软组织损伤康复治疗
疼
痛
因为热爱,所以坚持。
因为坚持,所以传递。
指
南
软组织损伤的康复治疗
“软组织”一般指骨膜以外、皮肤以下的组织，包括肌肉、软骨、韧带、椎间盘、肌腱及腱膜等。
软组织损伤是指软组织在日常生活中受到强力撞击、扭转、牵拉、压迫，或者因为体质薄弱，劳累过度以及风寒湿邪气的侵袭等各种原因导致的损伤，是骨科、康复科常见疾病之一。主要症状是局部疼痛、肿胀、肌肉紧张、功能障碍，患者常有外伤史。
软组织损伤按时间分为急性损伤和慢性损伤。①急性损伤病程在3周以内，主要是暴力损伤所致，包括扭伤、挫伤、牵拉伤、挥鞭样损伤；②慢性损伤病程超过3周，多由于姿势性劳损、工作性劳损、运动性劳损引起的继发性损害。它不仅包括急性损伤因延误治疗演变而来的疾患，还包括慢性劳损所致的软组织损伤疾患，在临床上这种慢性积累性损伤远远多于急性损伤。在软组织损伤的治疗过程中，如处理得当，可提高组织再生能力，有利于损伤组织的完全再生，减少瘢痕修复。相反，如伤后未及时采取适当措施，血液及渗出液不能及早完全吸收，则可被肉芽组织代替，形成过多瘢痕，不仅不具有原组织的功能，而且可产生瘢痕收缩，发生粘连，引起功能障碍。
第一节急性软组织损伤的治疗
一、概述
急性软组织损伤是由各种原因导致的关节、肌肉、肌腱、韧带等软组织的急挫伤、拉伤、扭伤等。临床表现为局部疼痛、压痛、肿胀、青紫瘀斑、肢体活动功能障碍等。
(一)诊断
1.有明显的外伤史，疼痛剧烈，局部迅速肿胀，肢体随意活动受限。
2.伤处压痛明显，可出现局部青紫淤血、瘀斑，严重者可出现皮下血肿，波动征阳性。
3.损伤后2周左右，淤肿大部分消退或转为黄褐色，疼痛逐渐消失，功能恢复或轻度障碍。
4.少数损伤较重的患者，恢复期较长，局部仍有肿胀或有硬结，隐隐作痛，肢体活动有不同程度的受限。
5.X线检查：主要排除受伤的骨折、脱位及骨病。
1、5为确切诊断标准，
2、3、4为辅助诊断标准。
(二)分类
通常根据受伤部位皮肤或黏膜的完整情况来划分。
1.开放性软组织损伤指伴有皮肤、黏膜的完整性受到破坏，伤口直接与外界组织损伤，常见的有擦伤、刺切伤和撕裂伤。共同特点是易于感染。
2.闭合性软组织损伤局部皮肤或黏膜完整，无裂口与外界相通，损伤时的出血聚集在组织内。
二、康复治疗原则
(一)急性开放性软组织损伤的治疗原则
1.及时止血，处理伤口，防止感染。
2.如有休克，首先治疗休克。
3.如有活动性出血，应立即止血。轻微或中度出血，可采用加压包扎或填塞法止血；四肢大血管出血，先上止血带并准备尽快手术止血。
4.开放性伤口，除表浅的擦伤及小的刺伤外，应尽早做初期外科处理(清创术)。
(二)急性闭合性软组织损伤的治疗原则
1.早期伤后48～72小时内。此期为炎症反应期，主要表现为局部的红、肿、热、痛，伴活动受限。治疗应遵循PRICE原则。
(1)PRICE的含义
1)P：protection，保护。
2)R：rest，休息。
3)I：ice，冷疗。
4)C：compression，加压包扎。
5)E：elevation，抬高患肢。
(2)PRICE的顺序
1)停止运动，保持不动。
2)了解受伤程度。
3)在患部敷上冰袋，感觉消失或15～20分钟后移开，休息30分钟。
4)用弹力绷带把冰袋固定包扎，或用适当厚度的海绵置于伤部，用绷带稍加压力进行包扎，24小时后拆除，根据伤情再做进一步处理。
5)把患部举到比心脏高的位置。
6)根据损伤的程度，每1～2小时用冰袋冷敷，直到患部疼痛缓解为止。
7)睡觉时拆除弹力绷带，但仍要把患部举到比心脏高的位置。
8)次日清晨重新进行一次PRICE处置。
9)若受伤严重，以上程序坚持做2～3天。
2.中期伤后72小时至7天。此期为肉芽形成期，表现为局部淤血、肿胀减轻，疼痛缓解。治疗原则：冷疗改为热疗，保护休息改为适当活动，其他同早期。
3.后期伤后7天以后。此期为组织愈合期，表现为肿胀、疼痛消失，但局部僵硬，活动时无力。治疗原则：在中期基础上，逐渐增加肌力、关节活动度以及软组织的柔韧性、协调性训练。
三、康复治疗方法
(一)急性开放性软组织损伤的治疗
1.阻止感染的发生清创前使用广谱抗生素可以减少术后的感染机会；预防破伤风发生，破伤风是一种严重的疾病，伤者在10年内曾使用过类毒素基础注射，已获得自动免疫者，仅需再次肌内注射类毒素0.5ml即可达到预防目的。如未获自动免疫者，伤后立即肌内注射破伤风抗毒素1500U，污染严重或受伤超过12小时者，剂量可加到3000U，儿童与成人剂量相同。但是从牛、马等动物中制得的破伤风抗毒素在人体内仅维持5～6天，人体破伤风免疫球蛋白则可维持4～5周，免疫效果比破伤风抗毒素高10倍以上，而且不需要做过敏试验。
2.损伤深部组织的修复包括手部肌腱、血管、神经等损伤，应尽量在彻底清创后做一期缝合，以便获得良好的功能恢复。
3.损伤组织的早期重建血管、神经缺损应早期做修复移植。
4.创口闭合清创过程中在彻底切除坏死组织的前提下，尽量保护和爱惜残余正常组织，争取一期缝合。若创面污染严重，感染可能较大，而局部无重要组织结构时可仅予以清创，待感染排除(3～5天)再二期闭合伤口。
5.感染的创口清创后应使伤口敞开，不予缝合，采用生理盐水湿敷，外加凡士林纱布覆盖，便于炎性渗出物引流，防止创口结痂。每日2次更换敷料，应用适量抗生素，待感染控制后，一般2～3天，再根据创面情况行缝合或皮肤移植以闭合创面。
(二)急性闭合性软组织损伤的治疗
1.早期伤后立刻制动、冷敷、加压包扎并抬高伤肢，降低损伤部位的血流，最大限度地减少该部位的肿胀和疼痛；若疼痛剧烈，可服用止痛剂。在此阶段，通常采用PRICE方法。
(1)保护和休息：一旦发生损伤，就诊者必c须停止使用受伤部位，避免负重活动。保护
和休息的目的是避免进一步损伤并减少流入损伤部位的血流。在下肢有出血的软组织损伤后，在2天内患者的损伤区域不应该负重，在此期间，患者最好借助拐杖行走。
(2)冷疗：是指运用比人体温度低的物理分子(如冷水、冰、冷冻剂等)刺激来进行治疗的一种物理疗法。冷疗法主要是通过降低组织温度，使周围血管收缩，减少局部血流量及伤部充血现象，减轻周围神经传导速度，有止血、退热、镇痛和防肿的作用。冷疗可将毛巾用冷水浸透敷在伤部，约2分钟换一次，或将冰块装入袋内进行外敷，每次20分钟左右。冰袋以碎冰为宜，尽量与损伤部位吻合。根据出血情况决定加压冰敷的时间，一般5～8分钟。取下冰袋后，仍需局部加压。损伤部位严重出血，可以休息2～4分钟后再次加压冰敷。有条件者可用冷镇痛气雾剂喷涂伤部，常用的为烷类冷冻喷射剂，如“好得快”(氯乙烷寒冷麻醉气雾剂)，使用时应距离皮肤30～40cm垂直喷射，时间为5～10秒。有时为了加强麻醉作用，可在停止喷射20秒后再喷射一次，但喷射次数不能过多，一般不超过3次，以免发生冻伤。喷射冷镇痛气雾剂后，伤部疼痛减轻或消失，温度下降并有麻感。但面部损伤不宜用此法。
2.中期
(1)注射治疗：急性处理后局部仍疼痛明显，影响生活质量的可用0.5%～1%利多卡因2～5ml加曲安奈德注射液5～10mg或复方倍他米松注射液2.5～5mg做痛点注射。
(2)物理因子治疗：可给予热敷(每次热敷20～30分钟，每天3～4次；也有人主张用冰袋及热疗交替进行刺激，可以使血管舒张及收缩交替出现，达到镇痛作用)。并给予中频、超声波、经皮电刺激镇痛、消肿、减少粘连和瘢痕形成。
(3)运动治疗：疼痛缓解后，即应开始受伤肢体主、被动小范围运动，减轻粘连、延缓肌肉萎缩、改善关节活动。注意训练强度要渐进进行，以免引起新的损伤。
(4)辅具治疗：必要时用粘膏支持带或矫形器保护关节和韧带。
(5)中医药治疗：推拿(手法应从轻到重，从损伤周围到损伤局部)、针灸、外贴活血膏或
外敷活血、化瘀、生新的中草药等加速血液循环的方法促进创伤恢复。
3.后期
(1)物理因子治疗：同上。
(2)运动治疗：局部肿痛消失，去除固定后要认真进行受伤关节周围各组肌肉肌力、关节活动度、平衡、协调性及柔韧性训练，以重建关节的稳定性，使其功能尽快恢复到正常水平。
(三)健康教育
1.做好运动前的准备活动对预防急性或慢性软组织损伤均有效。
2.对易损伤部位的肌肉、韧带、关节进行必要的牵伸，最好完成在热身运动之后。
3.佩戴辅具如佩戴运动防护眼镜、头盔、护踝、护膝、护肩以及腿垫和臂垫等，是预防软组织损伤的有效措施之一。
4.对薄弱部位，如小肌肉、远端肌肉，应定期进行力量练习。
