早读｜规范化预防脊柱感染，超全手册（含术前、术中、术后）！
脊柱术后感染（SSI）在临床上并不少见，其发生率为0.4％至15％。一旦发生SSI，都可造成患者死亡率、医疗成本和再次手术率的增加，这对患者和医疗系统来说都将带来沉重的负担。一直以来我们都在努力确定SSI发生的危险因素，优化患者术前、术中和术后的处理方法，从而探索出如何更有效的预防SSI的发生。今天重点介绍术前、术中及术后可控制的注意事项，以最大程度地降低在脊柱外科SSI的风险，值得学习借鉴！
图1.该图为对胸腰椎后路融合术术后手术部位感染的描述
术前篇
（1）合理使用抗生素
合理使用预防性抗生素可以显著降低SSI的发生，这点早已得到证实，已有的大多数指南主要集中在针对革兰氏阳性细菌的治疗上（葡萄球菌），首选抗生素是头孢唑林，这第一代头孢菌素，在骨质和血液中具有较长的半衰期，主要对革兰氏阳性细菌和某些革兰氏阴性细菌有效。
Nunez-Pereira S的研究表明，术前30min使用预防性抗生素可以显著降低SSI的风险。此外，Swoboda SM等人的研究表明，如手术时间过长，需每4小时添加使用一次抗生素，而且在脊柱矫形等手术中，如失血超过1500ml同样需要加用一次抗生素。
（2）术前洗必泰（双氯苯双胍己烷）洗澡
Andrew K. Chan等比较分析了4266名行脊柱手术的患者，将其分为两组，一组术前使用添加洗必泰的溶液洗澡，一组使用为添加洗必泰的溶液洗澡，最终通过多变量分析，得出结论结论术前使用洗必泰洗澡与SSI发生率显著降低相关（OR= 0.15，CI=95％[0.03-0.55]，P <0.01）。同时给出了最佳术前淋浴方案，具体方法如下图：
图注：这是加州大学的健康指南
说明：
1）在手术前，您应至少使用洗必泰洗澡3次，或按照外科医生的指示进行淋浴。如果您的手术需提前进行，请尽可能多地进行淋浴。
2）手术前淋浴几次可防止细菌的滋生，并且连续至少3次淋浴时可提供最佳保护。
3）3次淋浴的时间分别为：术前两天的晚上，术前一天的晚上以及手术当天的早上。
如何使用洗必泰洗澡：
1.首先使用温水冲洗身体；
2.用普通洗发水洗头。如果您将要行颈部手术，需使用洗必泰清洗液代替普通洗发水来洗头；
3.使用干净的海绵将洗必泰清洗液涂抹全身；
4.使用洗必泰清洗液擦拭以下部位：颈部，手臂，胸部，背部，腹部，臀部，腹股沟，生殖器（仅限外部）和臀部。清洗双腿和脚以及手指和脚趾之间。要特别注意手术部位和周围的皮肤。如果您欲行脊柱手术，请寻求他人以仔细清洁背部；
5.冲洗前再次擦拭身体；
6.用水冲洗掉身体上的洗必泰清洗液；
7.用干净的毛巾擦干身体；
8.请勿涂抹任何乳液；
9.洗澡后需使用干净的衣服和床单。
（3）糖尿病患者严格控制血糖
Meng等通过MATA分析得出结论，糖尿病患者术后SSI发生率显著高于正常人，并且术后2年的预后也较正常人更差。Hikata等人的一项研究中，对345例行胸/腰椎融合术的患者进行评估，得出结论，糖尿病患者术后SSI发生率是正常人的5倍。并且在糖尿病患者组中，糖化血红蛋白＜7%的患者感染率为0%，而＞7%的患者的感染率为35.3%，因此对于糖尿病患者应严格控制血糖，特别对于行择期手术的患者，可在其入院前指导其控制血糖，以使其糖化血红蛋白在术前降至7%以下。
（4）戒烟
Meng等的一项报告中指出，在脊柱手术后，吸烟患者的相对感染风险（RR）增加为1.17，95％CI为1.03至1.32。Thomsen等所做的一项系统性评价中指出，术前能够成功戒烟的患者，手术并发症几乎减半。因此，戒烟对于预防脊柱术后SSI的发生至关重要。Cochrane的一项研究中指出，认知疗法、行为疗法和尼古丁替代疗法的结合可能对戒烟能够达到满意的效果。同时该研究中指出，为了有效降低术后SSI的发生，必须在术前4至8周开始戒烟。戒烟少于4周并不能够有效降低SSI的风险。
