妊娠晚期孕妇B族链球菌检测及防治策略

【作者】 侯红瑛 张爱清

【摘要】B族链球菌（Group B Streptococcus, GBS）是一种条件致病菌，大量研究表明，孕妇GBS的定植或感染与母儿不良结局有关。多个国家建议对孕妇进行 GBS普遍筛查并制定了相关指南，在我国暂无规范化的预防和诊治措施。本文就GBS的致病机理、GBS感染的诊断、对母儿影响及其筛查防治策略作一综合阐述。

B族链球菌（Group B Streptococcus, GBS）是一种革兰阳性链球菌，寄居在人体下消化道及泌尿生殖道，是一种条件致病菌。

1938年，FRY首次证实GBS为致病菌，20世纪70年代，GBS已被证实为围产期母婴感染的主要致病菌之一。

GBS 主要通过阴道上行感染子宫和胎膜，产时垂直传播或胎儿生后水平传播引起新生儿肺炎、脓毒症和脑膜炎等严重感染甚至死亡，是新生儿感染的常见原因之一，也能引起产妇的多种疾病，如早产、胎膜早破和绒毛膜羊膜炎等。

1996年美国疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）针对围产期GBS的预防和处理制订了规范化的方案，2002年和2010年又进一步修订，2017年英国皇家妇产科医师学院（Royal College Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）发表了最新的早发型新生儿B族链球菌病预防指南，法国、德国、西班牙、日本、比利时等国家均建议采用普遍筛查方案。在我国，目前尚缺乏对GBS感染的大样本多中心研究，暂无规范化的预防和诊治措施。本文就GBS的检测及防治策略作一综合阐述。

一、GBS的致病机理

妊娠期GBS定植于阴道内，在分娩过程中有上行感染或向新生儿传播GBS的风险。GBS从阴道通过子宫颈穿透妊娠组织，一旦侵入羊膜腔或胎盘，可导致绒毛膜羊膜炎或胎盘炎症的发生，而胎盘胎膜炎症通常与早产、死产密切相关。在所有微生物感染引起的早产中，大约10%是由GBS导致的。

由于伦理等问题，体内试验研究上行性感染非常困难，而体外试验又难以模拟妊娠状态，因此目前对GBS的致病因子和致病机理研究的报道较少。

GBS被认为是通过多种途径传播的，包括粪口传播、性传播和垂直传播，通过黏附、侵袭、胞吞转运上皮和内皮细胞而致病。

女性阴道和直肠的近距离很可能使GBS从肠道进入阴道。GBS进入阴道后克服多重屏障定植于阴道，阴道“保护”屏障包括由黏液和上皮层形成的物理屏障、环境低pH值、抗菌肽、抗体、免疫细胞以及由乳酸菌主导的阴道微生物等。

GBS的胞外蛋白BsaB与宿主层黏连蛋白、纤维蛋白原相互作用导致细菌生物膜与宫颈阴道上皮黏附性增加，GBS的富丝氨酸蛋白家族（serine-rich proteins, SSR）与上皮细胞结合增强黏附，GBS菌毛也通过黏附素与宿主细胞结合介导黏附，使GBS定植于阴道；GBS中含结合黏多糖结构域的Alpha C蛋白介导其侵袭上皮细胞。

GBS感染生殖道后，可引起磷脂酶A、前列腺素及细胞因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素等）释放，经生殖道上行黏附和侵入绒毛膜及羊膜上皮细胞，导致绒毛膜羊膜炎、胎膜早破等，进而造成宫内感染；细菌接触胎盘，引起胎盘的免疫反应是孕妇GBS感染中围产儿结局、羊膜腔微生物侵袭和胎儿损伤的重要决定因素；胎盘的羊膜上皮细胞、胎儿巨噬细胞、蜕膜巨噬细胞、蜕膜NK细胞及中性粒细胞等参与启动和维持炎症反应，由细菌感染引起的胎盘炎症很可能是与感染相关的早产的关键组成部分。

但有研究报道116例GBS阳性的未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes, PPROM）患者，其母儿的不良结局较无带菌者并未增加。