5.每次运动后应做一些调整活动，放松肌肉，如提踵、转体走、放松摆臂、踢腿等。
第二节肌肉损伤的治疗
一、概述
肌肉由肌膜、肌间隔、神经、动静脉血管、肌纤维等构成。肌肉损伤是指肌肉主动强烈收缩或被动过度拉长时所造成的肌肉微细损伤或部分撕裂或完全撕裂，它有两种类型，一是由于一次强力牵拉引起的肌肉急性损伤，此类多发生于跳跃、投掷项目；二是持续过度地使用肌肉引起的慢性损伤，此类多发生于长跑、竞赛项目等。肌肉损伤是一种常见的损伤，以大腿部股四头肌、腘绳肌损伤多见。
(一)诊断与分类
1.诊断肌肉损伤后表现为疼痛、肿胀，受累肌肉收缩活动受限，局部有青紫瘀斑，压痛和牵拉痛。诊断肌肉损伤一般通过体检即可做出。
(1)有明显外伤史。
(2)局部疼痛、压痛、肿胀、肌肉紧张。
(3)活动受限。
(4)肌肉收缩抗阻力试验阳性：其做法是患者做受伤肌肉的主动收缩活动，检查者对该
活动施加一定阻力，在对抗过程中出现疼痛的部位，即为肌肉的损伤处。
(5)辅助检查：血清肌酸激酶及同工酶活性升高，高频B超或MRI对肌肉断裂程度的判断有辅助诊断作用。
2.分类
(1)根据损伤严重程度：分为完全断裂、部分断裂。
(2)根据损伤原因：分为肌肉拉伤、肌肉挫伤和延迟性肌肉损伤。
(二)康复治疗原则
1.固定和活动肌肉损伤后予以短期固定，能够很好地阻止瘢痕组织的过量形成以及损伤部位的再断裂；经过短期的初始制动后，损伤肌肉的活动就应该在疼痛允许的范围内逐渐地开始了，因为早期活动能够很好地增强损伤肌肉的再生能力。
2.紧急处理——“PRICE”原则肌肉损伤的急救遵循PRICE原则。“抬高”能减轻组织的水肿；创伤后对伤肢立即予以制动休息，能够进一步阻止断裂肌肉残端的回缩，减少血肿及结缔组织瘢痕的形成；早期冷冻疗法能明显减小断裂肌原纤维残端间的血肿、减轻炎症程度和组织坏死、促进肌肉早期再生；“加压”能够减少肌内血液流向受损区域。“加压”和“冷敷”应该联合应用至少几个小时，每次15～20分钟。每隔30～60分钟重复1次。
3.运动治疗早期积极康复训练减少了再损伤，并且使损伤恢复速度加快。3～7天后应该开始逐步制订更多积极的功能训练。项目包括肌肉牵伸训练、关节活动度训练和肌肉力量训练等。
4.手术治疗外科手术是最后考虑的手段，因为保守治疗大多数都能取得良好的效果，除非有高度手术指征，如较大的肌内血肿、主动肌完全断裂等。此外，也有一些慢性损伤的情况需要考虑手术治疗。如果患者诉4～6个月后原来损伤的肌肉在活动时仍有疼痛，尤其伴有明显的活动受限，这时就需要怀疑肌肉损伤位点有瘢痕粘连的形成，限制了肌肉的活动。这种情况往往需要手术松解瘢痕粘连组织。术后，受累肌肉应当以有弹性的绷带包裹，给予一定的压力，相对制动即可，不需要给予石膏固定。
二、股四头肌损伤的治疗
股四头肌在人体负重较大，位置浅，位于大腿前面，极易遭受过度牵拉和碰撞打击而致伤。股四头肌在伸膝时抗阻力过大，超过股四头肌所能承受的力量就有可能造成损伤或断裂，其中股直肌作为股四头肌中唯一的双关节肌肉，是其中最容易受损的肌肉。损伤部位多见于肌肉附着点或肌腱交界处。股四头肌损伤多为撞击伤、挤压或摔伤，通常分3期进行治疗。
(一)限制活动期(72小时内)
1.PRICE原则即保护受伤部位，卧床休息制动；冷疗(冰袋、冰块、冰水、氯乙烷喷敷等外用)伤处，15～20分钟/次，每日4～6次；弹力黏性绷带做适当压力的加压包扎；抬高患肢以利于水肿消退。
2.药物治疗可用非甾体类抗炎药物布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布口服或速效止痛制剂外用等。
3.注射治疗可用0.5%～1%利多卡因2～5ml加曲安奈德注射液5～10mg或复方倍他米松注射液2.5～5mg做痛点注射，以上均每7～10天/次，3次为1个疗程。
4.良肢位摆放股四头肌挫伤的患者初始治疗应将患侧髋、膝关节置于屈曲位休息(图7-1)，这种体位有利于降低受损肌肉内的压力，帮助止血，抑制血液淤积和肌肉挛缩；避免出现骨化性肌炎引起的膝关节活动受限。
急性期不得按摩、热疗。膝的伸屈活动都应禁止，以免加重病情，延误康复治疗进程，但可做股四头肌的“抽动”活动，必要时借助拐杖行走。
(二)适当活动期(72小时至7天)
1.物理因子治疗如光疗、热疗、电疗均可交替进行，1～2次/天，10～15日为1个疗程；超声波、超短波也可交替使用；近年来电脑调制中频、体外冲击波治疗在临床中应用较多，调制中频类似按摩手法的各种波形，可增强疗效，或用红外线加中药渗透(但骨化性肌炎慎用光热疗法)。
2.运动治疗伤后24小时当受伤的股四头肌伤情稳定，患者自己可以控制股四头肌收缩时，即可开始伸屈膝进行轻微活动，按不同角度抬高腿的同时，进行足背屈、跖曲及旋转的各种活动。轻微的大腿损伤应该在伤后2～3天开始主动的活动。但是在大的损伤后，明智的做法是在伤后4～5天开始主动的练习。患者应该从缓慢牵拉相关关节开始，并且以是否疼痛作为练习强度的标准。肌肉损伤后疼痛引起肌张力增高，不利于肌肉的营养代谢及恢复，因此，降低肌肉张力是恢复的必要措施。而对大腿周围肌肉进行牵伸是降低肌肉张力的有效方法。
(1)股四头肌牵伸训练：单脚站立，保持身体平衡，用一侧手将脚踝握住，然后缓慢向前推压臀部，让膝关节向后，膝关节必须指向下方，不要让大腿向侧面滑动，确保患者大腿前部有拉紧的感觉，用力不可过大，保持这种姿势30秒，缓慢放松，然后稍稍用力重复上述动作，重复牵拉2～3次(图7-2)。在康复早期，屈膝范围下降，以致无法握住脚踝。在这种情况下，可以将脚放在一定高度的凳子上，牵伸患者的大腿前部。
图7-2股四头肌牵伸训练
(2)臀肌牵伸训练：将膝部和大腿握住，向对侧肩部方向牵伸，直至感到后部受到牵拉。牵伸时腰部要伸直。保持这种姿势约30秒，然后缓慢返回；之后再稍稍用力重复上述动作，重复牵伸2～3次.
图7-3臀肌牵伸训练
(3)臀部深层肌牵伸训练：将一只脚放在桌子上，上身缓慢向前倾斜，直至感到患者臀部深处受到牵伸为止，保持这种姿势约30秒，然后缓慢返回；之后再稍稍用力重复上述动作。重复牵伸2～3次.
图7-4臀部深层肌牵伸训练
(4)髂胫束牵伸训练：将需要牵伸的腿从后面与另一腿交叉，放松同侧的臀部，上身轻微倒向对侧，使患者感到臀部外侧受到牵伸，保持这种姿势约30秒，然后缓慢返回；之后再稍稍用力重复上述动作，重复牵伸2～3次.
图7-5 髂胫束牵伸训练
3.中医药治疗训练后辅以中医药恢复治疗，对肌肉功能的增强和疲劳的恢复有良好作用。中医疗法治疗肌肉损伤的原则是“早期活血化瘀，行气理气，消肿止痛；中期行气活血，舒筋通络”。制香片是“去瘀行气、通经活血、止痛”的代表方。方中香附疏肝理气，调经止痛；三七去瘀止血，消肿止痛；甘草益精养气，坚精骨、长肌肉、倍力气。三药配合，既能行气活血、通经止痛，又能营养筋腱肌肉。
(三)功能恢复期(7天以后)
对患者康复治疗的关键在于恢复患肢全范围的活动和肌力，康复练习计划应该包括各种力量练习、柔韧性练习、神经肌肉练习以及专项功能练习。逐渐增加伸膝抗阻的力量，直到膝的活动范围完全恢复正常。要根据疼痛和功能恢复的情况来控制练习的进度，一般而言，在康复早期强调小负荷和多次重复，开始阶段的练习要负荷小，然后速度和爆发力逐渐加大，并参加一些非对抗性的活动，如游泳、网球等。
三、腘绳肌损伤的治疗
腘绳肌是伸髋屈膝肌，跨越两个关节，在屈髋和伸膝时处于牵拉状态，比单关节的肌肉更容易损伤。最常见损伤的部位是股二头肌，其次是半腱肌和半膜肌。常见的损伤原因包括过度负荷、过度牵拉、承受负荷的能力下降等。
由于部位不同，腘绳肌的牵伸训练、力量训练有别于股四头肌，其他治疗方法见股四头肌损伤的治疗。
(一)腘绳肌牵伸训练
1.主动牵伸训练将一只脚放在较低的台子上，双手后背，屈曲髋关节，让身体上部缓慢向前，背部伸直，直至大腿后部受到牵拉为止。保持这种姿势约30秒后，缓慢返回，然后稍稍用力重复上述动作。重复牵伸2～3次，牵伸时膝关节要伸直，然后可以轻微屈曲。
图7-6 腘绳肌主动牵伸训练
2.被动牵伸训练患者仰卧，健侧下肢伸展位，患侧下肢屈髋90°。治疗师抬起患肢，逐渐伸直膝关节，直至大腿后部有被牵拉的感觉；保持这种姿势一段时间，然后治疗师肩膀将脚前压，让膝关节完全伸直，保持10秒；在治疗师前倾牵伸的同时，患者完全放松，保持这种姿势至少45秒；踝关节放松，确保牵伸部位是患者大腿后侧肌肉而不是小腿的肌肉.
