【学习笔记】这五苓散，我是看不懂了
众所周知的五苓散，出自于《伤寒论》中，
其使用包括汗、泄、吐、利为代表的相关证候。
关于五苓散的条文摘选如下：
1.太阳病,发汗后,大汗出,胃中千,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,与五苓散主之。
2.发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
3.伤寒汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。
4.中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。
5.病在阳,应以汗解之,反以冷水灌之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。
6.本以下之,故心下痞,与泻心汤痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。
7.太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。
8.霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之寒多不用水者,理中丸主之。
9.假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
10.脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。
11.渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
五苓散本身作为《伤寒论》中的著名方剂，在原文多处都有提及。而现代临床也颇为广泛。作为治疗膀胱的气化功能失常而引起的一系列疾病效果也得到肯定。
有研究证实五苓散在泌尿系统、神经系统、消化系统的疾病中均有一定的疗效。历史上很多医家对于五苓散的认识和使用也不胜枚举。
近日，小编在整理龙砂医学流派代表性医家沈金鳌的著作中发现一个小小的问题。沈氏在五苓散的组成中赫然写着：
肉桂、白术、茯苓、猪苓、泽泻
可是，《伤寒论》中明明写的是：
明明方剂歌诀里面背的是“桂枝温通助气化”怎么变成肉桂了？
小编懵了。
于是求助于网络和诸代医家，得到以下结果。
官桂？桂枝？肉桂？桂心？
其实，说到桂枝历来争论颇多。从药名的年代分化来说，最开始的桂是不分的。《新修本草 》又说:“古方亦用木桂 ,或云牡 桂, 即今木桂, 及单名桂者是也。此桂, 花、子与菌桂同 ,唯叶倍长, 大、小枝皮俱名牡桂 。然大枝皮肌理 粗虚如木兰 , 肉少味薄 , 不及小枝皮也。小枝皮肉多 ,半卷。中必皱起, 味辛美。一名肉桂, 一名桂枝 , 一名桂心。”三者属于同种植物的大小枝而已。
从宋代开始有所区分，许叔微在书中提到：“盖肉桂厚实, 治五脏用之, 取其镇 重 ;桂枝清轻 ,治伤寒用之 ,取其发散 。
张元素则对桂枝和肉桂性味功效已明确界定, 首次指明:“肉桂,气热,味大辛,补下焦(火热 )不足,治沉寒痼冷之病;桂枝,气热,味辛甘,气味俱薄,体轻而上行 ,浮而升,阳也。
在其后及至上世纪五十年代 ,桂枝和肉桂在教材里已明确区分。南京中医学院的《中药学概论》(1959年)说桂枝“为常绿乔木桂树之干燥嫩枝”, 上海中医学院《中药学讲义》(1960年)说桂枝 “药用部位为嫩枝(干皮及根皮亦入药, 名肉桂)。”徐国钧主编的《药材学》(1963年)说:“本品为樟科植物菌桂的干燥细枝。”
肉桂、桂枝犹可分，官桂、桂心就更为复杂了。
资料一：李时珍在《本草纲目》载 : “ 桂别录上品 , 牡桂本经上品” “今岭表所出, 则有筒桂、肉桂、桂心、官桂、板桂之名，而医家用之罕有分别” “ 曰 官桂者 , 乃上等供官之桂也。大抵意思是虽然有很多种区别，但用起来都是混着一起的，没多大分别。
资料二：《中药大辞典》载 : 肉桂[采集]一般于8一10月间, 选择桂树，按一定阔度剥取树皮，加工成不同的规格，主要有下列几种: ①官桂:剥取载培5 一6年的幼树干皮和粗枝皮，晒一至二天后, 卷成筒状阴干。②企边桂:剥取十余年的干皮，两端削齐，夹在木制的凸凹板内晒干。③板桂:剥取老年树干皮 , 在离地面30cm处作环状切口，将皮剥离, 夹在桂夹内晒至九成干时取出，纵横堆叠加压, 约一个月后即完全干燥。
同时还有文献资料显示，官桂、归心本就是肉桂的别称。
于是，说不清楚了。
幸好，这不是重点。
重点在于：
五苓散中用的是肉桂还是桂枝？
为这个事，寻医鹿和小肥肥也争论了一番。
前者以文献理论为基础，认为大多数著作中五苓散都是用的肉桂，看上表就可以证明。后者以原文及临床为基础，认为桂枝性属太阳为开，符合五苓散之病机。
但是其实，大多数情况下还是可以依据两者之间的区别进行针对性使用或者合用。
黄煌教授在最新一版的《经方实用手册》中提到五苓散的使用可以用桂枝或者肉桂。
从气化角度而言，张志聪在《本草崇原》中提到：“
仲祖《伤寒论》有桂枝加桂汤，是牡桂、菌桂并用也”“生发之机在于干枝，故录《本经》牡桂主治，但题以桂而总摄焉”。大抵仲景用桂枝为两者合用，但是论气化之力，桂枝的升发之性更佳。
桂枝升发，温通太阳之气化可以理解，而肉桂降而助火，入少阴以升太阳，也不为过。所以在临床上可以根据患者的实际需求选择使用桂枝、肉桂或者合用均可。
那，你用五苓散用肉桂还是桂枝呢？
参考文献
五苓散的方证研究.吕永赟；黄煌
五苓散的证治规律研究.蔡志敏.刘敏
桂枝、肉桂分化的年代考证.汤小虎；邓中甲
中药官桂名称的历史沿革.杨秀珍