（5）MSSA和MRSA携带者的筛查和治疗
Kim DH等的一项针对骨科和脊柱外科手术患者的研究结果表明，在接受择期手术的患者中，MSSA携带者占8％至25％，而MRSA携带者占3％至5％。MSSA携带者术后发生SSI为非携带者的2-3倍，MRSA携带者术后发生SSI为非携带者的8-10倍。因此术前至少5天，通过鼻腔取样分析筛查出MSSA和MRSA的携带者，并对其进行针对性治疗，对于预防脊柱术后SSI的发生意义重大。Bode等进行的一项随机对照研究中，将MSSA和MRSA携带者随机分为两组，一组在术前5天给予洗必泰淋雨和鼻腔内应用2％莫匹罗星软膏，另一组使用安慰剂进行同样处理，结果表明安慰剂组的SSI发生率明显较治疗组高出一倍以上，接受治疗的患者的深部感染率显著性降低。因此如患者为MSSA或MRSA携带者，可于术前5天给予洗必泰淋雨和鼻腔内应用2％莫匹罗星软膏治疗。
（6）减重
Abdallah等在2013年的一个Mata分析中报道，肥胖被确定为SSI的危险因素，体重指数（BMI）提高5点，脊柱术后感染的风险则会增加21%。因此，针对需行择期脊柱手术的患者，对其体重进行干预，术前优化体重对于降低SSI至关重要。
（7）纠正低白蛋白血症
白蛋白水平低于3.5 g / dL被定义为低白蛋白血症。白蛋白水平可以使临床医生在术前了解患者的营养状况。据报道，白蛋白水平是延迟伤口愈合和导致再入院的独立危险因素。Bohl等对4310例患者进行的一项回顾性分析表明，低白蛋白血症与腰椎融合术患者的术后感染和伤口其他并发症相关。有趣的是，肥胖患者也可能存在低蛋白血症。肥胖患者中低蛋白血症的确切机制尚未完全阐明，部分学者认为与炎症反应有关，炎症反应导致白蛋白水平较低。因此术前需检查患者白蛋白水平，如低于3.5 g / dL，需给予纠正。
术中篇
（1）医生的手部消毒
医生的手部消毒在预防SSI中起着至关重要的作用。目前常用的手部消毒剂主要有两种，即基于洗必泰或聚维酮碘的消毒剂。Fletcher等所做的一项研究中总结了有关外科手术中医生手部消毒的最新证据，并发现基于洗必泰的消毒软膏能更有效地减少皮肤菌落的数量，但对于术后SSI的发生率并没有显著差异。Cochrane的研究结果指出，没有确凿的证据表明有哪一种手部消毒剂在减少SSI方面显著优于其他手部消毒剂，但与对照组（即不使用手部消毒机）相比，其风险显著降低。
（2）术区皮肤消毒
术区皮肤消毒的目的是在切口之前对术区皮肤进行灭菌，以最大程度地减少正常皮肤菌群中细菌污染切口的风险。最常用的皮肤消毒液是碘制剂，洗必泰，以及醇类化合物（如乙醇、异丙醇）。Sidhwa F所做的一项Mata分析得出结论，醇类消毒剂可能优于碘制剂和洗必泰，而洗必泰比碘制剂更能降低术后SSI发生率，但作者指出，现有证据质量中等，需做进一步大规模前瞻性随机对照试验来得出更为确切的结论。
（3）双层手术手套的应用
术中手术手套的应用可保护外科医生并降低SSI的风险Tanner J等的一篇文献中得出结论，双手套可以显著减少手套的穿孔的风险，并且不同颜色的手套可以帮助我们更早的发现手套破裂。Rehman等做了一项研究表明，与在整个手术过程中都戴同一副双手套相比，在行内固定置入之前更换外边的手套可显著降低SSI。
（4）术中需及时冲洗术区