(二)腘绳肌力量训练
1.肌力与耐力训练腘绳肌的主要作用是在离心收缩时与股四头肌的收缩相抵抗。加强腘绳肌力量训练可以预防腘绳肌肌肉损伤，大腿后部肌肉相对比前部肌肉弱(腘绳肌/股四头肌比值下降)的患者发生腘绳肌损伤的概率较大。在下肢肌力训练中，保持下肢前后肌群正常肌力的平衡，一般前肌群与后肌群的比值应为2∶1，但后肌群在康复中可改变为2∶1.3，最多不超过2∶1.5。
2.腘绳肌力量训练目前较多采用的方法是“北欧腘绳肌离心训练法”，有报道采用此法训练后，腘绳肌的离心收缩力量在10周内可提高11%。具体方法：患者双膝跪于柔韧而稳定的地面，治疗师帮忙将患者双脚固定在地面并防止任何活动的产生，患者重心缓慢向前倾，保持背部挺直，允许髋关节微屈，要尽可能长时间保持腘绳肌紧张以对抗上半身下降的趋势，时间越长越好，直到患者必须用双手撑住地面为止，一直向前倾倒直至胸部着地；然后用双臂立刻撑起，腘绳肌接着将身体拉起到跪着的姿势，背部和臀部要伸直(图7-8)。
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图7-8 腘绳肌离心力量训练
第三节肌筋膜炎的治疗
肌筋膜炎又称肌纤维组织炎、纤维织炎、肌筋膜疼痛综合征，主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连引起的一系列症状。以颈肩肌筋膜炎和腰背肌筋膜炎多见。
一、概述
(一)病因
1.慢性损伤是本病的重要原因长期慢性劳损，如持续在不良姿势下工作(伏案低头作业)，使肌肉长时间过度紧张、痉挛，在肌肉筋膜组织中产生变性、肥厚，形成纤维小结而引起较广泛的疼痛。
2.寒冷和潮湿在寒冷潮湿的环境下，可使背部血液循环发生改变，血管收缩、缺血，从而造成局部纤维组织炎症。
3.精神因素长期处于紧张状态可使肌肉张力增加，甚至痉挛，产生反射性深部疼痛过敏，经过疼痛-痉挛-疼痛的过程，使疼痛加重，形成恶性循环。伴有焦虑症的患者对疼痛的反应更敏感而强烈。
4.痛风和风湿性疾病也可引起本病。
(二)诊断
1.长期不良姿势下工作的人群，如医生、会计、作家、老师等，其中又以中年女性多见。
2.颈、肩、腰部均可被侵犯。有广泛性，持续性酸胀痛，晨起较重，下午较轻。有特定的痛点，按压时，有一触即发的特点，产生剧烈疼痛，故称为激痛点。皮下可能触及条索状物。局限型患者则常为急性发病，用力牵伸及过劳能使疼痛加剧，可有局部肌肉痉挛。
3.棘突旁、椎旁、斜方肌、竖脊肌局部有压痛点。
4.疼痛传导并不符合神经解剖分布，但可伴有自主神经系统症状。
5.经对激痛点做普鲁卡因封闭后，疼痛立即消失。
6.X线无诊断意义，但有鉴别价值。
7.本病需要在排除其他疾患后才能确诊。对于中年女性病例必须除外潜在的风湿性疾病和甲状腺功能减退症。
二、康复治疗原则
(一)一般原则
1.局部保暖，防止受凉，可行热敷等治疗。
2.治疗目标是缓解疼痛，松解粘连，改善生活质量。
(二)治疗前应排除肿瘤、结核等破坏性病变
1.本病的诊断相对比较简单根据患者的症状、体征、病程以及辅助检查，即可明确诊断。其中，扳机点(trigger point)，又称触发点或激痛点，是肌筋膜炎的主要临床特征之一，表现为局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍。长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛，病程长，且因劳累及气候变化而发作。查体见肌肉紧张，患部有明显的局限性压痛点。
2.排除肿瘤、结核等破坏性病变肌筋膜炎的发病缓慢，病程较长，X线检查尽管多为阴性结果，但对鉴别诊断有参考价值。
(三)早期康复治疗
1.一旦诊断明确，即可开始康复治疗。
2.康复治疗方法很多，主要有运动治疗、物理因子治疗、贴扎技术、中医药治疗等，必要时辅以非甾体类抗炎药物，或者痛点注射。
三、康复治疗方法
(一)药物治疗
以非甾体类抗炎药物为主。
1.乙哌立松50mg，口服，3次/日，缓解肌肉痉挛。
2.塞来昔布200mg，口服，2次/日，镇痛。
3.扶他林软膏外涂局部，3~4次/日。
(二)注射治疗:
1.痛点注射用2％利多卡因加激素类药物(倍他米松)和0.9%氯化钠注射液，做痛点的局部浸润注射。
2.针刺治疗针刺是反复在不同的方向上穿刺来破坏或刺激触发点和张力带，从而消除感觉神经元的疼痛感觉。一般有干针和湿针两种方法，干针是用银针和注射针头，而湿针仅用注射针头。用湿针是为了避免反复穿刺和牵张时的疼痛，可以注射镇痛药，其方法是在穿刺碰到疼痛时即刻注射一到两滴镇痛药，结束穿刺后，马上对肌肉进行逐渐的和缓慢的牵伸训练，镇痛药常用的是0.5%普鲁卡因和1%利多卡因，非常严重者才加用可的松类药，5%
普鲁卡因还可以扩张注射局部的血管，帮助带走致痛因子，促进损伤处的修复。
(三)物理因子治疗
1.各种热疗包括红外线照射(辐射热)、热敷或蜡疗(传导热)、高频电疗(内生热)。
2.低中频电疗包括TENS、间动电、低频调制中频等。
(四)运动治疗
以牵伸训练、力量训练为主。
1.颈部牵伸训练见第二章第四节。
2.腰背肌力量训练
(1)俯卧，用肘关节撑起上身，使腰肌肉完全放松，于最大位置保持一定时间或完成动作为1次；随着角度的增大，可逐渐增加强度改为俯卧伸肘支撑，练习腰椎后伸的活动持续5分钟/次，2～3次/日；情况允许可进行俯卧位下“飞燕”练习。
(2)腹肌练习：仰卧起坐练习，半坐位练习。
(3)腰背部韧性练习：仰卧位，两上肢伸直，两下肢及臀部抬起，向头部屈曲和伸直，以背部支撑，维持20～30秒，以肩部支撑，两下肢伸直，维持20～30秒。
(五)中医药治疗
1.推拿治疗推拿的目的是减轻疼痛、舒筋活血、缓解肌肉痉挛及防止粘连等。手法要领：先在肩井、天宗及痛点处点穴按揉，继用滚、揉、按、推等法广泛施术于疼痛区；再用弹拨理筋法对项背肌松解放松；最后运用拍打叩击法以充分解除肌肉痉挛不展。治疗方法1次/日，症状减轻后可相应减少按摩次数。已经形成肌肉间粘连推拿可以活动肌肉，使粘连分离。推拿期间，患者应配合主动运动。
2.针刺治疗
(1)毫针：以局部痛区取穴为主。可选阿是穴、风池、肩井、秉风、天宗、大椎、百劳、膈俞、颈部夹脊等穴，多使用泻法及针后拔火罐，除病变有化热征象外均可。用艾条温针灸，病久精神抑郁者加用心俞、肝俞、脾俞等穴。
(2)耳针：耳穴常选取耳穴颈、肩、肩关节、皮质下、交感、耳部敏感点等，每次选2～3个耳穴，中等刺激。
3.中药治疗：肌筋膜炎属于中医“背痛”、“痹证”范畴，发病与气候环境有关，外邪入侵，经络失和则产生疼痛；七情失和，气机不畅，脾胃失调，运化失施，痰湿内生。本病病程长，病久则多虚、多瘀、多痰。
(1)寒湿型：项背部疼痛发紧，遇寒加重得热则舒。舌淡舌苔白，脉迟或紧。
治则：散寒祛湿，温经止痛。
方药：九味羌活汤加减。羌活15g，防风15g，细辛5g，苍术10g，白芷12g，川芎10g，独活15g，麻黄3g，大枣15g，甘草3g，香附15g。加减：颈项部强痛者加葛根、木瓜；疼痛剧烈者加制川乌(先煎)、制草乌(先煎)；化热口苦者加黄芩、滑石(布包)；伴头昏眩者加天麻、钩藤(后下)、蔓荆子；头痛加蔓荆子、薄荷(后下)；游走痛者加海风藤、络石藤、威灵仙、乌梢蛇；背部寒冷者加制附片(先煎)、细辛等。
(2)痰湿型：项背部重胀痛，手指麻木，胸闷饮食减少。舌胖有齿印，舌苔白厚或滑腻，脉滑。
治则：健脾化痰，祛湿止痛。
方药：二陈汤加减。茯苓15g，陈皮12g，羌活10g，甘草3g，白术10g，胆南星12g．苍术10g，木瓜15g，白芥子15g，桂枝10g，半夏10g(先煎)。加减：肢体麻木较重者，加大贝母、土鳖虫；腹胀较重者加砂仁(后下)、炒莱菔子；伴头昏眩者加天麻、防风、土茯苓；伴气虚者加党参、黄芪；颈项痛较重者，加葛根、姜黄等。
(3)气郁型：颈项背部胀痛，窜走不定，按痛胀处则呃逆，伴胸闷腹胀，精神忧郁。舌苔薄白或薄黄，舌尖红，脉细弦。
治则：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。柴胡12g，白芍12g，枳壳10g，川芎12g，香附20g，陈皮10g，郁金15g，甘草3g，菖蒲15g，佛手片15g，当归12g。加减：失眠加酸枣仁、夜交藤；忧郁不舒者，加合欢皮、玫瑰花；胸腹闷胀者加青皮、炒莱菔子；纳差食少者加鸡内金、砂仁(后下)、山楂肉；呃逆较重者，加旋覆花(布包煎)、代赭石(先煎)；疼痛较重伴舌有瘀点、瘀斑者，加丹参、红花、土鳖等。
(4)气虚型：项背部隐痛绵绵，时轻时重，遇风又复发，头昏目眩，肢软乏力，纳差。舌苔薄白，脉细弱无力。
治则：益气和络止痛。
方药：补中益气汤加减。党参20g，黄芪30g，白术12g，当归10g，茯苓15g，升麻6g，羌活12g，防风12g，甘草3g，大枣15g。加减：胸闷腹胀者加砂仁(后下)、厚朴；颈项强痛者，加葛根、木瓜、薏苡仁；疼痛较重者，加延胡索、制乳香、制没药；头昏眩加天麻、钩藤(后下)、牡蛎(先煎)；忧郁者加佛手片、菖蒲、郁金；失眠者加酸枣仁、夜交藤；骨质增生者，加补骨脂、骨碎补、狗脊；伴腰痛者，加独活、桑寄生、杜仲等。
(六)贴扎技术
目的是减轻疼痛，改善局部循环，舒缓紧绷痉挛的肌肉。贴扎方法如下，其中，×代表贴扎起始点，→代表贴扎方向。
1.颈肩肌筋膜炎
(1)减轻疼痛(痛点提高)：采用“X”形贴布(自然拉力)。
摆位：垂直坐位。
贴布形状：“X”形贴布。
贴法：中间固定于颈部痛点，向两端延展贴.
(2)放松半棘肌：采用“Y”形贴布(自然拉力)。
摆位：下颌内收，颈屈曲。
贴布形状：“Y”形贴布。
贴法：起始点固定于发际下方，两尾沿脊柱两侧分别延伸至上胸椎两侧.
