专家述评：应当重视脑出血的病因研究与规范化病因诊断

脑出血指非外伤性的脑实质内出血，也称自发性脑出血。脑出血死亡和致残率高于缺血性卒中(脑梗死)，是对人类生命和生活能力危害性最大的一种卒中。我国是脑出血高发国家，脑出血的疾病负担更为严重。长期以来，脑出血的研究相对于脑梗死较为滞后。近年来国际上已给予极大重视，发表的脑出血研究报道显著增加。对脑出血采用国际公认的标准进行分型，有助于脑出血临床观察性研究和临床试验纳入标准的规范化，有利于各研究结果之间的比较和交流。同时也有助于临床更好地针对不同亚型选择适宜诊治的措施及制定防治策略，从而改善脑出血的预后和预防再发。病因分型近年来已得到国内外学者的关注并开展了诸多研究。国内科技部“十二五”支撑计划已对脑出血病因研究课题立项，将推动我国脑出血规范化研究的深入发展。本文就脑出血病因相关问题进行讨论。

一、脑出血病因分型的重要性

长期以来，脑出血的病因分型并未得到充分重视。经典的国际疾病分类(ICD-10)只是根据出血部位进行分类。而针对特有病因进行及时治疗和预防是脑出血最为合理的处理策略。正如缺血性卒中的病因和发病机制分型(TOAST分型)及头痛的国际分类等，对于一个病因和发病机制复杂的疾病，进行规范化的病因分型对该病的研究、临床处理及研究结果之间有效的比较和交流都十分重要。尽管缺血性卒中病因分型和头痛的国际分类等有其不完善和局限性，但它们对这些常见病、多发病的研究和临床诊治所起的有利作用是不可否认的。迄今为止，尽管人们对治疗脑出血的药物和手术等方法的探索进行了不懈努力，但脑出血仍缺乏满意的可广泛使用的特异性治疗方法。个体化选择治疗方法仍是目前的主要对策。疾病的病因分型正是实现个体化治疗最基本和实用的一个步骤。因此，重新认识和重视脑出血的病因分型，了解其研究进展，对脑出血的临床工作及研究均非常必要。

二、脑出血病因分型的研究和发展

目前脑出血病因分型尚无统一标准。最早的病因分型是Ojemann和Heros于1983年提出的将脑出血分为高血压性(hypertensive)和非高血压性(non-hypertensive)。高血压性脑出血是由长期高血压引起的小血管病变破裂出血所致。非高血压性脑出血与淀粉样血管病、血管畸形、动脉瘤、抗凝及抗血小板药物使用、颅内肿瘤、颅内静脉窦血栓形成、烟雾病、血管炎等相关。这种分型已在临床使用多年。然而，随着临床经验的积累、影像学和生物医学的发展及淀粉样血管病在脑出血中作用的研究进展，人们对过度使用“高血压性脑出血”这一诊断提出了质疑，因为可能导致对其他病因检查的忽略。20％-30％的脑出血并不伴高血压，另一方面，部分高血压患者也可能合并其他疾病和情况，如动脉瘤、血管畸形、淀粉样血管病、药物使用等，高血压也可能是其他病因脑出血的诱因或危险因素。近年来学者们提出了原发性脑出血(primary ICH)与继发性脑出血(secondary ICH)之分，是因近年诊断方法敏感度提高、流行特点变化和新危险因素的发现而提出的分类方法，目前得到较多认可。

1.原发性脑出血：指无明确病因直接引起的脑出血，是起源于小血管自发破裂的脑内出血。主要指由长期高血压或淀粉样血管病引起的小血管(或穿支动脉)自发破裂导致的脑出血，占所有脑出血的78％-88％。原发性脑出血患者约50％以上由高血压、约30％由脑淀粉样血管病引起，其余为原因不明。脑淀粉样血管病是老年人散发性脑叶出血的常见病因。与继发性脑出血的病因直接导致出血不同，高血压和脑淀粉样血管病是对小血管壁长期影响导致其逐渐发生病理改变而发生的出血。目前根据高血压病史、出血部位和影像学(磁共振梯度回波或磁敏感加权成像显示的微出血和铁沉积等)表现可以区别高血压或脑淀粉样血管病相关的脑出血。波士顿标准是当前使用最多的脑淀粉样血管病相关脑出血的诊断标准。

2.继发性脑出血：指由血管病变、血液成分异常或其他原因直接引起的脑内出血。占全部脑出血的20％左右。常见病因包括血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物使用、血液病、拟交感神经药物使用、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确病因导致的脑出血。查明继发性脑出血的病因对于更好地治疗和预防再发有极其重要的临床意义。因此，对临床怀疑存在潜在血管病变的患者，应该进一步行磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)或数字减影血管造影(DSA)检查。随着诊断方法敏感度的提高，继发性脑出血的病因检出率将不断改进。