Masahiko W等根据每小时平均生理盐水冲洗量分为3组（<1000 ml，1000–2000 ml和> 2000 ml），发现当每小时平均生理盐水冲洗量> 2000 ml时可显著降低术后SSI发生率，因此他们建议术中每15分钟用至少500 ml生理盐水冲洗术区，以防止脊柱外科手术术后SSI的发生。目前多项研究证实了冲洗盐水中添加聚维碘酮对预防术后SSI发生的有效性，但如何使用聚维碘酮冲洗术区还未达成共识，Onishi Y等的研究中建议每1.5小时进行90秒左右的的1％聚维碘酮/生理盐水溶液冲洗切口，然后用生理盐水冲洗，最后得出结论，与单独应用生理盐水冲洗相比，该方法可以显著降低术后深部组织发生SSI的风险。而Justin V.C. Lemans等所做的研究中在手术结束时使用1.3g / L聚维酮碘/生理盐水溶液冲洗，结果显示该方法对于预防术后深部组织SSI的发生无显著差异，但对于预防浅层组织SSI的发生有显著差异。
（5）维持患者术中体温
多项实验结论表明术中体温过低与SSI风险增加相关，这可能是因为体温过低会导致组织灌注减少，从而导致组织缺氧和感染易感性增加。Madrid E等的研究表明术中给予患者加热处理对降低SSI和并发症的发生率具有显著作用。
（6）使用一次性手术器械
Litrico S等在一系列行腰椎后路椎间融合术的患者中使用了一次性手术器械（如下图），最后得出结论，一次性使用器械可以使腰椎融合术后SSI的发生率显著性降低。作者认为一次性仪器的解决方案相对可行且经济。它使可植入的螺钉和杆保持在无菌包装中直至置入患者椎弓根中。这大大降低了它们在手术室中被空气中的细菌污染的风险，而我们常使用的进行消毒的标准器械，在手术过程中一直暴露在无菌台上，这会增加器械被空气中的细菌污染的机会。
图注：Litrico S等在腰椎后路椎间融合术中所使用的一次性器械。
图1.用于腰椎融合术中置入cage的全套无菌一次性器械套件，
图2.两个无菌一次性使用空心螺钉套件
图3.用于后路融合的无菌一次性器械套件
笔者认为这一点对于我们而言可能比较难做到，但是也从另一方面提醒我们，手术过程中未使用的器械或内固定物应尽可能的用一次性无菌单包裹或覆盖，以减少其被空气中的细菌污染的机会。
（7）万古霉素的应用
万古霉素的局部应用可提供高浓度的药物浓度而无全身负作用，并且几乎不会产生耐药菌，切口内局部应用万古霉素能够显著降低术后SSI的发生率已得到大多数学者的认同，Lun-Li Xie等所进行的一项关于切口内局部应用万古霉素的Mata分析中得出结论，不使用预防性局部万古霉素手术后发生SSI的几率比使用万古霉素发生SSI的几率高2.83倍（CI=95％,2.03-3.95; P = 0.083; I2 = 32.2％）。但对于如何使用万古霉素还没有达成共识，目前大多数学者的方法是：1~2g万古霉素粉末置于筋膜表面或筋膜下、内固定物表面。但是需要进行进一步的研究来确定有效的使用方法，包括局部药代动力学或和脊柱手术中剂量依赖性效应的研究。
（8）抗菌缝线的应用
减少脊柱术后SSI的另一种技术是使用三氯生包被的聚糖乳酸缝合线，而不是常规的聚糖乳酸缝合线。三氯生包被的聚糖乳酸缝合线利于限制细菌定植并进一步减少SSI的发生。与常规缝合线相比，三氯生涂层缝合线可防止细菌粘附和生物膜产生，并起到抑制周围区域生长的作用。Ueno等进行的一项回顾性分析中比较使用常规缝合线与三氯生涂层缝合线术后SSI发生率，结果显示使用常规缝合线术后SSI发生率为3.90%，而使用三氯生涂层缝合线术后SSI发生率为0.50%（P=0.02），最终得出结论三氯生涂层缝合线能够显著降低脊柱外科手术后SSI的发生率。