同时，细菌抑制胎盘免疫反应可能导致细菌侵入羊膜腔，羊水中细菌进入胎儿呼吸道导致新生儿肺炎，甚至经血途径播散至多器官导致新生儿脓毒症、脑膜炎等。

GBS感染机制极其复杂，一种毒力因子可在感染的不同阶段发挥作用， 已发现的GBS主要致病因子包括荚膜多糖、溶血素、透明质酸酶、环磷酸腺苷因子、超氧化物歧化酶和丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶等。

GBS的主要毒力因子是荚膜多糖，荚膜多糖可帮助细菌躲避宿主的免疫防御，阻止补体激活和巨噬细胞杀灭细菌，另外细菌通过荚膜的相变异来逃避宿主免疫。

GBS可产生溶血素(hemolysin)和透明质酸酶(hyaluronidase)，溶血素通过作用于细胞膜造成其结构和功能紊乱，导致细胞死亡，GBS溶血素不仅表现在溶血特性上，还表现在能侵染表皮和内皮细胞，并激活宿主细胞的炎症介质；透明质酸酶属于胞外酶，在感染过程中可通过破坏结缔组织间质中的透明质酸，分解结缔组织的蛋白多糖使细菌易在组织中穿过而协助病原菌扩散。

同时，GBS感染还可引起母体及胎盘中炎性因子释放，这些炎性因子可对新生儿各器官组织细胞产生损伤作用。

二、围产期GBS感染对母儿的影响

GBS是围产期感染的重要病原菌。于孕妇而言，孕期GBS定植的时间与早产发生危险性是否存在相关关系，目前仍难以得出结论，但羊膜炎及产后子宫内膜炎已明确与GBS定植相关；在产妇中，常见临床后果包括有症状或无症状型尿路感染、肾盂肾炎、菌血症等。

GBS是导致新生儿脓毒症和脑膜炎最常见的原因之一，甚至导致围产儿死亡；此外，患儿可能有严重神经系统后遗症。根据发病时间，可将新生儿GBS 感染分为早发型、晚发型和极晚发型。

（一）早发型

早发型GBS感染是在新生儿出生后6 d内发生的，目前较为公认的发病原因是母亲生殖道的GBS逆行性感染，或者分娩时胎儿经过GBS定植的产道发生感染，约占新生儿GBS感染的80%，主要为母婴垂直传播，病死率4%～6%。

早发型感染以肺炎和脓毒症为主要表现，发生早发型GBS感染的新生儿通常在出生后24～48 h内出现呼吸窘迫、呼吸暂停或脓毒症，脑膜炎的发生率低于10％。

新生儿感染GBS可能没有任何临床症状，也有可能引起GBS相关疾病，甚至死亡。

血清学研究发现，GBS共有Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ～Ⅸ10种血清分型，在GBS早发型患者中，GBS以Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型较为常见；在晚发型GBS疾病和脑膜炎患者中，Ⅲ型较为常见，通过高通量测序对GBS的基因序列分析发现，GBS可分为CCl、CCl0、CCl7、CCl9、CC23、CC26六种致病株，其中CCl7是新生儿GBS脑膜炎的主要致病株。

（二）晚发型

晚发型是新生儿出生后7～89 d内发生的GBS感染相关疾病，约90％的GBS晚发感染由血清型Ⅲ型引起，由垂直传播、院内感染、家庭接触或其他因素所致，常表现为隐匿性发病，约60％表现为脑膜炎症状。

研究发现，在GBS晚发感染中，约43％的母亲被确诊为GBS菌尿，其中90％被分离出血清型Ⅲ型。由于晚发型GBS感染发生率较低，而且潜伏期长，目前还没有有效预防方法。

（三）极晚发型

是于新生儿出生后≥90 d发生的GBS感染。最近一项以人群为基础的队列研究，比较了11年间婴儿期感染GBS和未感染GBS的1206名儿童的长期预后，发现婴儿期发生GBS感染的儿童，其死亡率增加3倍，多次住院率要高于未感染者，单次住院时间也更长，住院原因中又以泌尿生殖系统及神经系统疾病住院频率更高（中位数为2∶ 1），住院时间较长（平均3.7 d和2.2 d）。

