胃，其与肝寒犯胃的吴茱萸汤证和阳虚阴盛的四逆汤证所见的呕吐自是不同。
本证之胆热，既可能是厥阴阳气来复，也可能是外邪侵入少阳，临证总以辨证为主，不必拘泥来路。
不过，“呕而发热”若是厥阴病演变而成时，须无厥逆、下利等症，否则有可能是阳虚阴盛的虚阳浮越证，临证当须细辨，不可不慎。
【原文】呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。（376）
【条文解析】本条论述痈脓致呕的治疗原则和禁忌。凡因内部痈脓引起的呕吐，呕吐往往是排除脓液的途径之一。
此时，切不可见呕止呕，唯有助其排脓，脓尽则呕吐自愈。否则，若是见呕止呕，不去排脓，犹如关门留寇，不仅无效，反使病情加重。
正是基于这种原因，仲景才郑重提出了“不可治呕”的禁例，并且进一步说明了“脓尽自愈”的机理。
此条虽简，寓意却深，揭示了治病必求于本的辨证论治思想，极富指导意义。
【原文】伤寒大吐大下之，极虚,复极汗出者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。（380）
【条文解析】本条论述误治致胃寒而哕的机理。伤寒之病，过用吐下，必然伤人正气。
正伤为虚，此处言“极虚”者是谓患者身体已因过用吐下而极度虚弱。
当此之时，纵有表证未解，也不能单用解表之法，更不能使用大汗之法，否则就会让虚者更虚，并能引发多种变证，而本条在“极虚”之后“复极汗”者即属于这种情况。
那么，何以会在吐下之后继用发汗法呢？其原因在于“其人外气怫郁”，症见体表无汗而有郁热之感。
极汗的结果，则使正气更伤，中阳更虚，胃中寒冷。
此时，若“复与之水”，水饮不能为中阳所化，寒水相搏，胃失和降，气逆则哕。
总之，本条大吐大下而又极汗者，是言一再误治已致阳伤胃寒，此时若“复与之水”，则可引动胃气上逆而形成哕证。
此与《伤寒论》226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”异途同归，可以互参。
【原文】伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（381）
【条文解析】本条论述哕逆实证的辨证思路与治疗原则。
其言“哕而腹满”者，胃气上逆则哕，气机不利则腹满；“腹满”在此处尚有确定病变部位的意义在内，言病位在于中下二焦。腹满的产生，既能得于虚证，也能因于实证。
就本条文而言，若结合“知何部不利，利之即愈”分析，当属实邪内聚，气机不利所致，并应该具备实证腹满的基本特点，如腹满不减，减不足言等。
对于这种因实邪内聚而致的“哕而腹满”证，尚须进一步“视其前后”，以明辨其究竟属于何种实邪所为。
如果小便不利，则属于水饮阻滞，治当利其小便；如果大便不通，则属于肠腑燥实，治当通其大便。唯当如此，实邪得去，则哕逆腹满自除。
【原文】伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。（358）
【条文解析】本条论欲作自利的征兆。伤寒四五日，腹中疼痛，是外感病经过一段时间，邪气入里，肠胃气机阻滞所致。
此时若见腹中转气下趋少腹，可能就会出现下利。其言“转气下趣少腹者”，实为欲作自利的征兆。
至于下利的性质，属寒属热，不可执一而论，临床当具体辨之。
一般来说，热利多有发热，口渴，舌红，脉数等症，寒利多有肢厥，脉微，口不渴，小便清长等症，临证并不难辨别。
【原文】下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374）
【条文解析】本条论述实热下利的证治。下利一证，有寒有热，有虚有实，今患者下利与谵语并见，当知此证属阳明里实，故曰“有燥屎也”。
然而，燥屎内结何以反见下利？乃因肠中燥屎阻结，邪热逼迫津液从旁而下，属于结者自结，下者自下的热结旁流证，其所下皆为臭秽难闻的粪水，
与321条所言“自利清水，色纯清”者相同，同时必伴见腹部胀满，疼痛拒按，潮热，舌苔黄燥，脉沉实有力等。
治当泻热导滞，通因通用，方用小承气汤。
若证重势急，也可用大承气汤。