Gruskay J等的一项研究中对6666例脊柱外科手术病例进行回顾性分析，根据其手术台次进行标号1-5，最后发现手术台次靠后的减压手术具有更高的术后感染风险。作者认为这可能与以下几个方面相关：
1.每台手术结束对手术室无法进行的彻底的清扫和灭菌，这也导致手术过程中累积的污染源会随着手术台次的增加而增多，这可能增加感染的风险；
2.人员流动，随手术台次的增加人员流动（医生、器械护士、麻醉师等）也会增加，这也可能会增加感染的风险，Babkin等的一项研究报告结果也证实了这一点，Babkin等发现在人员流动较大的手术门口的无菌台污染率是对策无菌台污染率的6.7倍，而如在手术过程中将门锁住，避免了人员流动，则两侧的污染率几乎相等。
3.因特定的手术器械往往准备不足，导致后边的手术可能需要对这些器械进行快速灭菌，已经证明，使用快速灭菌的病例的感染率高于使用标准灭菌方法的病例。
图注：按病例类型和手术顺序划分的感染率。n表示该手术顺序脊柱手术量
笔者认为这是一项很有意思的研究，虽然手术台次对我们而言，相对不是那么容易控制，因为总有手术需要排在后边，但其总结的原因对我们有一定的启示作用，手术过程中应尽量减少人员的走动，避免无关人员进入手术室，并且准备充足的手术器械，尽量避免使用快速灭菌法灭菌的器械。
术后篇
术后给予患者吸氧，以维持良好的血氧饱和度对于降低SSI的发生率已得到充分论证。Qadan M等所做的一项Mata分析中对3001名患者的5项RCT中的数据进行分析，得出结论，维持患者术后的血氧饱和度＞80%可使术后SSI的RR（相对危险度）降低25%。维持良好的血氧饱和度，可以维持机体良好的免疫系统功能。
（2）糖尿病患者的血糖管理
对于降低术后SSI的发生，术前严格控制患者血糖水平十分必要，术后对糖尿病患者进行血糖管理同样十分重要。血糖过高会免疫球蛋白糖基化，从而导致中性粒细胞功能降低，细胞杀菌能力降低。Lipshutz和Glopper回顾分析围手术期的血糖管理，他们建议术后控制糖尿病患者血糖水平低于150mg/dL（约为8.3mmol/L），而不需要将患者血糖控制在正常水平，及150mg/dL（约6.1mmol/L），虽然后者相对于前者可以更好的预防术后SSI的发生，但同时也大大的增加了低血糖等不良事件发生的几率。
（3）术后预防性使用抗生素
北美脊柱学会（NASS），诺丁汉抗生素使用指南委员会（NAGC）和欧洲疾病预防与控制中心（ECDC）给出的建议为术前使用抗生素，而术后不建议使用抗生素，但最近Helbusch等的一项研究结果显示，与仅术前使用抗生素相比，延长抗生素使用时间至术后72h可将腰椎融合术的感染率从4.3降低至1.7％。同样的A Maciejczak等对2003年至2014年接受脊柱手术的5208例患者进行前瞻性研究，将其分为两组，一组仅在术前使用抗生素，另一组延长抗生素使用时间至术后72h，最后得出结论，延长使用预防性抗生素至术后72h可显著降低术后SSI的发生率。因此术后使用抗生素究竟是否可以降低SSI的预防还需进一步研究，但目前大多数学者的意见为：对于具有高SSI风险的患者（如糖尿病患者、需使用内固定物植入的患者等），可使用预防性抗生素至术后72h，首选抗生素为头孢唑林。
（4）术后引流管的护理
首先对于预防SSI而言，使用引流管是否会增加SSI的发生率，目前多项高质量证据的文献证实，在脊柱手术中使用引流管不会增加SSI的发生率。而对于引流管保留时间，Zach Pennington等近期所做的一项研究结果中表明，相较于术后5天拔除引流管，术后3天拔出引流管术后SSI发生率显著降低（P=0.02）。因此术中放置引流，术后3天拔出，有助于术后SSI的预防。
