关于术后恶心呕吐三个问题：选什么药？多大量？何时用？
来源：梧桐医学
作者: 思琦
到底如何给药以及何时给药，可以达到最佳的效果呢？
A: 传统预防性止吐药物的给药剂量和时机：
对于未预防用药或预防用药无效的，PONV病人该如何治疗呢？
A:
1、当病人没有预防用药，第一次出现PONV时，开始应以小剂量5-HT 3受体拮抗剂治疗，剂量通常取预防剂量的1/4。
第二代 5-HT3 受体拮抗剂: 帕洛诺司琼
第二代 5-HT3 受体拮抗剂逐渐受到青睐, 如雷莫司琼和帕洛诺司琼。帕洛诺司琼对于 5-HT3 受体具有更高的特异性结合力以及选择性亲和力, 对 NK- 1 受体也具有抑制作用, 具有较长的半衰期。指南的推荐剂量为 0. 075 mg 静脉注射。
荟萃分析表明, 帕洛诺司琼 (0. 075 mg) 相比传统止吐药物更有效 (证据等级: A1)。
安全性方面, 帕洛诺司琼最常见的不良反应为便秘、短暂的肝酶升高、头痛等, 但帕洛诺司琼是唯一一种不会影响 QTc 间期 (反映心脏去极化和复极作用的指标) 的 5-HT3 受体拮抗剂。帕洛诺司琼在儿童中用药可能是一种副作用最小且有效的止吐药, 但最低有效剂量尚未明确。
NK- 1 受体拮抗剂: 阿瑞匹坦
主要通过与大脑中的 NK- 1 受体高选择性结合, 抑制 P 物质而发挥止吐作用, 代表药物：阿瑞匹坦。它对 5-HT3 受体和多巴胺受体均具有弱亲和力, 其半衰期为40 h。
指南推荐是麻醉诱导前口服40 mg阿瑞匹坦。研究证明, 阿瑞吡坦 40 mg口服与帕洛诺司琼 0. 075 mg 静脉注射的止吐效果相当, 但优于昂丹司琼。
糖皮质激素: 甲泼尼龙
甲泼尼龙预防 PONV 的机制仍不清楚, 可能与抗炎作用及直接作用于中枢神经系统的孤束核有关, 用药不良反应与地塞米松并无区别。2019年版指南提出甲泼尼龙40 mg 静脉注射对预防迟发型 PONV有效。
此版指南对甲泼尼龙的推荐剂量仍然是40 mg静脉注射, 仍未推荐最佳给药时机,指南采纳的荟萃分析显示, 甲泼尼龙 (40~125 mg) 可减少髋、膝关节手术术后疼痛及PONV的发生率。
多巴胺受体拮抗剂: 氨磺必利
氨磺必利是近期FDA批准用于PONV管理的一种静脉制剂, 是多巴胺D2和D3 受体拮抗剂, 也是一种口服抗精神病药物。
指南推荐, 在麻醉诱导时给予 5 mg 氨磺必利静脉制剂可减轻术后恶心的发生率,若患者在此前接受过非多巴胺受体拮抗剂预防 PONV, 则推荐10mg 氨磺必利用于PONV的挽救治疗。
其他药物: 加巴喷丁
术前 1~2 h 口服加巴喷丁 600~800 mg 可降低PONV 的风险, 证据级别为 A1 级。但根据 2019 年美国食品药品监督管理局发布的一项药物安全通讯警告, 当加巴喷丁作为多模式镇痛方案的一部分使用时, 减少术中阿片类药物使用的同时应警惕患者呼吸抑制风险, 特别是老年患者。
多 模 式 预 防 方 案
越来越多的研究支持多模式方案预防PONV, 不仅包括不同类别止吐药物的联合应用, 还包括药物和非药物技术的联合, 例如, 止吐药物与针刺技术联合, 止吐药物与多模式镇痛技术联合等。
在多种多样的药物联合预防方案中，列举几个组合仅供参考。
5-HT 受体拮抗剂 地塞米松 (4 mg或 8 mg)
阿瑞匹坦 80 mg 地塞米松4~8mg 昂丹司琼4mg
PONV中危儿童, 联合应用 5-HT 受体拮抗剂和糖皮质激素。
其中昂丹司琼 (50~100 μg/ kg) 地塞米松 (150 μg/ kg) 是最常见的组合。对于高危儿童建议在此基础上加用全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）。
术后恶心呕吐综合管理
2016年, 美国加速康复协会 ( ASER) 发布一份专家声明：所有患者均应在围术期接受PONV预防，用于治疗和预防的药物量应由可改变和不可改变的危险因素的数量决定，采用的药物应有不同的作用机制, 以实现多模式预防的益处。
该指南给出了各种术中ERAS方案对于 PONV 管理的建议, 推荐采用的干预措施一般包括 TIVA、 最低限度的术前禁食时间、充足的水化作用和多模式镇痛以减少阿片类药物的应用。
关于术前禁食水和充足的水化作用, 推荐麻醉前 2 h 给予患者不含酒精的清饮料, 麻醉前6 h 给予清淡膳食, 对于需要肠道准备的患者, 可适当给予静脉输液, 术中注意液体管理等。
其目的虽是纠正和维持患者水电解质的平衡, 但对于预防 PONV 亦具有重要意义。