(3)放松斜方肌：采用“Y”形贴布(自然拉力)。
摆位：头向贴扎对侧侧屈。
贴布形状：“Y”形贴布。
贴法：起始点固定于肩峰，两尾分别延展于枕骨隆突及后背部。
2.腰背肌筋膜炎
(1)腰方肌放松贴布
摆位：身体前弯。
贴布形状：“Y”形贴布。
贴法：贴布基部固定于髂骨嵴，内侧尾端贴布以自然拉力沿腰方肌走向贴至第1腰椎横突位置，身体前弯并旋转至对侧，外侧尾端贴布以自然拉力贴至第12肋骨位置(图7-12)。对侧以同法贴上。
(2)腹外斜肌促进贴布
摆位：手臂上举，身体向同侧旋转
贴布形状：“I”形贴布
贴法：贴布基部固定于第10~12肋骨，其余贴布以自然拉力沿腹外斜肌走向贴至髂前上棘内侧(图7-13)，对侧以同法贴上。
图7-13腹外斜肌促进贴布
(七)健康教育
改变生活习惯，减少长时间站立、坐姿以及伏案工作，采用正确的坐姿，选择合适的枕头和睡觉姿势；急性发作期要求动静结合，疼痛剧烈时，可给予短时期休息，用腰围予以支持并制动腰部，对于促进炎症的吸收和消退有好处；疼痛缓解后应鼓励患者逐渐活动，以避免局部组织粘连，促进局部血液循环，缓解疼痛。
第四节肱二头肌长头腱鞘炎的治疗
肱二头肌长头腱鞘炎，是指肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟处受到损伤而使肩关节活动障碍的病症，是常见的肩关节疾病。
一、概述
(一)病因
1.解剖上的原因肱二头肌腱长头细长，起于肩胛骨的盂上粗隆，经肩关节上方关节囊内，至狭窄的结节间沟内滑动，肌腱自起点到肌腹之间经过一段曲折径路，在肩关节旋前、旋后、外展、后伸时，肌腱受到不间断的牵伸、摩擦易受损伤而导致肌腱腱鞘炎。
2.退行性变当肩外展外旋时，肱二头肌腱在结节间沟鞘内滑动幅度最大。随着年龄的增大，尤其是40岁以上的中老年人，骨骼软组织逐渐发生退变，结节间沟槽内粗糙、变窄，肌腱腱鞘弹性减退，变粗，增厚，从而影响肌腱在鞘内的滑动，加剧肌腱与腱鞘之间的摩擦，逐渐导致肌腱腱鞘炎的发生。
3.外伤经常用力做肩关节的外展外旋活动和长期从事举重、提重、投掷等动作的运动员，使二头肌长腱在结节间沟内反复地受到摩擦、牵伸、挤压等损伤刺激，肌腱和腱鞘发生充血渗出、水肿、增厚、粘连等损伤性炎性反应，使肌腱和腱鞘发生粘连，形成狭窄性腱鞘炎。
(二)诊断
1.症状本病发作往往无明显诱因，主要症状是肩部疼痛和肩关节活动受限。疼痛主要位于肩关节前面，可指向三角肌附着处或肱二头肌肌腹；疼痛呈间歇性或持续性发作，夜间加剧，影响睡眠。
2.体征患肢为减轻疼痛保持在下垂、内旋位；患者常用手托住患侧上肢于肘关节屈曲位，避免上臂旋转活动加剧疼痛；后期出现运动限制，由外旋受限发展到后伸、内收及上举受限。叶加森征(Yerganson征)阳性是诊断本病的主要依据，即抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛。
3.诊断标准
(1)常见于中年人，多有外伤史或慢性劳损史。
(2)肩部疼痛，肩关节活动受限。
(3)结节间沟及肱二头肌长头腱处有明显压痛，叶加森征阳性。
(4)结节间沟与肱二头肌长头腱结合部局麻药阻滞疼痛消失。
二、康复治疗原则
(一)一般原则
1.肱二头肌长头腱鞘炎治疗以非手术疗法为主。本病急性期患肢宜制动休息，慢性期应渐进运动治疗。
2.治疗目标是止痛、减轻炎性水肿，恢复关节功能。
(二)适应证与禁忌证
1.适应证符合肱二头肌长头腱鞘炎的诊断均可进行康复治疗。
2.禁忌证①长时间持续性、顽固性疼痛，保守治疗无效；②肱二头肌长头腱已在结节间沟内粘连，阻碍肌腱的滑动功能；③骨性纤维鞘管内骨赘形成，造成狭窄；④长头腱变性，部分肌纤维断裂，屈肘活动时引起疼痛。
(三)治疗时机
1.对诊断明确的患者，关键在于早期治疗，疗效较好。
2.有禁忌证的患者可手术切开鞘管，使纤维骨性管沟完全敞开。
三、康复治疗方法
肱二头肌长头腱鞘炎急性发作期应以制动休息、冰敷为主，可用三角巾悬吊减轻肌肉张力。
(一)药物治疗
主要使用非甾体类抗炎药口服，缓解急性疼痛症状，见本章第三节。
(二)注射治疗
可以采用肩峰下或肱二头肌腱鞘内的局部注射治疗，在难以鉴别疼痛是来源于肱二头肌长头腱还是可能存在的撞击征或滑囊炎时，相关部位选择注射局麻药物有助于诊断。注射时患者采用肩外展稍旋后、肘屈曲位，针斜向刺入痛点，注射2％利多卡因加激素类药物(倍他米松)和0.9%氯化钠注射液入腱鞘。
(三)物理因子治疗
受凉疼痛加重者可采用红外线灯、微波患肩照射或蜡疗，深部疼痛者宜用短波或超短波等理疗。
(四)运动治疗
急性期疼痛消退后，开始做肩关节周围肌肉力量训练，肱二头肌的主动牵伸训练：牵伸者利用一个水平面，如栏杆或椅子的后背，也可以将门关上用门把手练。牵伸者站立(或单腿跪地)，上臂伸直，掌心向内，使上臂尽可能远地伸向后方，保持躯体直立将伸展的上臂放松在水平面上或者抓住门把手，从起始姿势开始，手向下压(即屈肩、屈肘)，肱二头肌静止收缩6秒；静止收缩之后．上臂伸向背后更远处，为了完成这一牵伸练习，可能需要采用半跪等合适的姿势。大多数病例经上述治疗可以取得满意结果。需要手术治疗者极少。
(五)中医药治疗
1.推拿治疗推拿通常是最先应用的治疗方法，在病变早期，尤其是还未出现功能障碍者，推拿治疗常能收到满意效果。常用滚法、揉法、拿法等放松肩背部肌肉；用分筋法、点穴法、摇肩法、扳肩法等疏通气血、松解肩部粘连；最后以搓抖患肩为主辅以前述放松手法作为治疗结束手法。
2.针灸治疗常选用阿是穴、肩髎、肩井、肩髃、臑俞、臂臑、天宗、手三里、曲池、太渊等穴，采用平补平泻手法，多与温针灸合用，针刺后可在阿是穴行刺血拔罐。
3.中药治疗
(1)中成药：①发病较急，肩部窜痛，遇寒加重，得热则缓解者，可选用五积散，口服，6g/次，3次/日；②肩部剧痛肿胀拒按，以夜间为甚者，选用血竭胶囊，口服，5粒/次，3次/日；或大活络胶囊，口服，1g/次，3次/日；③肩部酸痛，绵绵不愈，劳累后加重者，选用补中益气丸，口服，10g/次，3次/日；或延胡止痛滴丸，口服，20～30粒/次，2次/日；
④补肝肾强筋骨、益气血祛风寒，选用独活桑寄生丸，口服，6g/次，3次/日。
(2)中药外敷
方药：当归30g，川芎30g，红花30g，天麻30g，续断30g，牛膝30g，秦艽30g，独活30g，生南星240g，生半夏240g，生草乌240g，桑白皮180g。
方法：上述药物共研末加桐油2500g及黄丹1000g炼成药膏，取适量外贴敷患处，2天1次，10次为1个疗程。
(3)中药热敷
方药：天南星20g，生川乌20g，生草乌20g，羌活20g，生半夏20g，白附子15g，苍术20g，姜黄20g，白芷15g．制乳香15g，制没药15g，红花10g，细辛10g。
方法：上述药物共研末加入食醋、蜂蜜、白酒及葱白捣烂，生姜适量，白胡椒30粒研碎，共同炒热后装入布袋，趁热熨患处，每次30分钟，1日1次，5～7次为1个疗程。
(六)贴扎技术
目的是舒缓紧绷痉挛的肌肉，引导肩关节正确动作。贴扎方法如下，其中，×代表贴扎起始点，→代表贴扎方向。
1.痛点提高贴布
摆位：手臂外旋并伸直向后.
贴布形状：“X”形贴布。
贴法：贴布中点固定于喙突下方肌腱处，尾端贴布以自然拉力向两侧贴上.
2.肱二头肌放松贴布
摆位：手臂外旋并伸直向后。
贴布形状：“X”形贴布。
贴法：贴布基部固定于桡骨粗隆，尾端贴布以自然拉力沿肱二头肌走向包覆肌肉，再分别往喙状突及肩胛骨上关节结节贴上.
3.筋膜矫正贴布
摆位：手臂向前屈曲约30°
贴布形状：“I”形贴布
贴法：贴布基部固定于肩关节间隙，其余贴布以自然拉力通过肩关节往肱骨头前下方贴上.
