四圣弘医：解析猪苓汤
源自：公众号：四圣弘医
人体的肾和膀胱组合起来运化人体的水液。从阴阳二分法的角度看，肾属阴，对膀胱进行支持和提供能源，膀胱属阳，负责水液在身体内的流转和津液的化生。从少阴系统的功能定位来看，人体的少阴系统本质是属“阴”的，少阴系统存储了人体大量的水液和津液。简单来看，人体里大概有70%的成分由水液构成。血液、各种津液的主要载体实际也是水分，这些水液和津液都需要阳气的调度和运化，如果外寒侵袭肾阳化寒，就会造成 身体内因寒化运作无力出现蓄水，治疗思路采取我们上篇文章中提到的以阳虚为主的真武汤思路。
与阳虚的情况相对，少阴系统也存在“阴虚”的症状。近年来，由于“火神派”的“火热”，有中医界人士提出了“天下无阴虚”的概念。笔者以为，这中间可能存在一些概念性的误区。如同一个健康的生态环境，既需要阳光的照耀，也需要水分的滋养，《黄帝内经》和《伤寒论》一直坚持阴阳平衡的观点。从人体的构成来看，阴阳是相互转化和相互依存的关系，人体所谓的“阴”，从本质来理解都可以看作是水液。无论是血液、津液、各种腺体、各种分泌物，其载体都是水，如果阳气虚弱动力不足，这些血液和津液不能有效经过脏腑的生化作用，反而会形成多余的废水。反过来，人体内水分、津液、血液是人体生命运转的物质基础和代谢基础、非常宝贵，如果匮乏，生命的物质基础就会发生动摇从而引发很多疾病。
由于中医所使用的古代语言具有高度的归纳性，相同的文字在不同的语境环境下经常有不同的含义。“阴”这个词在用来表述“寒和身体多余的废水”时经常是个“贬义词”，在用来表述“阴虚”时这个“阴”实际上是个褒义词，暗指人体宝贵的津血可能是匮乏了。归纳起来，在常见的“阴邪、阴虚、阴寒”等描述中我们经常在很多抽象性的描述中把三种“阴”的概念混淆了。第一种阴是“阴寒”，人体内的水液要运动起来需要阳气的鼓舞和运化，如果“阴寒”作用在人体上阳气就无法鼓动正常运作，这时候需要“以火消阴”，即用温热的方法来消除阴寒；第二种阴是“阴邪和水邪”，可能是身体内多余的废水和无用之水，这些多余的废水对人体系统的运转不仅没有帮助，反而会阻碍身体的运转，造成疾病，这时要“利水消阴”，例如上篇提到真武汤，既温阳又利水；第三种阴是“真阴”，是人体所需要的水分、津液和血液。按照上述归纳，前两种“阴寒”和“阴邪”是需要来消除的，但第三种“真阴”却是需要保护的，身体内的水分和液体的过多的流失，对维持身体的生态平衡和生化代谢是有害的。如果我们把这三种“阴”不加区别混淆起来，对于我们的临床应用可能会产生很大的偏差。在临床中我们也的确发现，不正确应用大量的温热药祛除前两种“阴”，但也经常会损害第三种“阴”，有时也会造成非常严重的后果。
当人体的少阴系统“缺水”而“热化”后，“热邪”会消耗少阴系统的“真阴”，当身体的“津血”等润滑物质匮乏时，临床常见小便不利、刺痛、小便赤黄等症状，这种情况常称作阴虚水热互结。可以理解为身体所需要的有用的津液、血液等阴液是匮乏的，阴液不足，身体润滑失常同时又导致无用的的水邪蓄积，这时采用《伤寒论》319条提到的猪苓汤的治疗思路。
《伤寒论》在原文第319条称：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之。
第223条称：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。猪苓、去皮，茯苓、泽泻、阿胶、滑石、碎，各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
第224条称：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤；以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
