距骨骨软骨损伤的诊断及关节镜治疗

距骨骨软骨损伤是指距骨滑车局限性的骨软骨损伤，表现为局部关节软骨剥脱，并累及深部的软骨下骨。早在1959年，Berndt和Harty详细描述了距骨剥脱性骨软骨炎的病例，根据X线表现对疾病进行了分期，并研究了其损伤机制。在后来的文献中，距骨剥脱性骨软骨炎又被称为距骨骨软骨病、经软骨距骨骨折、隐匿性骨软骨骨折等。由于这些疾病在症状、体征以及影像学表现上难以区分，且治疗原则、方法基本相同，目前多称为距骨骨软骨损伤。通常，距骨骨软骨损伤的保守治疗效果不佳，而传统的切开手术通常需要进行内踝或外踝截骨才能暴露距骨顶的骨软骨损伤，手术创伤大，术后恢复缓慢，并发症较多，影响疗效。随着微创技术的发展，国外已将关节镜技术常规应用于距骨骨软骨损伤的治疗。而国内在此方面起步较晚，目前尚未见到公开发表的文献报道。本研究对2000年1月~2005年12月本所收治的34例距骨骨软骨损伤患者的症状、体征、影像学表现、关节镜微创手术方法以及手术疗效进行了总结分析。佛山市中医院骨科-足踝外科邹运璇

资料与方法

一、临床资料

本组34例距骨骨软骨损伤患者，男性21例，女性10例，平均年龄31岁（14岁~56岁），其中6例为运动员。从出现症状到就诊的时间间隔为1天~12年。

34名患者中28例有明确的外伤史，其中内翻伤20例，外翻伤4例，外旋伤1例，不明扭伤3例；6例无明确的外伤史。所有患者的症状均表现为踝部负重行走后疼痛，进行跑跳等运动后疼痛加重；其中5例患者踝关节有交锁。体检发现踝关节有不同程度的肿胀，关节间隙可有压痛，部分患者在踝关节屈伸时有磨砂感。

本组34例在术前均进行了踝关节正侧位X线检查，13例未见异常，21例可见距骨骨软骨损伤征象。距骨骨软骨损伤的X线表现为距骨滑车顶出现低密度区或剥脱的骨软骨块；Berndt和Harty根据其X线表现将疾病分为4期。其中2例为I期，5例为II期，11例为III期，3例为IV期。

踝关节MRI检查可清楚的显示距骨骨软骨损伤病灶。T1加权像为距骨软骨下边界清晰的低信号区，T2像则为高信号；同时可显示表面的关节软骨是否完整，软骨下骨是否有囊肿，是否有分离的骨软骨块。Bohndorf等根据MRI表现将距骨骨软骨损伤分为2期[1]，建议I期保守治疗无效应手术治疗，II期均应手术治疗。本组34例在术前均进行了踝关节MRI检查，6例为I期，28例为II期。

二、踝关节镜手术方法

34例患者均进行踝关节镜下手术治疗（6例MRI分期为I期的患者经休息、患肢不负重或部分负重等保守治疗6周无效）。手术均采用腰椎管内麻醉，患者仰卧位，患侧大腿根部使用止血带，压力300mmHg。使用30°直径4.0mm的关节镜，采用踝关节前内侧和前外侧入路。关节镜下发现34例踝关节的滑膜均有不同程度的炎症性增生。共有29例距骨骨软骨损伤位于内侧，外侧5例；损伤面积从7mm×7mm到20mm×15mm。按照Cheng等学者的关节镜下距骨骨软骨损伤的分级标准[1]，本组病例中B级2例，C级4例，D级13例，E级11例，F级4例。D级和E级共22例，占总数的71％。

11例行单纯病灶清理术，包括切除增生充血的滑膜、取出游离体、用软骨刮勺去除病灶边缘不稳定软骨、清理距骨骨床表面退变的钙化软骨层。5例行病灶清理加钻孔术，使用直径2mm克氏针垂直于距骨骨床钻孔，深度5mm，间距3mm。当病灶位置偏后时克氏针不能直接达到合适的位置，应使踝关节处于跖屈位，并用特殊的微骨折器械在距骨骨床上打孔。18例行病灶清理加微骨折术，使用微骨折器械，将微骨折器械尖端垂直于距骨骨床打孔，深度5mm，间距3mm。钻孔或微骨折完成后可放松止血带检查深度是否足够。如果骨孔中有血液渗出，则说明骨孔的深度合适；反之，则需加深骨孔。术后用厚棉花垫加压包扎患肢，关节内不需放置引流。

术后8周内患肢不负重，术后第3周开始进行踝关节屈伸练习。患者术后3个月可恢复日常活动，并逐渐开始进行体育运动。

结果

我们对31例患者进行12个月~59个月的随访，平均28个月。术前的美国足踝外科（AOFAS）后足评分（AHS）为70.9±7.6分（34~75分）；术后90.8±9.4分（65~100分）。术后较术前平均提高19.9分，具有统计学差异（t检验，t＝9.147, P＝0.000）；术后评分24例高于80分（80分以上为优良），优良率为87.1％。主观疼痛程度评分（VAS尺，0~10分）术前为7.5±1.3分（5~10分）；术后为2.4±2.3分（0~9分）；术后较术前平均降低5.1分，具有统计学差异（t检验，t =10.853, P＝0.000）。患者主观满意度调查结果，优15例，良12例，一般3例，差1例；优良率为87.1％。