第五节肩袖损伤的治疗
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的腱膜组成。肩袖损伤又称肩袖创伤性肌腱炎。肩袖断裂多指冈上肌腱断裂。
一、概述
(一)病因
1.肩袖损伤主要是由于肩关节的长期反复旋转或超常范围的活动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨头与肩峰或喙带的不断挤压、摩擦和牵扯所致。当肩关节外展尤其是略带内旋情况下的外展时，肩袖肌腱特别是冈上肌肌腱不断与肩峰发生摩擦及挤压。当外展至60°～120°时，这种摩擦与挤压最为严重。而外展超过120°以后，因肩胛骨随之发生上回旋，使冈上肌肌腱与肩峰间的距离增大，此种摩擦和挤压现象随之缓解或消失。肌腱的长期磨损可致变性，在肌腱发生变性的基础上再遭到外力作用，可发生肌腱断裂。
2.有些功能异常，如肩关节活动部协调、后方关节囊挛缩，肩胛骨运动障碍、盂肱关节不稳及远端的神经损伤所导致的肌肉萎缩，同样会因为继发性增强肩峰下间隙的撞击力而影响肩袖。
3.肩部力量差、技术动作不正确和肩部负荷过重也是导致肩袖损伤的主要原因。因此肩袖病变是多种因素联合作用的结果。
肩袖损伤有多种发病形式。冈上肌和肌腱在肩部外展动作中起到很大的压低肱骨头作用，是最常见的过度劳损部位。冈下肌、小圆肌和三角肌后部使肩部外旋，而胸大肌和背阔肌辅助肩胛下肌，使肩部内旋。肩部内旋和外旋力量失衡会导致肌腱炎。
(二)诊断与分级
1.诊断
(1)症状：主要表现为肩关节疼痛和无力：外伤后突然出现肩关节上方或后方剧烈疼痛，肩关节主动活动无力(主要是外展和前屈)，被动活动范围通常无明显受限。
(2)诊断标准：①急性外伤史；②肩关节疼痛和无力；③局部明显压痛，肩关节外展和前屈肌群肌力下降，肩关节被动活动范围无明显受限；④MRI检查出现肩袖撕裂阳性表现。
2.分级按损伤程度分级。
(1)一级撕裂：撕裂的宽度小于肌腱的1/4，厚度小于3mm。
(2)二级撕裂：宽度小于肌腱的1/2，厚度3～6mm。
(3)三级撕裂：宽度大于肌腱的1/2，厚度大于6mm。
通常将大于5mm的肩袖撕裂称为巨大肩袖撕裂。。
二、康复治疗原则
(一)一般原则
1.对于慢性肩袖损伤可首选非手术治疗，开展早期康复训练。
2.肩袖力学性能的良好发挥依赖于相关力偶的平衡。在肩袖收缩时存在2种类型的力偶：
①冠状面力偶，即肩外展位时处于上方的三角肌和下方的肩袖之间的力学平衡；②水平面力偶，前方肩袖肩胛下肌和后方肩袖冈下肌、小圆肌之间的平衡。肩外展时肱骨头需要被压在关节盂上构成一个稳定的杠杆，这就是要求维持完整平衡的力偶。力偶的平衡成为肩袖功能发挥的必要前提，也是肩袖损伤后治疗的指导原则。
3.康复治疗目标是缓解疼痛、改善关节活动度、增强肌力和改善功能。
(二)适应证
符合肩袖损伤的诊断，均可进行康复治疗。
(三)康复治疗时机
1.对符合非手术治疗的肩袖损伤，应早期介入康复治疗。
2.以下情况需考虑手术治疗，包括：①非手术治疗不成功者应考虑手术治疗。对早期不能确定是否为完全肩袖损伤者，可应用非手术治疗4～6个月以观察治疗结果是否完全断裂再决定手术治疗。是否手术不仅取决于撕裂的程度而还应考虑患者的年龄和功能要求。②急性完全性肩袖损伤应及时手术治疗；目前对肩关节不稳、活动过度的不完全肩袖损伤患者也主张早期手术治疗。
三、康复治疗方法
(一)药物治疗
以非甾体类抗炎药物为主，用于急性期疼痛剧烈时。
(二)注射治疗
多数患者对激素注射液敏感，可在肩峰下注射利多卡因和糖皮质激素混悬液，2～3个月后进行第2次注射，每年不超过3次。
(三)物理因子治疗
参阅第六章第二节。
(四)运动治疗
康复训练的基础是重建正常的肌肉平衡和肩关节肩胛骨周围的力偶，保证整个运动链的增强，过去康复治疗的重点放在冈上肌上，但效果相反，因为冈上肌和三角肌协同作用起到上抬肱骨头的作用，重点应练习以下3组肌肉：①压迫肱骨头的肌肉：肩胛下肌、冈下肌和小圆肌；②稳定肩胛骨的肌肉：斜方肌、前锯肌和菱形肌；③维持肱骨位置的主要肌肉：三角肌、胸大肌和背阔肌。治疗肩袖损伤最有效的康复项目是针对压迫肱骨头的肌肉和稳定肩胛骨的肌肉，这两组肌肉有助于维持肩峰下间隙，避免上臂上举时刺激肩袖。
1.肩胛下肌力量训练患者站立于门框前，患侧上肢屈肘90°，患侧手抓住门框(或固定的直立物体)，患侧手臂尽量向腹部方向用力，保持5～8秒，放松；重置数次，做肩胛下肌等长收缩(图7-20)。
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图7-20肩胛下肌力量训练
2.冈下肌和小圆肌力量训练患侧上肢屈肘90°，患侧腕部系一弹力带，健侧手抓弹力带一端(或将弹力带系于双侧手腕)，做患侧肩关节外旋运动(患侧手臂尽量向外用力)，保持5～8秒，放松；重置数次，做冈下肌和小圆肌等长收缩运动(图7-21)。
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图7-21冈下肌和小圆肌力量训练
(五)辅具治疗
损伤初期患者需要使用包扎悬带，将上臂外展30°制动，使肩袖松弛，保证肩关节的放松休息。损伤严重患者2周内，患者需要全天穿戴包扎带(包括睡觉时)，2周后进行有风险的活动时仍需要穿戴。与此同时建议开始腕关节的活动和抓握练习。当患者可以无痛下完成主动的关节活动训练时，就可以开始肩周肌肉的力量训练，防止继发的肩关节半脱位。
(六)中医药治疗
1.推拿针灸治疗可参照本章第四节。
2.中药治疗可口服三味丸，祛风散寒活血止痛，口服，3～5粒/次，1次/日，睡前服用；虎力散胶囊，活血化瘀止痛，开水或温酒送服，口服，1粒/次，2～3次/日。
四、术后管理和康复
手术目的是对肩部平衡力进行正确的解剖重建，维持它们的相互作用。随着运动医学、骨创伤学临床水平的提高和新技术的普及应用，国内外已普遍开展关节镜下肩袖损伤修复手术。该手术创伤小，手术操作精确，治疗效果可靠，能诊断、治疗兼顾。对于肩袖不完全撕裂(部分撕裂)的患者，可行单纯的肩袖修补术；对于完全撕裂的患者，常用的方法是在肩袖原止点部位，即大结节近侧制一骨槽，于患臂外展位使肩袖近侧断端植入于该骨槽内，再用固定栓缝合固定。对存在肩峰撞击征患者，肩袖修补术的同时可做肩峰部位成形术，除去肩峰前外部分已增大的肩峰下间隙，以避免产生撞击症状。
(一)术后管理
1.预防感染康复早期，注意保持伤口干洁，两天换药1次，术后14天拆线，康复活动中，动作轻柔，活动幅度适当，避免伤口张力过大，影响伤口愈合及缝合的肩袖再次断裂。
2.预防骨折老年人骨质疏松严重，避免暴力手法，造成肱骨外科颈骨折。
3.术后3周内训练要悬吊制动，特别是晚上睡觉时不仅要悬吊制动，更要保持合适的姿势，睡眠时要采取仰卧位，在上臂后方放一毛巾来支撑肩部。
4.禁止活动范围康复过程中每个阶段都不能超过限定的活动范围及应用禁止的活动方式，如3周内禁止主动活动术侧肩关节，肩关节活动度内外旋均在45°以内，前屈在120°以
内。
5.强化练习强化肩关节稳定性练习。
(二)术后康复
康复原则是消除疼痛，防止撕裂扩大，最大限度地恢复肩关节的活动范围和力量。肩袖修复术后的康复必须考虑肌腱修复部位的组织质量、缝线牢固程度、活动时缝线张力的大小、是否合并三角肌的其他病变、局部是否进行过其他手术、患者对康复的理解及配合程度。最终恢复肩关节正常的肌力和柔韧性，可以从事正常日常活动及体育锻炼。
1.术后0～3周为最大限度保护期，康复的目标是为患者的肩关节创造一个良好的恢复环境，医生应向患者交代制动和严格保护患者患侧肩关节。在日常生活中不能频繁使用患肢，并避免突然运动，要求患者佩戴外展支架，并指导患者正确穿脱外展支架，外展位可降低缝合部位的张力，使其更好地愈合。医生要求与患者沟通睡眠姿势，指导患者睡觉时的体位，应采取仰卧位，并在患肢下垫枕，可以减轻疼痛，避免术区受力。但是，如果术后2周还不进行关节活动度练习则可能发生关节粘连。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘关节、腕关节，被动活动肩关节，进行肩胛骨稳定性练习。
(1)术后患肩制动：白天要求患者术区常规使用冰袋外敷(15～20分钟/小时)，有解痉、镇痛、降低炎症反应的效果。夜间睡觉时，可在上臂后方放置一个枕头来支撑肩部，使手臂保持稍前屈位，以减轻疼痛。术后1天开始进行以下活动。
1)张手握拳：用力，缓慢、尽可能大地张开手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反复进行，在不增加疼痛的前提下尽可能多做(对于促进循环、消退肿胀具有重要意义)。
2)掌屈背伸：患肢腕关节缓慢背伸至极限，然后缓慢屈曲至极限，一伸一屈为1组，每次运动12～36组/次，2～3次/日。
3)左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧，桡侧来回摆动。一来一回为1组，12～36组/次，2～3次/日。
4)前臂旋转：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐旋转肘关节．旋前旋后为1组，12～36组/次，3～5次/日。
5)肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一回为1组，12～36组/次，3～5次/日。
6)肩关节周围肌力练习：术后3天根据手术情况逐渐进行耸肩、扩胸、含胸训练，每次12～36组/次，3～5次/日。
(2)肩关节稳定性练习：根据个人情况，术后第2周或第3周训练时卸下矫形器，进行被动活动肩关节和肩胛骨稳定性练习。
1)钟摆运动：目的是为改善运动并减轻疼痛，指导患者练习时不要主动运动手臂，避免疼痛，患者身体前屈(弯腰)，双手下垂(或健手扶桌)做前后左右摆动及顺、逆时针划圈，5～10次/日。训练时确保这项运动是被动的，由躯干发动并带动肩关节在不同平面做小弧度运动。
2)被动前屈：仰卧位，患侧上肢处于外展30°～45°，健侧手抓住患侧前臂，在健侧上肢的辅助下被动抬高患肢(注意患侧肢体完全放松，由健侧肢体用力完成动作，角度控制在90°以内)，至感到疼痛处保持并小范围活动1～2分钟为1次，每天3～5次锻炼，训练时避免疼痛，肩关节不能过度外展，避免突然过度拉伸。
3)被动后伸：仰卧位，屈肘90°，健侧手紧握患侧手腕(患侧肢体完全放松，由健侧肢体用力完成动作)，在体侧将上肢稍抬起后，将上臂慢慢后伸到床面，至感到疼痛处保持2～3分钟，待疼痛减轻后继续后伸；可将上身移动到床边，使手臂在床边自然下垂，双手握住治疗棒，借助健侧上肢带动患侧上肢扩大后伸范围。