第223 条中提到导致阴虚水热内结的原因，产生这种情况原因可能有两个：一个是阳明内热用泻下的方法导致身体的水分过量丧失，热与水结；第二个原因可能是体质历来少阴阴虚而阳亢，外邪从阳化热，然后水热互结。当然不管是病来自于阳明还是来自于少阴，最终的结果都导致了阴虚水热互结，主证和病机是小便不利。原文319 条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，下利是水邪浸渍胃肠所造成的，“咳而呕渴”咳嗽是水邪犯肺导致，呕吐是水邪犯胃导致，渴就是水热互结，气化失司，津液不能输布，“心烦不得眠”是阴虚火旺，心肾不交导致，上述是猪苓汤适应证的主要症状。第224条的意思是当身体已经内热失水时，就不能再用猪苓汤来利小便，这样会导致身体更加阴亏缺水。
猪苓汤的辩证有三个比较典型的特征：
1、 小便不利。临床特征是尿道涩痛，小便短赤，或者伴有典型的尿频、尿急、尿痛等泌尿道的刺激症状。
2、 渴欲饮水。这是由于水热互结，津液不能化生，同时又有阴伤、津液的缺乏，又有阴伤津乏。
3、 心烦不得眠。这是阴虚火旺，心肾不交所造成的。除此之外还可以见到一些或见证。因为水热互结会导致水邪逆流横溢，无处不到。水邪犯肺可以出现咳嗽，咳嗽是水邪犯肺所造成的。可以出现吐利，这是由于水邪浸渍胃肠所造成的。脉浮是主热的，提示了热邪偏盛。
猪苓汤方由茯苓、猪苓、阿胶、滑石、泽泻五味药组成。茯苓、猪苓、泽泻均是利水药，作用相似但又有差别。茯苓的作用是可以大范围的让体内的水循环流动起来，同时有宁心和通利三焦的作用；猪苓更偏于入肾排泄肾系统多余的水邪并加强肾系统的“抗水能力”，使心肾相交；泽泻在利水时可以养阴，使阴水上行。滑石非常软，摸上去有滑腻的感觉，在利水同时使阳气下降，也有调和阴阳的作用，可有效改善脏腑流通和润滑作用；阿胶来补充流失的血液和津液。人体的津液和血液不但承担着身体内基础的物质代谢作用，而且对脏腑有润滑和软化作用，如果阴血匮乏经常会导致脏腑润滑作用不够而“摩擦”出血，反映到小便上有刺痛的感觉。
与猪苓汤可以归纳为一组，进行对比的组方有五苓散和真武汤。五苓散用茯苓、猪苓、泽泻利水，桂枝通阳，白术健脾，主要治疗太阳受邪导致阳虚水泛。少阴阳虚受寒蓄水是真武汤的辩证思路，猪苓汤是少阴阴虚内热蓄水的辩证。
猪苓汤临床用途非常广泛，现代社会经常用于治疗泌尿系统的感染等疾病，尤其是慢性的泌尿系统的感染比较常用。如果出现脉弦而细，心烦失眠，舌红少苔，尿血，腰痛等现象应用此方非常有效。在实际的应用中，可以加减旱莲草、三七粉（用于修复溃烂或摩擦导致的伤口）、蒲公英（化浊消炎），白茅根（养阴润燥），有明显疗效。此方还可以治疗肾结核、结石，妇女泌尿系感染如尿频、尿急、尿痛、尿血、小便灼热等。
下面举两例以阐述其原理：
小赵，25岁，男，经常感觉腰痛，西医检查肾脏有很多小的结石，经常小便刺痛，同时又有患有严重的脚气，脚上经常有水泡、口渴，形体瘦弱，容易腹泻。由于是慢性体质性问题，笔者采用了真武汤合猪苓汤的方法，并加减了桂枝、黄芪等药物。思路是用真武汤来温阳运水，用猪苓汤来滋阴利水，连服七剂，结果效果非常显著，患者症状迅速减轻，大呼中医效果神奇神速。
张女士，57岁，身体素来阴亏，易失眠。冬日里在太阳下略感风寒，直接转化为尿频、尿刺痛但尿少，晚上起夜达7、8次。求笔者诊治。观其脉象，沉而数，舌苔红口渴，自言心烦意乱，忍不住想发火。辩证分析如下：患者历来体质阴亏且年龄已到中老年，经太阳直射出汗又受风寒，直接化热入侵少阴，造成阴亏蓄水，少阴运化无力排尿异常，遂直接处猪苓汤原方。三剂而愈。
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