（5）切口处覆盖敷料的选择
目前临床上常用的敷料有两种，一种是常规使用的无菌棉垫，一种是含银离子敷料。含银离子敷料是否能降低SSI发生率， Epstein等在234例对后外侧腰椎融合术的患者中比较了含银离子敷料和常规辅料的区别，结果发现使用含银离子敷料较标准辅料而言可以显著降低术后SSI的发生。
（6）术后5天开始第一次换药
大多数外科医生常常在术后第2天给患者换药以更换切口处敷料，或在拔除引流管时换药，David J Salvetti等对1999年至2013年行脊柱融合术的8631位患者进行研究，比较1999年1月至2004年12月行手术治疗的患者（术后2天换药）与2005年1月至2013年12月行手术治疗的患者（术后5天换药）的术后SSI发生率。最终得出结论术后5天换药的患者的SSI率显着降低（从3.9％降至0.93％，p = 0.004）。因此作者建议如非必要（如切口处渗出物过多），术后5天行第一次换药更换切口处敷料（术后1-3天去除引流管时仍需保证切口处敷料的完整性）。
（7）对患者进行切口相关知识的教育
万古霉素的局部应用可提供高浓度的药物浓度而无全身负作用，并且几乎不会产生耐药菌，切口内局部应用万古霉素能够显著降低术后SSI的发生率已得到大多数学者的认同，Lun-Li Xie等所进行的一项关于切口内局部应用万古霉素的Mata分析中得出结论，不使用预防性局部万古霉素手术后发生SSI的几率比使用万古霉素发生SSI的几率高2.83倍（CI=95％,2.03-3.95; P = 0.083; I2 = 32.2％）。但对于如何使用万古霉素还没有达成共识，目前大多数学者的方法是：1-2g万古霉素粉末置于筋膜表面或筋膜下、内固定物表面。但是需要进行进一步的研究来确定有效的使用方法，包括局部药代动力学或和脊柱手术中剂量依赖性效应的研究。
手术后，对患者进行切口相关知识的教育对于预防术后SSI的发生同样至关重要，Jane M Gould等人应用了包括术后伤口相关知识的教育和出院后所需注意的事项在内的各项护理方案（见下图），最终发现行脊柱融合术的小儿患者的SSI发生率呈降低趋势。
术前：
· 在手术前一天晚上和手术当天早晨使用肥皂（洗发水）洗头，颈部到脚趾使用2％洗必泰清洗；
· 皮肤条件的评估，必要时需询问患者。
围手术期：
·在手术室中使用2％洗必泰或70％异丙醇进行皮肤消毒；
·在手术室切口闭合后使用含银离子敷料；
术后在院期间：
·指定特定的护士进行护理，以达到专业知识和护理的一致性；
·按照术后护理标准进行护理；
·护士对患者应进行出院后注意事项的告知。
术后在家（出院后）（笔者注：因作者所在医院常常在切口处拆线前会让患者转至当地门诊部或让患者回家，而国内医院常常是等患者切口处拆线后才会通知患者出院，因此此部分我们可在患者住院期间进行告知）
·告知患者何种情况需返回医院就诊；
·院外注意事项：
--碰触伤口周围及换药时需保证手部卫生；
--如术区敷料松动或被污染到，需通知医生给予换药；
·保持切口区域清洁的措施：
--个人卫生：每天可以用洗必泰擦拭；
--及时更换尿布，并保证下背部的清洁；
--避免头发碰触到切口；
--使用清洁的床单和衣服，使宠物远离患者休息处；
--禁止游泳（禁止伤口处碰到水），直到得到医生的允许后；
--告知患者切口感染的体征和症状，告知患者医生的电话号码；
·出院一周后复查。
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来源：本文来源于脊柱文献速递，作者邵哲老师，仅用于学习交流！