4)被动内收外展：坐位，健侧手紧握患侧手腕，帮助完成水平内收外展，动作不要引起明显的疼痛。
5)被动内旋：仰卧位，上臂紧贴体侧，屈肘90°，健侧手紧握患侧手腕(患侧肢体完全放松，由健侧肢体用力完成动作)，在身体上方将患侧上肢向健侧拉动做内旋动作，至感到疼痛处保持2～3分钟，待疼痛减轻后继续内旋运动。
6)被动外旋：仰卧位，患侧上肢处于外展30°～45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持在肩胛骨平面，健侧上肢横握体操棒，体操棒辅助外旋0°～40°，每组20次，每天5组，该练习需在无痛及限制的活动度内进行。
7)徒手肩胛骨抗阻松动：患者侧卧位，健侧朝下，医生协助患者进行肩胛骨前伸、后缩、抬高和压低运动，训练到一定程度后徒手施加轻柔阻力，进行抗肩胛骨活动(图7-22)。
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图7-22徒手肩胛骨抗阻松动
本阶段训练主要注意：应用矫形器外展休息位悬吊制动；禁止主动活动术侧肩关节；避免超出规定的活动范围；不能用患肢支撑起落座椅或上下床，保持手术切口清洁和干燥。
2.术后4～7周本阶段的主要康复目的是继续第一阶段的练习，保护手术修复部位，使用冰袋外敷减少疼痛及炎性反应，解除悬吊制动及外展支架，改善关节活动度，减轻术后疼
痛并开始轻柔的肩袖肌群和三角肌的主动活动。活动内容以前屈、外旋、外展和轻度内旋为主，避免主动抬高手臂。
1)主动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30°～45°，主动抬高患肢．如果吃力可在体操棒帮助下上举患肢，3～5次/日，逐渐增大锻炼活动度，训练时避免疼痛。
2)爬墙练习：面对墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进，爬至肩部所能承受最大高度为止。10～20组/次，3～5次/日。
3)肩袖肌群等长收缩：患者仰卧位，肩关节外展30°～45°，上臂远端下方垫一枕头或叠起的毛巾，在各方向上施予前臂轻柔阻力，使患者进行抗徒手阻力的节律稳定性练习，引发肩袖肌群的轻度等长收缩。
4)三角肌等长收缩练习：侧对墙壁站立，患侧上肢屈肘90°，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂轻柔地外展(改良中立位)，患侧肩靠墙，抗墙壁阻力外展，进行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等长收缩，此锻炼在无痛情况下进行。
5)肩胛稳定性练习：站立位，双上肢在支撑在治疗球上，移动至倾斜平面上，保持治疗球的稳定。治疗球在家中可以用篮球代替，进行闭链肩关节稳定性练习。
3.术后8～12周此阶段患肢的外展支架已拆除，恢复全范围的肩关节活动度，逐渐进行肩关节力量练习，恢复患者上举90°以下的较低功能性活动，但所有的训练均保持在肩关节平面以下，患者可进行下列运动。
1)强化患肩内收、外展训练：以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量内收和外展。一收一展为1组，12～36组/次，3～5次/日。
2)强化患肩内旋活动：仰卧位使肩胛骨固定，患肢屈肘置于胸前尝试搭健肩，用健肢扶托患肢肘部，使患肢内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部，还原复位后重复上述动作。12～36组/次，3～5次/日。
3)强化患肩前屈、外展：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后复原，12～36组/次，3～5次/日。
4)爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进，爬至肩部所能的承受最大高度。10～20组/次，3～5次/日。
5)继续被动外展外旋：仰卧位，患侧上肢处于外展90°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面(约与床面成30°)，健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动。该练习需在无痛及限制的活动度内进行。
6)弹力带内外旋练习(肩袖等张肌力练习)：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有
轻柔的外展(改良中立位)，屈肘90°，患肢手拉弹力带，做外旋动作，向外牵拉弹力带，进行外旋练习；同法屈肘90°，患肢手拉弹力带，做内旋动作，向内牵拉弹力带，进行内旋练习。
7)高级闭链肩胛稳定性练习：站立位，单侧上肢低于肩关节水平面支撑在治疗球上或肩关节水平双上肢支撑，在治疗球上，保持其稳定性。治疗球在家中可以用篮球代替。
4.术后12周以后本阶段的康复目标是解决残余活动度问题，使肌力和柔韧性达到正常水平，尤其要注意后关节囊的牵伸锻炼，为患者重返日常生活做准备。关节囊和韧带的柔韧度和稳定性恢复后才可尝试过头运动，否则可能发展成为错误的运动模式，本阶段的往复性活动可以提高到肩关节平面以上的主动活动，可以进行抗阻力练习，抗阻力练习和牵伸练习一直要维持至术后1年为止，使肌力达到最大，获得最佳的疗效。联合动作练习肩关节活动包括以下几种。
1)继续后关节囊牵伸训练：患者患侧卧位，肩关节前屈90°，健侧手抓持并稳定患肢，靠身体重力进行后侧关节囊的牵伸，力量逐渐增大，以不诱发严重疼痛为宜。
2)划船动作或做游泳动作训练：通过此动作可以把内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等多方面联合起来练习肩关节的活动。20分钟/次，3次/日。
3)哑铃训练：患肢持2～3kg的哑铃行肩关节外展、上举练习，可以随着音乐的节奏进行锻炼，8节为1组，1～2次/日。
5.中医药治疗
(1)推拿治疗：推拿手法可以温通经络、祛风散寒、调和气血，从而调整机体内阴阳平衡失调，恢复肢体功能。推拿治疗应遵循：轻重轻、静动静的原则。常用滚法、揉法、拿法等放松肩背部肌肉；用分筋法、点穴法、摇肩法、扳肩法等疏通气血、松解肩部粘连；最后以搓抖患肩为主、辅以前述放松手法作为治疗结束手法。
(2)针刺治疗：针刺治疗主要作用是通经活血、祛风止痛。以局部阿是穴及手阳明、手少阳、手太阳经穴为主，再辨证配合其他经穴。
(3)中药治疗
1)中药内治法：主要是依据损伤三期辨证疗法，三期疗法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的。①初期治法，术后1～2周。术后初期，气血瘀滞疼痛，必须疏通经脉，气血调和方能愈合，治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，并调和阴阳。常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法。攻下逐瘀法主要应用六仁三生汤、活血汤、活血去瘀汤或活血止痛汤，行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、金铃子散，活血去瘀、
行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等；清热凉血法主要应用清热解毒的五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮，凉血止血的四生丸、十灰散、丹栀消毒散、犀角地黄汤等；开窍活血法主要应用黎洞丸、夺命丸、苏合香丸、羚角钩藤汤、桃仁四物汤等。②中期治法，术后3～6周。术后经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，故损伤中期宜和营生新、接骨续筋。可分为和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。和营止痛法主要应用和营止痛汤，接骨续筋法主要应用接骨续筋汤，舒筋活络法主要应用舒筋活血汤。③后期治法，术后7周以后。术后日久正气必虚，因此调治脏腑功能，补益气血加速损伤恢复极为重要，包括补气养血法、补养脾胃法、补养肝肾法、温经通络法。补气养血法主要应用四君子汤、四物汤、十全大补汤、参附汤、芪术汤、参苓白术散、五味消毒饮、透脓散、当归补血汤等；补益肝肾法可应用壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等；补养脾胃法可应用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等；温经通络法可应用麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸等。
2)中药外治法：也是根据损伤三期治疗原则选择各类外用药，如术后初期肿胀疼痛剧烈，可选用消瘀止痛药膏；中期制动日久，筋脉不通挛急，可选用舒筋活血类药膏或熏洗药物，如舒筋活络药膏、二草二皮汤熏洗等；后期可应用舒筋活络类药物加温经通络类药膏或熏洗类药物。
第六节肱骨外上髁炎的治疗
肱骨外上髁炎俗称“网球肘”，是肱骨外上髁部伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎。本病好发于肘关节屈伸活动过多或前臂劳动强度大的职业，如网球运动员、乒乓球运动员、木工、钳工等。
一、概述
(一)病因
1.在前臂过度旋前或旋后位，被动牵伸伸肌(握拳、屈腕)和主动收缩伸肌(伸腕)将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。因此，凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球运动员、乒乓球运动员、钳工、厨师和家庭妇女等。
2.少数情况下，平时不做文体活动的中、老年文职人员，因肌肉软弱无力，即使是短期
提重物也可发生肱骨外上髁炎，如出差提较重行李箱、搬家具等。
(二)诊断
1.症状缓慢起病，初起时为劳累后偶感肘关节外侧酸胀不适或疼痛，逐渐加重，疼痛甚至可向上臂及前臂放射，影响肢体活动，做拧毛巾、扫地、端壶倒水等动作时疼痛加剧，前臂无力，甚至持物落地。