【原文】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（375）
【条文解析】本条论下利后热扰胸膈的证治。
利后更烦，是言下利虽止，反见心烦。
烦者，有虚有实，有寒有热，今从用栀子豉汤来看，当知其既非利后伤阳的虚寒证，也非利后伤阴的虚热证，而是热扰心神的实热证，同时必伴见口渴，舌红苔黄，脉数等热证表现。
再从按之心下濡来看，又知其非有形实邪所为，而是无形邪热所致，故曰“虚烦也”。
此处虚烦的“虚”并不是指正气虚，而是以邪之有形无形而言的。对于这种无形邪热留扰胸膈之证，治宜清宣郁热，方用栀子豉汤。
【原文】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）
【条文解析】本条论阴盛格阳下利的证治。下利清谷，是脾肾阳衰，阴寒内盛的表现。
“里寒外热”是言本证之病机，“里寒”指阳衰阴盛，内有真寒；“外热”指阴盛格阳，外有假热。
根据317条等原文来看，这种“外热”往往伴有身反不恶寒，其人面色赤等假象。
真阳不足，不能温运四末则手足厥冷；阴寒内盛，阳气外亡则汗出。
对于这种阳衰阴盛之证，因其虚阳外越，证势危急，故用回阳救逆的重剂通脉四逆汤以挽垂脱的阳气。
【原文】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）
【条文解析】本条论虚寒下利重证兼表证的治疗原则与主方。
仲景治疗表里同病的原则有三，一是先表后里，二是先里后表，三是表里同治，本条属于先里后表的治疗原则。
结合91条原文来看，本条之“下利”亦当是下利清谷，属脾肾阳微的虚寒下利重证。腹胀满，为里阳不足，温运无力，气机不畅所致。
此时，虽有身体疼痛的表证，亦当先温其里，方用四逆汤，待里阳恢复，清便自调后，才能治其表证，方用桂枝汤。
否则，若先表后里，表证未必尽去，而里阳又因用汗更受损伤，易生亡阳之变。
【原文】下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。（364）
【条文解析】本条论虚寒下利兼表证误汗形成的变证。
下利清谷，为脾肾阳虚，温运失常所致，此时即便有表证，也当先里后表以治，如上条即是。
若用汗法先治其表证，汗出则阳气外泄，里阳更虚，虚而不运，浊阴内阻，则腹必胀满。
【原文】下利，有微熱而渴，脉弱者，今自愈。（360）
下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解。（361）
下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。（363）
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。（366）
下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。（367）
下利后脉绝，手足厥冷，晬時脉還，手足温者生，脉不还者死。（368）
伤寒下利，日十余行，脉反实者死。（369）
【条文解析】360条论虚寒下利将愈之脉证。
盖虚寒下利，一般不见发热口渴，今见发热口渴者，为阳气来复之象。
然而阳气来复者，又有阳复太过和阳复适中之不同。当此之时，又须进一步详加辨证。
凡脉数有力，热而口大渴者，多为阳复太过，热盛伤津所致，一般不能自愈。
今患者见“微热而渴”，又见“脉弱”者，知其不仅热微，口渴亦必不甚，当是阳复适中，邪气渐退之象，故断为愈候。
脉弱者，是此处辨证之眼目，意在说明邪虽渐退，阳虽已复，却是阳复未过，没有出现脉数有力等热盛之脉象。
361条继论虚寒下利将愈之脉证。“下利脉数”，既能见于热证，也能见于寒证阳复。
从后文“设复紧”用一“复”字推断，其“下利”当是虚寒下利，其“脉数”当属由紧转数。
合之，此“下利脉数”当为阴证转阳，阳气来复之象。值此之时，若脉数又见热盛而口大渴者，当为阳复太过，其病为进。
今见“微热汗出”者，因其热势轻微，邪有出路，故推断为“今自愈”。若脉复见紧象者，意味着里寒又生，阳气未复，故曰“为未解”。
