宇航员突发深静脉血栓，火箭送药跨越 400 公里，一场价值 3.5 亿的太空救援
作者：PDs.
临床上，急诊要是来了一个疑似深静脉血栓的病人，即使是临床经验再丰富的医生也可能会感到如临大敌，赶紧跟病人和家属交代这看似稳定的背后隐藏的各种意外和风险，然后抓紧一切时间完善各种检查、尽快开始抗凝治疗。
想象一下，要是这个急症出现在茫茫宇宙，面对摇摇欲坠、随时可能脱落的血栓，宇航员和地面上的医生又该怎么处理呢？
今年 1 月，NEJM 上发了一篇病例报告，详细记录了这场太空之中的突发事件。
同名老电影 图源：YouTube
「Houston, we have a problem.（休斯顿，我们有麻烦了。）」
茫茫宇宙中的意外
一望无际的黑暗。
距离地面 400 公里的天空，一个庞然大物时不时以超过 28000 公里的时速从头顶飞过，这是国际空间站。在这里，宇航员紧锣密鼓地进行着各种各样的太空实验。
刚来到国际空间站 2 个月的宇航员乔治（化名）和医生视频连线，进行着一项为期 6 个月的试验：这是一项血液流动的试验，乔治早在飞往太空之前就学习过怎么用超声仪器，他在医生指导下给自己全身各处的血管进行超声检查，采集图像和数据传回地球。
图源：YouTube
突然间，医生意外地从太空实时传输回地球的超声影像中发现：乔治左边的颈内静脉，血流怎么突然间断了？
医生立刻找来了其他的专家一起观察着超声检查的影像，最终确认：乔治体内出现了一个处于亚急性期的颈内静脉血栓，但幸运的是，医生在他身体里并没有发现其他血栓。
颈内静脉血栓相较于其他深静脉血栓更为少见，在这个部位得血栓的病人往往伴有 Virchow 三连征：血管内膜损伤、血流状态异常、血液高凝状态。医生们一遍遍翻看了乔治上天之前的体检报告，发现他并没有这些问题。
在地球上，颈内静脉血栓就已经是一个极其棘手的病症，10.3% 的病人会并发肺栓塞，以高达 44% 的死亡率让人不寒而栗。
而在太空中，这种不稳定的颈内静脉血栓就变得更危险，更无法控制，医生根本不知道在微重力的环境下它究竟会如何发展：除了能向下脱落会造成肺栓塞，栓子还有可能向脑袋的方向进展而形成脑静脉血栓，这都是些能直接致命的并发症。
地面上的医学团队都吓坏了，不仅仅是因为这是一个医学上的急症，更是因为这是人类第一次在太空出现真正需要医生介入治疗的情况。
即使有再完美的计划，这是恐怕也要哀叹一句：计划总赶不上变化。
与地面上焦头烂额的专家不同，在太空中的乔治显得悠然自得，完美的诠释了「天上的星星笑地上的人」。一般来说，得了颈内静脉的血栓会有头痛头晕、满面红光的潮红面容等等症状，但乔治完全没有这些变化。
现在有几个问题摆在了医生面前：
一，既然乔治并没有血栓形成的高危因素，那么这个血栓是怎么来的？是太空特殊环境造成的偶然事件吗？
二，乔治没有出现症状，这还到底要不要治疗？如果要治疗，是要把他立刻送回地球吗？
困境：返航还是送药？
医生们首先在第一个问题上达成了一致：远在千里之外的他们无从得知这个血栓到底是如何形成的。但无论这个血栓是不是太空中偶然形成的，他们都应该给乔治治疗，不然这随时都有可能要了他的命。
宇航中心的医生们仔细考量了返航地球的可行性，得出的结论是：这恐怕比在暗滩上行船还危险。
返航的船舱进入大气层后，会在重力的作用下极速下坠。对于一个处于亚急性期、相对不稳定的血栓来说，下坠所产生的冲击力足以使得血栓脱落，反而可能赔了夫人又折兵，既花了大价钱把乔治弄回来，又给原本没有任何症状的乔治致命一击。
既然不能回来，医生又希望给予治疗，那么问题就只剩下一个：怎么治？
国际空间站里有许多个医药箱，乔治和其他宇航员凑巧从这些药箱里搜刮出了 20 小瓶能直接使用的抗凝药依诺肝素。这真是一个天大的好消息！
于是，医生立刻嘱咐乔治给自己注射依诺肝素。看一看手表，这时距离发现血栓还不到 24 小时。
医生先是和美国宇航中心 NASA 的人员交谈了一番。由于乔治没有任何症状，而且这有可能只是太空环境造成的一场意外甚至是乌龙，他们都希望乔治能够在国际空间站待到任务结束再回来。这样一来，一个新的问题出现了：乔治手里目前只有 20 针依诺肝素，只能撑 40 天，根本不够用。
NASA 一拍脑门，决定当一回送药的外卖小哥：我们重新发一个火箭，给他送药上去！
装药入舱 图源：YouTube
有了 NASA 来充当外卖小哥，医生们又面临着一个新的问题：如果继续给乔治开依诺肝素，他们还需要附带许多一次性的注射用具和消毒液，这可能极大挤占了火箭里不多的空间。所以，他们打算将依诺肝素换成更加便于装载的口服抗凝药。
终于，在乔治发现血栓的第 43 天，运载着药物的火箭缓缓升空。
图源：YouTube
「Destined for the International Space Station.（目的地：国际空间站。）」
返回地球
在药物还没送往太空前，乔治已经靠着空间站原本就有的依诺肝素把栓子越变越小。