2.体征肱骨外上髁部有局限性压痛点；伸肌腱牵伸试验或腕伸肌紧张试验阳性。①伸肌腱牵伸试验：让患者屈肘屈腕，前臂旋前，检查者一手握着患者肘关节上方，另一手握着患者腕部，被动缓慢伸直肘关节，出现肱骨外上髁处疼痛为阳性。②腕伸肌抗阻试验：让患者握拳屈腕，检查者将手压在患者手背，让患者做抗阻的伸腕、伸指，出现肱骨外上髁处疼痛为阳性。
3.辅助检查
(1)Ｘ线检查，多为阴性。
(2)超声检查，表现为伸肌总腱附着处局限性或弥漫性肿胀，回声减低，肌腱内的纤维结构模糊，肌腱周围可伴有少量积液，肌腱边缘模糊；在慢性病例，肌腱附着处会有钙化，肱骨外上髁骨表面不规则，彩色多普勒显像显示病变区域血流信号增加。
(3)MRI检查，肱骨外上髁附着处的伸肌腱内的纤维部分撕裂；T1WI上信号增高，T2WI 上信号无进一步增高，表示肌腱退变(慢性肌腱炎)。与T1WI相比，在T2WI上增加的高信号提示部分肌腱撕裂或更大可能为急性肌腱炎。此时，T2WI上增高的信号也存在于周围软组织，包括肘和外上髁。
4.诊断标准
(1)职业性劳损病史。
(2)肘关节外侧疼痛，举臂、持物、用力伸屈肘关节或旋转前臂时可诱发或加剧疼痛。
(3)肱骨外上髁部有局限性压痛点，伸肌腱牵伸试验阳性。
二、康复治疗原则
(一)一般原则
1.网球肘为一种自限性疾病，非手术治疗常能奏效。患者配合医生治疗很重要，限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。限制活动，对非运动员而言，关键是不要做引起疼痛动作(如反复开阀门)，不要做反复旋前旋后以及抬重物动作，不要于旋前位抓持重物，改以旋后位抬重物可缓解症状。尽可能于旋后位抬重物，并且需使用双侧肢体，以减轻强力伸肘、旋后及伸腕。本病在治疗后，应加强防护，如反复发
作，会增加一定的治疗难度。
2.治疗目标是缓解疼痛，减少肌腱周围粘连形成，恢复肘关节活动度，恢复肌力，避免再次复发。
(二)适应证
符合肱骨外上髁炎的诊断，均可进行康复治疗。
(三)治疗时机
1.诊断明确，即可介入康复治疗。
2.网球肘一般不考虑手术治疗。经上述系统保守治疗1年，症状仍持续存在，无明显缓解，可考虑手术治疗。
三、康复治疗方法
(一)药物治疗
1.双氯芬酸钠75mg/次，口服，2次/日。
2.塞来昔布200mg/次，口服，2次/日。
3.外贴消炎镇痛膏，或外涂扶他林软膏。
(二)注射治疗
于压痛最明显处进针直至肌腱止点注入2ml利多卡因和0.5ml倍他米松混合液，只要注射准确，均能取得极佳的近期效果。建议可的松注射2次间隔不小于3个月，每年注射不超过3次，以防止可能出现的肌腱断裂。
(三)物理因子治疗
物理因子治疗主要有超短波、超声波、激光、冲击波、中频和磁疗等，据报道冲击波治疗的有效率达70%～80%。
(四)运动治疗
运动治疗由肌肉放松、被动牵伸、主动对抗3部分内容组成。肌肉放松训练首先让患者做经常导致患部疼痛的前臂肌肉收缩动作，然后放松，反复多次，让患者充分感受紧张与放松的区别，感受疼痛的原因。被动牵伸训练让患者保持患肢放松状态，由医者一手握住并固定肘关节，一手握住手掌，缓慢、轻柔做腕屈动作，其间患者会感到前臂肌肉有牵伸伸长感觉，然后回复正常位，反复多次，以患者感觉患部轻松时结束。如果某些患者情况特殊，手掌腕屈到最大角度仍未感到伸腕肌被牵伸，可以鼓励患者做前臂肌肉收缩动作，与医者做静力性的对抗，保持对抗直到前臂肌肉有伸长感觉。主动对抗训练是医者给予患肢一定的负荷，让患肢进行静力性或动力性的力量对抗训练。通过运动康复疗法，可以使前臂伸腕肌的肌肉
放松，恢复前臂伸腕肌肌肉正常的生理功能，减少肱骨外上髁炎复发的可能性。
(五)辅具治疗
急性期以减轻炎症和疼痛为目的，可用相应的伸腕矫形器、网球肘固定矫形器。网球肘固定矫形器佩戴在肘以远2～3cm处，减少屈腕肌群肌腱的应力，除睡觉、洗澡外，应当持续使用，并使肘休息，减少持重和运动；伸腕矫形器适用于严重的肱骨外上髁炎患者，短时间使用，放松伸腕肌腱的张力。
(六)中医药治疗
1.推拿治疗
(1)松筋解筋法：患者坐位或仰卧位，患肢放在桌上或治疗床上，患肢下垫一软物，术者立于患侧，以肩向下推、揉、拿等手法先放松整个前臂肌肉，解除肌肉紧张和痉挛，然后以轻手法，由浅入深反复操作3～4分钟。
(2)松解粘连法：用拇指在肱骨外上髁及下方的肱桡关节间隙，桡骨小头处做推拨手法，沿肌纤维垂直的方向做上下左右推拨手法，手法要求慢稳而渗透，达到松解粘连的目的。
2.针刺治疗针刺治疗基本处方是阿是穴、曲池、肘露、手三里和合谷(温针灸或电针)，加减分别是：肘内侧疼痛者可加少海；肘尖疼痛者可加天井。阿是穴可采用多向刺法，可配合刺络拔罐法，或阿是穴注射。针刺治疗期间配合局部热敷，避免持重物，可巩固疗效。
3.中药治疗
(1)口服养血荣经、舒筋活络，内服活血汤、舒筋汤等。
(2)外敷定痛膏或用海桐皮汤熏洗。
(七)贴扎技术
目的是舒缓紧绷痉挛的肌肉，引导肩关节正确动作。贴扎方法如下，其中，×代表贴扎起始点，→代表贴扎方向。
1.伸/屈腕肌群休息放松
摆位：肘伸直，腕关节自然放松屈曲。
贴布形状：灯笼并双“Y”形贴布。
贴法：第3指及第4指穿过贴布裁剪的洞里，背侧“Y”形贴布基部固定于背侧掌指关节处，以自然拉力沿腕伸直肌群走向贴至肌肉肌腱交接处，尾端贴布以自然拉力包覆腕伸直肌群贴至外上髁；腕关节伸直，腹侧“Y”形贴布基部固定于腹侧掌指关节处，以自然拉力沿腕屈曲肌群走向贴至肌肉肌腱交接处，尾端贴布以自然拉力包覆腕屈曲肌群贴至内上髁。备注：贴布贴至鹰嘴突时，应将手肘弯曲伸展局部皮肤，使贴
布服帖。
2.腕伸肌群抑制贴布
摆位：腕关节自然放松屈曲。
贴布形状：“I”形贴布。
贴法：贴布中段以中度拉力固定于腕关节伸直肌群肌腹，其余贴布以自然拉力贴于两侧
(八)健康教育
运动或劳动前要充分做好热身运动，特别是手臂和手腕的内旋、外旋、背伸练习。有效地使用弹力绷带和护肘。同时，劳动强度不宜过大，时间不宜太长，要重视放松练习。平时注意锻炼身体，主动活动上肢关节增强肌力。
四、术后管理与康复
网球肘一般不考虑手术治疗，除非经前述非手术治疗1年后症状仍持续存在。有多种手术方式，许多学者建议切除撕裂、瘢痕化的桡侧腕短伸肌止点，去除肉芽组织，软骨下钻孔以刺激新血管长入，除非关节内病变存在，一般不切开关节囊；可于关节镜下操作，镜下行桡侧腕短伸肌腱松解及外上髁去皮质与切开手术相似。关节镜下手术和切开手术成功率接近，还有其优点，保留了伸肌总腱起点，可以检查关节内有无其他病变；术后康复期更短，可以更快恢复工作和运动。
(一)术后管理
1.术后4天以内疼痛控制为主：佩戴肘矫形器，使患肢局部制动，避免做强力或重复的抓握活动。
2.功能锻炼：术后在不影响修复肌腱的情况下逐渐行其他肌腱的功能锻炼。需避免引起被修复肌腱张力增加的主动运动及被动运动，即肘关节的屈伸及旋转活动，但应尽早恢复与被修复肌腱无关的运动，如握拳活动。
3.术后4天至2周出院：此段时期，肌腱没有愈合，仍需固定肘关节，避免进行肘关节屈伸及旋转活动。
(二)术后康复
术后，鼓励患者于24～48小时内开始主动活动，通常3天内进行随访，随访时鼓励患者开始屈、伸训练。肿胀一般于术后2～3周消退，肿胀消退后患者可快速恢复全范围活动及开始力量增强训练。患者力量完全恢复后可以开始投掷运动。
1.术后1～7天
(1)肩关节活动度练习和肩关节肌力练习。
(2)张手握拳练习：用力、缓慢、尽可能大张开手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反复进行，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，5～10分钟/小时。
(3)肘关节屈曲活动度练习：①屈曲90°范围以内，患侧充分放松，健侧手握住患侧腕关节，在患侧疼痛可耐受范围内逐渐增加屈曲角度；②屈曲90°范围以上，肌肉完全放松后，身体逐渐前倾，使逐渐加大肘关节屈曲角度。
2.术后2～4周
(1)伸展练习(即伸直肘关节)：坐位，伸肘，拳心向上，将肘部支撑固定于桌外，前臂及手旋于桌外。肌肉完全放松，使肘在自重或重物作用下缓慢下垂伸直(必要时可于手腕处加轻小重物为负荷，加大练习力度)。至疼痛处应停止，待组织适应疼痛消失后再加大角度，一般为10～15分钟/次，1～2次/日。
(2)静力性肌力练习：①屈肘肌力(肱二头肌)练习，坐或站立位，上臂保持一定的位置不使之移动，手握哑铃等重物，拳心向上，前臂向内弯曲(即弯曲肘关节)，坚持至力竭放松为1次，5～10次/组，2～4组/日。②伸肘肌力(肱三头肌)练习，坐位上体前倾，上臂紧贴于体侧向后伸直至与地面平行，屈肘手握哑铃等重物，抗哑铃等重物的阻力伸直肘关节，上臂始终贴于体侧。坚持至力竭放松为1次，5～10次/组，2～4组/日。注意：力量练习的重量应根据自身条件而定，练习时不应该有疼痛感可勉强完成规定次数为宜。练后及时予以冰敷。
3.术后4周以上
(1)恢复小臂旋转活动度：①健侧主动做旋前动作通过体操棒使患侧做被动的旋前；②通过体操棒使患侧做被动的旋后。用力要均匀，缓慢，不可使用暴力，至疼痛处应停止，待
组织适应疼痛消失后再加大角度，一般为10～15分钟/次，1～2次/日。
(2)恢复前臂旋转练习：缓慢用力旋转小臂，至最用力处保持10～15秒或完成动作作为1次。10次/组，组间休息30秒，2组连续练习，1～2次/日。在无痛或微痛范围内活动，避免再次损伤。
(3)辅具治疗：运动、劳作时佩戴有弹性的护肘，或专门的肘关节保护带绑紧前臂远端，减少肌肉收缩时对伸肌腱的过度反复牵伸，可有效地缓解症状、避免复发。
第七节腕管综合征的治疗
腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征，是指正中神经在腕部受压而造成的手部桡侧3指半疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩。好发于30～50岁年龄段的办公室人员，是周围神经卡压中最常见的一种。
一、概述
(一)病因
腕管综合征的原因可分为局部性和全身性因素。
1.局部因素
(1)解剖因素：如外伤致腕部骨折、脱位或出血，局部软组织肿块(神经瘤、脂肪瘤、腱鞘囊肿)等。
(2)慢性劳损：如反复屈伸腕关节的活动(打字员、乐器演奏员)。
2.全身因素
(1)神经源性因素：如糖尿病性神经损伤、酒精中毒性损伤。
(2)感染、非感染性炎症反应：如非特异性滑膜炎、类风湿关节炎、痛风、感染性疾病等。
(3)内分泌改变：如妊娠、甲状腺功能紊乱(黏液样水肿)、肾衰竭、雷诺病等。
上述各种原因造成腕管容积变小或管内压力升高，使正中神经受压，进一步出现神经变性及相应功能障碍。
(二)诊断
1.症状
(1)疼痛：初期表现为腕部不适或急性损伤引起的疼痛，随着病情发展，出现第l～3指