本组34例病例术后均无伤口或关节感染、下肢深静脉血栓等并发症。

讨论

距骨骨软骨损伤的病因不清，可能和外伤、缺血等有关。本组中有28例（82.4％）有外伤史，和文献报道的75％－92％比例相近 [2]。由于距骨骨软骨损伤无特异性症状和体征，诊断主要依靠影像学检查。本组中38.2%（13/34）的病例X线检查未见异常，而是通过MRI检查发现了距骨骨软骨损伤，经关节镜手术得到进一步证实。Verhagen等[3]学者的研究发现普通X线漏诊率为41％，敏感度和特异度分别为0.59和0.91；螺旋CT的敏感度和特异度分别为0.81和0.99；MRI的敏感度和特异度均为0.96。单纯依靠X线漏诊率较高，而MRI的敏感度和特异度均很高，所以怀疑距骨骨软骨损伤而X线无异常发现时应进行MRI检查。MRI不仅能够减少漏诊、提高诊断的准确性，而且能够准确地显示病变的部位、范围和性质，有助于治疗方案的选择和制定。

距骨骨软骨损伤通常位于距骨滑车的后内侧或前外侧。Berndt和Harty等学者的传统观点认为前外侧损伤与外伤关系密切、症状重，预后不佳；而后内侧损伤和外伤无关，症状轻，预后良好。但也有研究表明后内侧和前外侧损伤在外伤史和预后等方面并无明显差异[2]，而影响距骨骨软骨损伤预后的主要因素分别是患者的年龄（即骨骺是否闭合）和表面软骨的状况。骨骺未闭合的青少年患者和关节软骨表层完整（仅有软化现象）的患者预后较好，通常不需手术治疗[4]。本组病例中距骨内侧损伤共29例，占85.3％；外侧损伤5例，为14.7％。Ming等人的研究中77％的损伤位于距骨内侧[2]，Schuman等的研究中大部分损伤也位于内侧[5]；而Pettine等则发现外侧损伤占绝大部分[6]；还有一些学者的研究中内侧和外侧损伤所占比例相同[7]。Ming等人的研究中外侧损伤组术后AHS评分为92.1分，内侧组为93.7分，两组间并无统计学差异[2]。本研究中内侧组术后平均AHS评分为90.3分，外侧组为95分。因外侧组数量较小，难以进行统计学分析损伤部位对预后的影响。

距骨骨软骨损伤的保守治疗包括休息、患肢部分负重或石膏固定等，通常适用于青少年以及X线分期属于I期或II期的患者[8]。但Letts等人的研究却发现保守治疗对青少年患者的疗效并不理想，24名患者中仅有9例效果良好[8]。通过改变运动方式、部分负重或石膏固定等，成年患者保守治疗的成功率为45% [9]。传统的踝关节切开、病灶清理术优良率在40%到62.5％。但由于损伤大，通常需要做内踝或外踝截骨，术后需要石膏固定数周，不利于患者早日恢复正常的生活和工作。

由于关节镜手术创伤小、操作相对简单，效果优良，已逐渐成为治疗距骨骨软骨损伤的主要方法。文献表明，关节镜下单纯病灶清理、或关节镜下病灶清理加微骨折（或钻孔术）治疗小面积的距骨骨软骨损伤效果良好，优良率为83％－93％[2,6,10,11]。本研究的主观和客观优良率均为85.6%，和以上的文献报告结果相近。因为骨床表面变性的软骨不利于关节软骨的愈合，所以在进行病灶清理时要注意将软骨下骨床表面变性的软骨全部清除干净，这样会取得较好的疗效[11]。此外，在软骨损伤较轻、软骨下骨未暴露时不适合进行钻孔术或微骨折术，只需进行病灶清理术；软骨下骨明显破坏且损伤范围较大较深时可进行骨软骨移植；其余情况下在进行病灶清理术后均应对软骨下骨进行钻孔或微骨折处理，以促进软骨的修复。进行操作时要注意将克氏针或微骨折器械的尖端与距骨软骨下骨面垂直，并且深度要足够（深度应达到5mm，放松止血带后骨孔中应有血液渗出）。与传统的钻孔技术相比，微骨折技术具有不会产生热损伤、可以更容易处理到距骨后部病变以及利于修复组织的附着等优点，已逐渐取代了前者。

本研究中有4例疗效不佳，分别为1名篮球运动员，1名业余运动爱好者和2名普通职员。疗效差的1例为业余运动爱好者，术后表现为踝关节疼痛无缓解、屈伸活动时疼痛加重。经外用关节洗药、服用非甾体类抗炎药治疗无效，于术后18个月进行了第2次关节镜探查。术中发现距骨骨软骨损伤处已被纤维性软骨组织覆盖，但局部软骨明显过度增生，正常的关节间隙几乎消失。用刨刀切除了过度增生的软骨组织，术后疼痛得到缓解。

文献报道对于关节镜下病灶清理加微骨折术效果不佳的病例、距骨大面积损伤（>2cm2）或深层有骨囊肿的病例，可尝试自体骨软骨移植或软骨细胞移植术等，优良率可达90％左右[12-14]。

距骨骨软骨损伤的主要症状是踝关节负重疼痛以及运动后加重，MRI检查能够提高距骨骨软骨损伤诊断的正确率，为手术治疗提供更准确的依据；关节镜下病灶清理（加钻孔术或微骨折术）治疗距骨骨软骨损伤短期随访临床效果良好，可通过MRI复查或二次关节镜探查明确骨软骨损伤修复的情况。术后长期随访可进一步了解随时间的推移，疗效是否发生变化。