送药的火箭到达后，乔治开始改吃口服抗凝药。4 天后，虽然超声检查显示血栓依然还在那里，但总算是出现了颈内静脉血流恢复的图像，但这只有在乔治做 Muller 试验的时候才会出现。
Muller 试验和 Valsalva 试验正好相反，做这个试验的人在尽力呼气后紧闭口鼻，这样胸腔内的气压将会变得比大气压低很多，回流到右心的血量会增加，因此在超声上看，颈内静脉的血流也会增加，这也能很好地解释了为什么在乔治做这个动作的时候，堵塞的颈内静脉会出现血流。
乔治遵循医嘱，一直吃着抗凝的药物。他始终没有出现任何血栓带来的症状，日常的工作也完全没有受到影响。
在实际临床中，处理首次发生深静脉血栓的病人，需要连续使用 90 天的抗凝药。
90 天很快到了，医生让乔治再给自己做一次超声，但是令医生惊讶的是，颈内静脉的血流依然只能通过 Muller 试验才能恢复。其余情况下，乔治的血管就像一条干枯的河流，没有一点生气。医生只好让乔治继续吃抗凝药。
这时，NASA 告知医生团队，乔治的任务即将结束，准备返航地球。
乔治从太空返航着陆时将会受到冲击，很可能受到未知的损伤。而在抗凝药的作用下，这一些小小的损伤有可能造成严重的大出血。于是，医生决定在他返航前 4 天停药。
返航前 1 天，乔治做了太空中的最后一次超声。毫无意外，图像和之前的没有多大区别。
医生团队在着陆点磨刀擦枪，迎接这个特殊的病人。
乔治登上了返航的船舱。船舱离开国际空间站环绕地球的轨道，缓缓转向这颗蓝色的星球，接受来自地心重力的熊抱。
图源：YouTube
来自星辰大海的挑战
乔治回家了。
在着陆点，第一个冲到乔治身边的就是带着一套超声设备的医生团队。除了着陆带来的冲击，乔治并没有其他不舒服的地方。于是，医生立刻做了一个超声。出所有医生意料的是，尽管还是能在乔治左边的颈内静脉里找到残余的血栓，但颈内静脉的血流已经完全恢复了。
这意味着，乔治不需要吃抗凝的药物了。
10 天后的随诊，乔治的颈内静脉就像一切无事发生一样，医生在超声下已经完全找不到血栓的影子了。
NASA 医生团队的最新文章分析了近期 11 位飞赴太空的宇航员，发现除了乔治，还有 1 名宇航员也有出现血栓的情况。但这些血栓到底是因为这两位宇航员自身某些因素导致的，还是太空微重力环境造成的，还有待探讨。
随着人类在太空中不停探索，微重力给人体带来的影响将逐渐清晰，跃然纸上。也许从人类第一次冲出地球，飞向太空开始，这些由于环境变化带给宇航员的改变就已经发生了，但是直到此时此刻，随着科技的不断进步、一些偶然意外的发生，医生和航天人员才愈发知晓事情的真相。
这些新知旧识，正是人类未来探索太空的宝藏。
早在 50 年前人类第一次进军宇宙，宇航员就有带着药箱上太空的「习俗」，但至于这个小小的药箱该装些什么药，一直没有做最后的定论。随着一次又一次的航天飞行，一波又一波医学和航天知识的更新换代，这个药箱的内容也逐渐完善。
在未来，人类还会重返天宫，奔赴火星，相比国际空间站，这将会是更加漫长的旅途。有了宇航员前赴后继的冒险，医护团队始终在勇士的背后，不会离开。
也许未来，一本崭新的蓝色方砖会出现在医学生的课桌上，写着——
图源：自己 P 的
《太空医学》。（审核：gyouza）
致谢：本文经中山大学孙逸仙纪念医院心内科副主任医师 麦憬霆 专业审核
题图：YouTube
参考资料：
1）Auñón-Chancellor SM, Pattarini JM, Moll S, Sargsyan A. Venous Thrombosis during Spaceflight. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):89-90.
2）Auñón-Chancellor SM, Pattarini JM, Moll S. More on Venous Thrombosis during Spaceflight. Reply. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1381-1382.
3）https://www.youtube.com/watch?v=a5BtIbPZEKM&t=102s
4）Marshall-Goebel K, Laurie SS, Stenger MB, et al. Assessment of Jugular Venous Blood Flow Stasis and Thrombosis During Spaceflight. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1915011.
5）https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541111/#article-23616.s10