及大鱼际区疼痛明显，屈腕、劳累或夜间加重，甩手或搓手等活动后减轻，疼痛可向前臂、肘部甚至肩部放射。
(2)感觉异常：掌面桡侧3个半手指麻木、蚁行感或刺痛。
(3)运动障碍：症状进一步加重时，可出现手指捏、握无力，精细动作受限，如拿硬币、系纽扣困难；病变严重者可发生大鱼际肌萎缩。
(4)营养障碍：手部皮肤发凉、发绀。
2.体征
(1)叩击试验：用手指叩击腕部掌侧正中，患者出现正中神经支配区的触电样串麻木感或刺痛。
(2)压脉带试验：将血压计的气囊带缠束在上臂，充气，使压力保持在收缩压和舒张压之间，患手充血，持续分钟，患手麻、胀、刺痛加重。
(3)腕掌屈试验：双手背紧贴，手指下垂，前臂于胸前呈一直线，如在1分钟内桡侧3个半手指麻痛为强阳性，3分钟内麻痛为阳性。
(4)腕背屈试验：双手伸指掌侧合拢，前臂于胸前呈直线，如在分钟内桡侧3个半手指麻痛为强阳性，3分钟内麻痛为阳性。
3.辅助检查
(1)X线检查：可显示腕骨增生、脱位或骨折等，及腕横韧带的钙化。
(2)超声检查：在腕管压迫近端，神经肿胀，声像图横断面积大于10～15mm2有诊断意义。腕管段神经受压变扁，扁平指数大于3(横径/前后径)。正中神经边界模糊，回声减低，内部结构不清，部分病例可见神经内血流信号增加。由于腕管内压力增加，可见屈肌支持带向掌侧弓形隆起。
(3)肌电图检查：正中神经腕管以下支配肌针极肌电图见失神经支配电位，而其他神经支配的肌肉不受累及。
(4)MRI检查：正中神经扩大，在豆状骨平呈T2高信号，在钩骨钩平面正中神经受压并有不同程度的积液和屈肌支持带呈弓形。正中神经T2高信号水肿，或相反的正中神经低信号纤维化，有不同程度的积液或呈弓形的屈肌支持带。大鱼际肌萎缩。
4.诊断依据
(1)有桡侧3个半手指疼痛、麻木或感觉减退和大鱼际肌萎缩三大症状中的一个或两个症状。
(2)正中神经受压检查试验阳性。
(3)肌电图检查：正中神经腕管以下支配肌针极肌电图见失神经支配电位，而不累及其他神经支配肌；腕管以下正中神经运动传导速度和感觉传导速度均有不同程度的减慢；不经过腕管的尺神经与腕管以上的正中神经传导速度均正常。
(4)超声检查：超声诊断腕管综合征时，可根据三联征诊断，即远端腕管内的正中神经变扁；桡骨远端处的正中神经可显示增粗或近端腕管内的正中神经增粗；腕横韧带向掌侧隆起。超声可探测到引起正中神经卡压的多种疾病，包括先天性因素、后天性因素和先天性异常（如示指屈肌异常等）；后天性因素导致腕管内容物增多的疾病，如腕管内屈肌腱腱鞘炎、腱鞘囊肿等。
二、康复治疗原则
(一)一般原则
1.对多数腕管综合征患者应先进行非手术治疗，如果非手术治疗无效，再采取手术治疗。对所有怀孕患者采取非手术治疗，绝大多数患者产后自愈。
2.治疗目标是缓解疼痛，恢复腕关节活动度，恢复肌力，改善活动。
(二)适应证
符合腕管综合征的诊断，均可进行康复治疗。
(三)治疗时机
1.诊断明确即可介入康复治疗。
2.以下情况可考虑手术治疗。常用的手术方法包括腕管切开松解和内镜腕管松解术。
(1)手麻痛，夜间麻醒，影响工作、生活者。
(2)桡侧3个半手指针刺痛觉减退，或有手指感觉完全丧失者。
(3)大鱼际肌有萎缩，拇对掌肌力减弱或不能者。
(4)电生理提示正中神经腕部卡压者。
(5)非手术治疗无效，患者坚决要求手术者。
三、康复治疗方法
(一)药物治疗
非甾体类抗炎药可以控制炎症反应，缓解症状。
(二)注射治疗
应用类固醇类药物及局麻药进行腕管注射，1～2周1次，无不良反应者可连用3次为1个疗程。患者坐位，腕背部垫一薄枕，取大鱼际纹与远侧腕横纹相交处为进针点，用7号细针迅速刺透皮肤，朝向远侧30°～45°方向进针，深1.5～2cm注入倍他米松1～2ml，剂量不
宜大。如进针有串麻感或注药阻力过大，应稍退针或变换角度。
(三)物理因子治疗
物理因子治疗主要有超短波、超声波、中频和磁疗等。
(四)运动治疗
疼痛缓解后进行腕关节的自我牵伸，改善关节活动度训练(可通过拧毛巾、拧瓶盖等动作完成)，腕关节屈曲、伸展、尺侧偏、桡侧偏抗阻训练，并进行手指掌握训练。
(五)辅具治疗
腕管综合征的患者需要避免进行引起或加重症状的动作，对于较严重的患者可以使用手休息夹板(resting hand splint)限制腕手的活动，症状减轻时停止使用。注射治疗联合应用腕管综合征矫形器治疗，80%的患者症状暂时减轻。利用矫形器控制腕关节，即晚上休息时将腕关节置于中立位；白天工作时将腕关节置于功能位。
(六)贴扎技术
贴扎的目的是减轻腕隧道压迫，放松屈指肌群，减少手腕的过度伸直及避免过度拉扯指屈肌群肌群。贴扎方法如下，其中，×代表贴扎起始点，→代表贴扎方向。
1.痛点提高贴布
摆位：手腕自然放松伸直。
贴布形状：“X”形贴布。
贴法：贴布中点固定于腕隧道处，尾端贴布以自然拉力贴上.
2.屈指肌群放松贴布
摆位：肘伸直，腕伸直。
贴布形状：“Y”形贴布。
贴法：贴布基部固定于手掌处，尾端贴布以自然拉力沿屈指肌群两侧朝肱骨内上髁贴上.
3.抑制腕过度伸直贴布
摆位：手腕自然屈曲。
贴布形状：“I”形贴布。
贴法：贴布中点固定于手腕背侧处，其余贴布以自然拉力贴上(图7-31、图7-32、图7-33)。
(七)健康教育
1.腕管综合征的发生主要与以手部动作为主的职业有关，键盘及鼠标是最常见的“腕管杀手”，随着开车族的日渐增多，方向盘也成为一大“腕管杀手”。其他频繁使用双手的职业，如音乐家、教师、装配工等，都有可能遭遇腕管综合征的“毒手”。要改变传统的工作方法，如停止使用震动剧烈的工具。
2.打字时电脑的键盘应放置在身体正前方中央位置，以持平高度靠近键盘或使用鼠标，也可使用臂托预防腕管受到伤害；手腕尽可能平放姿势操作键盘，既不弯曲也不下垂；如果斜摆在一边，可能会导致手腕过度弯曲紧绷；同时，每操作30分钟，应暂停一会儿，让双手适当放松或休息。
四、术后管理和康复
在腕管综合征需要探查正中神经时，可在掌根部腕横纹中间做纵切口，刚好在大、小鱼际肌群之间。切开皮肤及皮下组织，显露腕横韧带，可在略偏尺侧切开腕横韧带，有时神经紧贴于腕横韧带之下手术时要小心。注意腕横韧带要彻底松解，尤需注意其远侧部分，勿损伤大鱼际肌支，见到正中神经后，可根据神经受压和纤维化情况，考虑有无必要做神经外松解术或神经内松解术。
(一)术后管理
术后屈肘固定1个月，抬高上肢，去除固定托之后肘关节主动训练，包括腕、手指、以预防挛缩。术后1个月开始评价神经功能的恢复状态，平均随访2年。无论保守治疗或手术治疗1年后症状无改善者均应做肌腱转移术来使功能重建。
(二)术后康复
1.术后0～7天为避免整个上肢的功能下降过多，以及其他并发症的发生，应尽早并尽
量多活动手指、肘关节及肩关节。
(1)张手握拳：必须轻柔控制，不得引起明显疼痛。在不增加疼痛的前提下尽可能多做，5～10分钟/小时。
(2)轻柔活动肘关节和肩关节，保持肩关节和肘关节的活动度，防止肩周炎，特别是45岁以上的中老年患者。
2.术后7～14天开始进行腕关节活动度练习。
(1)腕掌屈：患侧前臂置于桌面固定，手心向上，健侧手握住患侧手背，将力施于此，被动向上抬手腕，患侧手指放松，缓慢用力，至动作极限保持10秒，10次/组，2组/日。
(2)腕背伸：患侧前臂置于桌面固定，手心向下，健侧手握住患侧手心，将力施于此，被动向上抬手腕，患侧手指放松。缓慢用力，至动作极限保持10秒，10次/组，2组/日。
(3)腕桡侧屈：手臂平放床上或桌上，手悬出床/桌面之外，手心向内侧，手指并拢，向上偏到极限，缓慢用力，至动作极限维持10秒，10次/组，2组/日。
(4)尺侧腕屈：手臂平放床上或桌上，手悬出床/桌面之外，手心向内侧，手指并拢，向下偏到极限，缓慢用力，至动作极限保持10秒，10次/组，2组/日。
(5)可做轻微的抓握练习及手指关节活动度的练习。
3.术后2～4周
(1)开始小负荷的抗阻肌力练习：①腕掌屈：坐位，前臂置于桌面上，手心向上，手中握一重物作为负荷，如哑铃等，腕屈曲到最大范围坚持5秒，再缓慢放下为一次，10次/组，组间休息30秒，2～4组连续练习，1～2次/日。②腕背伸：坐位，前臂置于桌面，手心向下，手中握一重物作为负荷，如哑铃等，腕背伸到最大范围坚持5秒，再缓慢放下为一次，10次/组，组间休息30秒，2～4组连续练习，1～2次/日。③腕桡侧屈：坐位，前臂置于桌面，腕关节伸直，拇指在上，手中握一重物作为负荷，如哑铃等，向上侧偏到最大范围坚持5秒，再缓慢放下为一次，10次/组，组间休息30秒，2～4组连续练习，l～2次/日。④腕尺侧屈：坐位，前臂置于桌面，手悬于桌面外，腕关节伸直，拇指在上，手中握一重物为负荷，如哑铃等，向下侧偏到最大范围坚持5秒，再缓慢放下为一次。10次/组，组间休息30秒，2～4组连续练习1～2次/日。
(2)强化被动关节活动度练习。
4.术后4～6周
(1)继续强化关节活动度练习。
(2)继续加强力量训练，开始更为功能化的练习。
1)拧毛巾练习：双手握住毛巾，同时向相反方向转动手腕到最大范围，双手再互换方向到最大范围为一次。此练习加强腕关节旋转，提高腕关节灵活性。
2)拧杯盖练习：患侧环状抓握瓶盖，向顺时针方向转动到极限后再向逆时针方向转动为一次。此练习加强腕关节旋转，提高腕关节灵活，逐渐恢复正常工作。
第八节桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎又称de Quervain病，是由于拇指或腕部活动过多，使拇短伸肌和拇长展肌肌腱在桡骨茎突部发生无菌性炎症反应。本病多见于中年以上，女性多于男性，好发于家庭妇女和手工操作者(如纺织工人、木工和抄写员等)、哺乳期及更年期妇女。
一、概述
(一)病因
1.慢性损伤肌腱在腱鞘内长期、反复和快速用力活动。
2.急性损伤暴力作用于腱鞘引起腱鞘损伤。
3.先天性肌腱异常等在病理上若早期腱鞘充血、水肿及渗出增多，反复损伤，迁延不愈，则肌腱和腱鞘发生慢性结缔组织增生、肥厚，肉芽组织形成，透明性变和粘连等病理变化。腱鞘韧带的水肿和增生使骨纤维隧道狭窄，压迫水肿和增生的肌腱形成局部肿大，限制肌腱的滑动，并产生疼痛。
(二)诊断
1.症状女性多见，起病缓慢，逐渐加重。常表现为桡骨茎突处局限性疼痛，可放射到手、前臂和肘部，活动腕部和拇指时加重。
2.体征桡骨茎突处明显压痛，可触及一硬结，压痛明显；Finkelstein试验阳性，即将拇指屈曲内收，其余四指握拳压住拇指并将其包在掌心中；当腕关节主动或被动向尺侧偏时，桡骨茎突处疼痛加剧。
3.辅助检查
(1)超声检查：桡骨茎突处腱鞘增厚，回声减低，受累肌腱水肿增厚，在横切面上形态变圆，可伴有腱鞘积液，在慢性患者，受累肌腱回声减低，回声不均。彩色多普勒显示增厚的腱鞘内血流信号丰富。
(2)MRI检查：早期拇长展肌和拇短伸肌腱鞘水肿、渗出；T1W I呈低信号改变，T1W