高建忠.读方用方笔记(一三三)临证谈小柴胡汤之饮证

小柴胡汤具有调整气机升降出入之效,后世医家常用小柴胡汤加减治疗气郁证。小柴胡汤可以治疗“热入血室”,后世医家常用小柴胡汤加减治疗月经病。小柴胡汤在临床上常被用来治气、治血,而其治水之功常被忽略。

我们都知道小柴胡汤可以治郁,在气郁证里面,我们经常会用小柴胡汤来加减治疗。我们也常用小柴胡汤来治疗血病里面的郁证,但是,我们用小柴胡汤来治饮,真的重视的不够。一但把治饮重视起来,那么,我们就明白了,小柴胡汤可以治气,治血,治饮,治三焦。

气、血、饮这是气血津液辨证的结果,三焦是病位。我们在六经辨证,卫气营血辨证,脏腑辨证,三焦辨证之外,还有气血津液辨证。小柴胡汤可以用于气血津液辨证这个体系下的治气、治血、治饮,治饮其实就是治津液。

那么在气血津液辨证框架下,气、血、津液,小柴胡汤都可以治。而立足点是病位在三焦。这样从理上梳理过来,我们就可以把小柴胡汤的用途继续扩大。但是,前面我们提到小柴胡汤的禁用里面,提到禁滥用。这个禁滥用是指没有理由的盲目的滥用小柴胡汤,而并不是说有理有据的去使用小柴胡汤属于滥用。

只在理上说得通了,小柴胡汤的用途会越来越广。我们回看这个医案:

田某,女,75岁。5月2日初诊。患者有高血压病史30余年,长期服用降压药治疗。近1月来血压不稳,头昏时轻时重,少气乏力,西医治疗效不显。诊见:头昏,走路需人搀扶;乏力,周身困乏不喜少动。伴见背冷、腹热、下肢热、双足冷,不耐冷不耐热,心烦,睡眠欠佳,双下肢浮肿,白天小便短少,晚上夜尿频多。纳食偏少,大便尚调,不喜饮水。舌质淡暗,舌苔白润,脉弦大。

诸症杂乱,虚实并见,寒热共存,先予调畅三焦为治。

柴胡9g,黄芩12g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、生白术15g、桂枝6g、赤芍12g、桃仁12g、丹皮15g、生龙、牡各30g、 鸡内金15g、炙甘草3g。7剂水煎服。

当时为什么要这样开,当时确实辨证,单纯用脏腑辨证和六经辨证都无法入手的,那么,我们从气血津液辨证可不可以?

“气”,这个老人肯定有郁症,最近一个月生活自理都有问题,“血”,包括她最近全身不舒服,心烦,估计脾气也不太好,病了这么长的时间,这么高的年龄,高血压三十多年,现在血压又不稳。这个病症有没有设及到血分呢?“津液”,小便少,晚上多,下肢肿,这是不是饮病?有没有水停?

气、血、津液三焦都有了,所有的病证表现,上、中、下、里、外都有,那我们就用气血津液辨证,治气,治血,治饮,治三焦。想到这四个“治”,我们自然就想到小柴胡汤,五苓散,再把桂枝茯苓丸合进来。

如果这个患者是年轻人而不是老年人,也许不需要用桂枝茯苓丸,而老年人,我们就把桂枝茯苓丸合进来,治气,治血,治饮,治三焦。我们也能看到,这种用药法,已经超越了有是证,用是方那种直接对应。

而一开始不用补药的原因,就是想通三焦,畅气血津液,如果早用补药,它会减缓气血津液这种通畅,会影响到疗效。而到了后面才逐步的加了九克党参,然后再往后走,逐步的转为治正气,治脏腑。

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