三、GBS的诊断与产前筛查

（一）GBS感染的高危险因素

母亲生殖道GBS定植、胎龄＜37周、羊膜腔感染、黑色人种以及孕妇体内低滴度的GBS特异性抗体、前一胎感染过GBS被认为是新生儿GBS感染的高危因素。

若孕妇生殖道存在GBS定植，胎膜破裂时GBS可上行引起感染，或胎儿通过产道时定植到新生儿的皮肤或黏膜，50％的新生儿在分娩过程中发生GBS定植，其中1％～2％的新生儿会发展为侵袭性GBS感染。

约50％的晚发型GBS感染患儿母亲孕期存在GBS定植，且患儿分离菌株血清型与母亲定植菌血清型一致，说明定植是晚发型GBS感染的危险因素之一。

也有学者认为，母亲生殖道GBS定植并未增加新生儿GBS感染。

孕妇定植GBS的血清型也是新生儿感染GBS的影响因素。GBS的毒力与荚膜多糖抗原、脂磷壁酸、神经氨酸酶等有关，其中Ⅲ型含脂磷壁酸和神经氨酸酶最多、毒力最强，引起新生儿GBS感染的风险最大。但也有研究表明，42%的GBS患儿母亲不存在任何危险因素。

（二）GBS检测方法

目前检测GBS的实验室方法较多，包括微生物学检测方法、免疫学检测方法和分子生物学检测法等［26］。

1. 微生物学检测法

包括直接培养法、增菌培养法、显色培养法等。

GBS直接培养是确诊GBS感染的金标准，也是目前临床检测GBS的重要检测方法。

虽然细菌培养法为GBS检测的经典方法，但局限于其检测原理，特异度不能保证100%，且细菌培养需要18～24 h 才可以观察结果，低浓度的菌量难以检出，容易出现漏诊；同时在取样过程中，较易受到阴道及肛门周围粪肠球菌等杂菌影响，导致出现一定的假阴性和假阳性检测结果。

2010年美国CDC《围产期Ｂ族链球菌感染及预防指南》中推荐，应用含庆大霉素和奈啶酸或其他抗生素的培养基“TH肉汤”培养阴道和直肠中GBS进行选择性增菌，可显著提高GBS检出率；2017年英国RCOG《早发型新生儿B族链球菌病的预防指南》也推荐使用增菌培养基进行GBS检测。

2. 免疫学检测法

包括检测GBS抗原的乳胶凝集法、胶体金免疫层析法，检测GBS特异性抗体的酶联免疫试验及免疫荧光试验等，该类方法属于快速检测方法。

因GBS血清型较多易漏检，从而限制了其临床使用。免疫学检测法具有快速的特点，但检出率较低，尤其在GBS菌量较少时难以检出，敏感性差。

冯莹等运用B族链球菌快速检测卡检出533例孕妇B族链球菌，带菌率为 9.5%，与国内其他研究结论接近。

3. 分子生物学检测法

包括荧光原位杂交技术、PCR列阵技术、实时荧光PCR检测技术等。张静华等分别用肉汤增菌转种血平板法、GBS筛查培养基法及常规PCR法进行检测， 对各方法进行评估显示常规PCR法GBS阳性检出率为9.6%，高于2种细菌培养法阳性检出率（转种血平板和GBS筛查培养基法GBS阳性检出率分别为5.3%和7.0%），差异有统计学意义，认为PCR可作为妊娠末期孕妇常规检测GBS感染的首选方法用于孕妇临产前的快速检测；又有研究表明，实时PCR检测GBS的阳性率高，敏感度可达95％～100％，特异度为94.9％～99.6％，与国外文献报道一致，有望成为我国产时GBS筛查的准确快速的方法。

（三）GBS感染的产前筛查与预防策略

1. 产前筛查

1996 年美国CDC与其他机构共同制定了《围产期B族链球菌感染筛查及防治指南》，2002年和2010年美国CDC对该指南进行2次修订， 针对妊娠期产妇 GBS 预防与治疗最终决定采用普遍筛查方案。主要内容为：

（1）对于妊娠35周～37周孕妇进行GBS产前筛查，方法是将采集孕妇阴道和（或）直肠拭子标本进行细菌培养，任何一个部位培养阳性者应给予抗生素治疗，在临产或破膜前选择剖宫产者不需要使用抗生素治疗；