3.其他病因分型：SMASH-U分型是Meretoja等2012年新提出的脑出血病因分型方法，即SMASH-U(Structural lesion，Medication，Amyloid angiopathy，Systemic/other disease，Hypertension，Undetermined)分类法。将脑出血病因分为：(1)血管结构病变：包括动静脉畸形、海绵状血管瘤等；(2)药物使用：发病前3d内使用过华法林(且国际标准化比值≥2.0)或全剂量肝素，或非缺血性卒中(因其他疾病)的系统性溶栓；(3)淀粉样血管病：脑叶、皮质或皮质一皮质下出血，年龄≥55岁，且排除其他病因；(4)系统性或其他疾病：全身性或其他明确病因引起的脑出血，不包括抗凝、高血压或淀粉样血管病；(5)高血压：深部或幕下脑出血，且此次发病前具有高血压病史；(6)不明原因型脑出血。

根据病变血管和发病机制分型，Steiner等于2011年在探讨欧洲脑出血研究重点时提出，将脑出血分为：(1)动脉疾病(arterial small and large vessel disease)；(2)静脉疾病(venous disease)；(3)血管畸形(vascular malformation)；(4)止血功能障碍(haemostatic disorders)；(5)其他病情引起的脑出血(ICH in the context of other diseases and conditions)；(6)不明原因型(cryptogenie or no cause has been found)。

查明病因常常需要进行系统和完善的多项检查。但由于经济、病情或其他条件限制，临床实际工作中常不能保证所有患者都能完成所需要的检查。CT是脑出血首选的影像学诊断工具，并能准确获得出血部位信息。研究出血部位与病因的关系，可以为快速推断病因，分流管理脑出血患者，尤其是在不能开展进一步检查的情况下做出恰当医疗决策提供科学依据。因此进行出血部位与病因的相关研究也具有重要的临床实用价值。

三、脑出血的危险因素

病因处理固然重要，然而，能查出明确病因的患者比例并不很大。多数患者，特别是原发性脑出血的许多患者存在易发生脑出血的危险因素，这些危险因素也对有明确病因的患者有促发出血作用。因此，了解危险因素，尤其是可控制的危险因素对脑出血再发的预防非常重要。近年一些研究报道了脑出血与脑梗死危险因素的比较。在卒中的各危险因素中，糖尿病、心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病在脑梗死患者中的比例明显较高，而高血压却更常见于脑出血患者。不同部位的出血，其危险因素也不相同。脑叶出血通常认为与非高血压因素关系密切，而深部脑出血被认为与高血压密切相关。与非高血压者相比，高血压患者的脑出血风险显著增加。最近的一项meta分析显示，自诉高血压病史或血压高于160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者，脑出血的风险增加9.18倍。脑出血可控制的危险因素主要包括高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、血脂水平、其他(如药物使用史)等，高血压仍是目前预防脑出血发生和复发最重要的可干预因素。

四、怎样提高脑出血病因诊断的准确性

脑出血病因与发病机制复杂，临床表现特异度不强，准确诊断脑出血的病因需要收集完整的病史并进行必要的辅助检查。而过度使用昂贵的辅助检查又将导致有限卫生资源的浪费。因此恰当的病因诊断思路和规范流程有助于提高病因诊断的准确性和合理使用卫生资源。在临床实践中，经济问题、时间消耗或病情太重等因素常常限制了病因检查的完整性。国外一项研究表明，64％的较年轻患者能够配合较完整的检查，而这些检查仅可以确定70％存活年轻患者的脑出血病因。由于出血后病情进展迅速，需要快速准确地判断病因，从而进一步制定有针对性的治疗和预防措施。应对哪些患者安排深入的病因检查，如何选择影像学及实验室检查目前尚缺乏统一规范。美国脑出血指南诊断推荐意见也较粗略。国外研究发现临床上影响进一步安排检查的主要因素是年龄、高血压病史及出血的部位等。若年龄偏轻、无高血压病史、非深部脑出血，临床常常考虑安排深入的影像学检查。这种考虑有一定依据但仍不完善，需要更多研究和探讨。为提高脑出血病因诊断的准确性，需进行更多的病因诊断研究。在临床实践中对脑出血病因诊断流程进行规范很有必要。因此，我们在复习文献和临床实践的基础上提出脑出血病因诊断流程建议(图1)，希望为更准确地诊断病因和进行研究提供参考。

综上，脑出血的病因研究和准确诊断对进行更具针对性的个体化治疗十分重要。脑出血病因研究和规范化分型的进展和趋势值得关注。目前脑出血病因诊断尚未得到足够重视，在条件允许的情况下应尽可能安排恰当的病因相关检查。探索可行而实用的规范化脑出血病因诊断流程对促进脑出血的病因研究和临床治疗都具有重要意义。另一方面也应注意，对于急重症脑出血患者，首先要维持生命体征，抢救生命，在病情稳定、条件许可时酌情安排进一步的相关检查。

中华神经科杂志 2013年6月第46卷第6期

作者：刘呜 蒋小群（四川大学华西医院神经内科） 游潮（四川大学华西医院神经外科）