363条论虚寒下利阳复太过而见便脓血的脉证。虚寒下利，脉多沉迟无力，今见寸脉浮数，与原脉不符，故曰“反”，
标志着阳复太过，阴证转阳，其性属热。尺中脉涩，涩主血行不畅，为阳复太过而化热，热伤下焦血络所致。
既已化热，血络被伤，肉腐为脓，则可能大便脓血。
366条论寒利阳虚出现郁冒的脉证和机理。
下利清谷，脉沉而迟，其人微厥者，是里阳已虚，内不能腐熟水谷，外不能温煦四末所致，属典型的阳虚阴盛的虚寒证。
至于面赤身热等戴阳见证，乃是阴寒内盛，虚阳上浮的假热现象，其与317条通脉四逆汤证的病理机制大体相同，
所以仲景说：“其面戴阳，下虚故也”。当此之时，急用四逆类急救回阳，药后虚阳得药力相助，与邪剧争则见郁冒，正胜邪却则汗出而解。
367条论虚寒下利阳复时有转愈和化热两种转归。
虚寒下利，阳复适中，见到脉数口渴者，为阳复阴退，下利当愈，其理同前面诸条。
然寒证阳复，必有限度，如若阳复太过，便可化为热证。一旦化热，热伤血络，蒸腐为脓，则可能大便脓血。
368条论下利后突见脉绝肢冷的生死两种转归。
下利后，突见脉绝、手足厥冷者，多因骤然泻下，津液过度损失，阳气一时脱绝所致，此处的关键在于“下利后”的“后”字。
这种病证，突发而至，病势急迫，但其与慢性久病，真阳消磨殆尽见到的脉绝肢冷有所不同，因为后者断无晬时脉还肢温之可能。
正是因为这种病证多属暂时性的暴脱，所以经过晬时之后，阳气尚有来复的可能。具体言之，晬时之后，如果脉还肢温，意味着阳气来复，便有生机；
如果脉仍不起，厥仍不回，便为死候。
本条的重点在于论述判断这种病证生死两种转归的方法，其不言治法者，当属省文，临证时决不能消极等待，而应选用四逆加人参汤等方剂积极救治。
369条论下利见证虚脉实者预后不良。虚寒下利，日十余行，正气必虚，脉当沉微，这才是脉证相符。
或急温，或峻补，治疗尚易，预后较好。今见脉实，脉证不符，故曰“反” 说明正气已衰而邪气独盛，是胃气已经败绝的征兆，即《内经》所谓“真脏脉见”。
此时攻补两难，预后不良，故断为死候。
厥阴病预后
一、正复可愈证
【原文】厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。（327）
厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。（329）
【条文解析】327条从脉象论厥阴中风证预后。邪入阴经乃属里证，其脉当见沉迟细弱之象。
今厥阴中风，脉见微浮，乃是正胜邪却，阳气来复之佳兆，故断为欲愈。如果不见微浮脉象，则是阳气未复，阴邪尚盛，故非愈候。
当然，临床还须结合其它见症综合分析，始能做出正确诊断，切不可仅凭脉象定其愈与不愈。
同时，还须注意的是，如果脉象不是微浮而是但浮，按之无根，或脉象暴浮者，则多为虚阳越脱之象，万不可认为是欲愈之候而放松警惕。
329条论厥阴病阳复口渴的调护之法。厥阴病在邪退阳复，诸症消减时，见到“渴欲饮水”者，多为阳气初复，津液一时不能上承所致。
本证的辨证关键在于，他证消失，惟存口渴。这种口渴，不需药疗，只须少少饮水，以滋润其津液，阴津得充，阳自不亢，阴阳平衡，则不药可愈。
否则，如若大量引水，每因阳气初复，无力化气行水，往往会造成水饮内停，致生它变。这里，少少与饮是其调护的关键所在。
此外，厥阴病上热下寒证和厥阴病阳复太过化热时均能见到口渴，这种口渴一般程度较重，内有邪热不断耗津，绝非少少与饮所能解决，
而且常伴有各自相应的临床见症，它们与本条文所见口渴并不难鉴别。
二、正衰危重证
【原文】伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。（343）
伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。（344）
伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。（345）
伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。（346）
发热而厥，七日下利者，为难治。（348）
下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。（362）
【条文解析】343条论阳衰阴盛灸治无效的危候。
伤寒六七日，证见脉微，手足厥冷，是阳气虚衰，阴寒内盛，血脉和四肢失于阳气鼓动、温煦所致。
虚阳上扰则烦躁。当此病情危急之时，若用汤药扶阳抑阴，唯恐缓不济急，故直用灸法灸其厥阴，以散寒复阳。
灸后，若肢冷转温者，为阳气得复，其病可治，预后较好。
若肢冷如故，即所谓“厥不还”者，为阳气衰绝，复阳无望，故断为死候，预后不好。
344条论阴盛阳亡神越的危候。厥阴寒证见发热，有阳复和阳亡二种可能，如属阳复，在见发热之时，往往会利止厥回。
今虽见到发热，但下利仍然不止，肢冷仍然存在，可知这时的发热并非阳复之象，而是阴寒内盛，格阳于外的假象，
其病机与少阴病通脉四逆汤证基本相同，然本证更有躁不得卧，为阴寒至盛，阳气将亡，心神行将越脱的征象，其病势较通脉四逆汤证尤为严重，故断为死候。
345条论阴竭阳绝的危候。本条发热下利厥冷的病机与344条相同，惟无躁不得卧之象，但下利厥逆却较之为甚。
从下利至甚，厥逆不止来看，可知此时的发热也非阳气来复，而是阴盛格阳的假象。
下利至甚，阴液即将下竭，厥逆不止，阳气行将外亡，阴竭阳绝，故亦断为死候。
346条论病情突变阳气外亡的危候。“伤寒六七日不利”，
即在这六七日期间，患者虽然可能会有四肢厥冷等寒象，却没有下利，而且从“便发热而利”来看，亦无发热。
六七日后，忽见发热而利，则知病情有变。如是阳气来复，当不该利，今热利并见，则示本证为阴盛格阳。
阳虚不固则汗出，汗出不止则阳亡，从而形成了恶性循环，此即所谓的“有阴无阳也”，故亦断为死候。
348条论虚阳外浮阴寒内盛证的预后。本条“发热而厥”者，为阴盛阳越，“七日下利”者，是阴寒日渐转甚使然。
其与前344、345条同为虚阳外浮，阴寒内盛而见的内有真寒、外有假热的发热厥利证。
但344条因“躁不得卧”，为阴寒至盛，阳气将亡，心神行将越脱的征象，故主死。345条因“下利至甚，厥不止”，为阴液即将下竭、阳气行将外亡的阴竭阳绝，故亦主死。
本条虽然也是真寒假热证，但尚未达到上述严重程度，故不言主死，仅曰“难治”。但难治并不等于不治，医者决不可坐视待毙，仍当积极选用四逆汤类方剂以图救治。
362条论厥阴危证从足部脉象断其预后。下利、肢厥、无脉，是阳气虚衰，
阴寒内盛的厥阴病危证，此时使用汤药惟恐缓不济急，故直用灸法进行急救。
常器之谓“当灸关元、气海二穴”，可资参考。灸后手足转温，脉搏微续者，其阳渐复，病尚可治。如果灸后手足仍然不温，脉搏仍然不起，反而见微喘者，是真阳竭绝于下，肺气越脱于上，故断为死候。
此与299条“少阴病六七日，息高者，死”的机理基本相同。
此外，当寸口无脉时，也可诊察足部脉搏判断疾病的吉凶预后。
足部脉有太溪与趺阳二处：太溪脉属足少阴肾经，趺阳脉属足阳明胃经。
“少阴负趺阳”者，意在说明，其病虽危，但胃气尚存，生化有源，病尚能治，所以为顺；
反之，如果趺阳负少阴者，不仅真阳已衰，胃气亦已败绝，生化无源，病必不治，自当属逆。
厥阴病欲解时
【原文】厥阴病欲解时，从丑至卯上。（328）
【条文解析】本条论厥阴病的欲解时间。厥阴病欲解时是丑、寅、卯这三个时辰。
此时，深夜已过，旭日将升，自然界正处在阳气升发的阶段。
作为阴尽阳生之脏的厥阴为病，往往会在此时得到自然界阳升之助而有利于其病向愈，反映了中医学天人相应的学术思想。
小结
厥阴病篇除论述了厥阴病的乌梅丸证、当归四逆汤证，还论述了白虎汤证、瓜蒂散证、茯苓甘草汤证。
就下利而言，论述了白头翁汤证、小承气汤证、通脉四逆汤证、虚寒下利兼表证的治疗原则等内容。
就呕哕证而言，论述了吴茱萸汤证、四逆汤证、小柴胡汤证，以及痈脓致呕、胃寒致哕、哕而腹满等证的治疗原则。
而厥阴病的预后和转归，主要有以下几个方面：厥阴正复邪祛，可有向愈之机；厥阴阳复太过，可发生痈脓、便血或喉痹等热证；若阳亡阴竭，则预后不良。