（2）对于满足分娩时胎龄＜37周、胎膜破裂≥18 h、产妇体温≥38 ℃、前一胎有GBS感染史、孕期有GBS 菌尿症5种危险因素中一种的产妇，进入产程前直接给予抗生素治疗；

（3）孕妇分娩时，如无细菌培养结果，且存在孕龄＜37 周、胎膜破裂≥18 h、产前体温≥38 ℃中任何一项危险因素的孕妇，应及时给予治疗；对没有任何危险因素的孕妇，可直接阴道和直肠取样进行核酸扩增，快速检测GBS。

RCOG于2017年9月发布了早发型新生儿B族链球菌病预防的最新指南，并不推荐进行普遍的GBS筛查。理由基于以下原因：

（1）许多妇女携带GBS，但大多数情况下，其婴儿未发生感染；

（2）在妊娠后期进行筛查并不能准确预测哪些婴儿会感染GBS；

（3）尚无准确的筛查试验；

（4）很多严重感染GBS的婴儿是在建议的筛查时间之前早产的；

（5）对于所有GBS携带者进行产时抗生素预防治疗（intrapartum antibiotic prophylaxis, IAP）意味着大多数的妊娠妇女在接受不必要的治疗，可能会增加孕妇及胎儿的不良反应。同时针对早发型新生儿 B 族链球菌病的预防提出了新的建议，孕妇管理流程见图1。

▲图1 孕妇GBS筛查流程图

2. 预防性治疗

对于药物的选择，美国CDC和欧洲地区均推荐首选青霉素。青霉素G首次剂量500万单位静脉滴入，然后250～300万单位/4 h，直至分娩。

氨苄西林是二线药物，负荷量2 g静脉滴入，然后1 g/4 h，直至分娩。

对青霉素过敏患者，如无血管神经性水肿、呼吸窘迫、荨麻疹等严重过敏表现，可应用头孢唑林进行预防，负荷量2 g静脉滴入，然后1 g/8 h，直至分娩。

若出现严重过敏反应，建议孕前筛查同时检测GBS对克林霉素和红霉素的敏感性，如果均敏感，推荐采用克林霉素900 mg静脉滴入，每8 h使用1次。若对于克林霉素耐药则建议使用万古霉素，1 g/12 h。

2017年ROCG指南建议对于同意IAP的孕妇，应使用苄青霉素，负荷量3 g静脉滴入，1.5 g/4 h，应规律治疗至分娩结束；对青霉素过敏者的抗生素选择取决于过敏的严重程度，既往对β内酰胺类抗生素过敏不严重，则选择头孢呋辛负荷剂量1.5 g静脉滴入，0.75 g/8 h。

产时发热（≥38 ℃）与 GBS早发型风险增加有关，体温升高可能提示绒毛膜羊膜炎，此时推荐使用广谱抗菌药物而不是青霉素G；对未发动分娩和胎膜完整孕妇建议择期剖宫产，不建议使用IAP。

对未足月胎膜早破的产妇不建议做细菌学检测，一旦确认分娩发动或引产，不管 GBS 状态如何均应给予IAP。

早产和分娩指南建议所有未足月胎膜早破的产妇应口服红霉素 250 mg，4次/d，最多10 d或直至产妇分娩（可能更快）。对红霉素耐受或有红霉素禁忌证的产妇可口服青霉素持续相同的时间。

在我国，尚未推荐对GBS进行普遍筛查。在中华医学会妇产科分会产科学组《孕前和孕期保健指南》中将B族链球菌筛查作为一个备查项目，各医疗机构可以根据实际情况决定是否开展。

总之，GBS感染可造成多种不良妊娠结局。无论使用何种筛查策略，进行预防性治疗防治GBS感染的同时，也出现IAP实施不当、抗生素耐药等问题，以及预防性治疗是否真的可以降低GBS导致的新生儿感染率和死亡率，目前国内尚缺乏多中心大数据研究和循证医学证据。因此，在中国是否有必要进行GBS普遍筛查有待探讨，如何进行筛查普及、预防性的治疗和避免过度治疗都需要慎重考虑。