指南（共识）解读｜《慢性胰腺炎外科治疗时机国际共识》评介
杨尹默教授
【引用本文】张傲然，杨尹默. 《慢性胰腺炎外科治疗时机国际共识》评介[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(8):909-912.
《慢性胰腺炎外科治疗时机国际共识》评介
张傲然，杨尹默
中国实用外科杂志,2020,40(8):909-912
2020年2月国际胰腺病学会、欧洲胰腺俱乐部、美国胰腺学会和日本胰腺学会4家学术机构联合在线发表的《慢性胰腺炎外科治疗时机国际共识》，针对慢性胰腺炎的手术指征、外科干预时机、术式选择、沟槽状慢性胰腺炎及慢性胰腺炎恶变等5个方面问题展开讨论，以问题为基础，以循证为导向，提出20条推荐意见，体现出本领域现状及进展，具有实用性与权威性，非常值得学习借鉴。
基金项目：国家自然科学基金资助项目（No.81871954）
作者单位：北京大学第一医院外科，北京100034
通信作者：杨尹默，E-mail:yangyinmo@263.net
1 体例及结构特点
1.1 临床导向 IAP、EPC、APA及JPS四家知名胰腺疾病学术团体邀请15位外科、内科或内镜专家组成《慢性胰腺炎外科治疗时机国际共识》（简称《共识》）撰写团队，聚焦CP外科手术指征、时机、术式选择、沟槽状CP及CP恶变等5个热点问题，回顾文献的同时参考专家个人经验，总结出20条推荐意见，以“临床问题 建议”形式呈现，针对每一问题及建议，引经据典，附以评述，重点突出，高度概括。
1.2 立足循证 所有建议及相关证据均以GRADE系统进行评价，推荐强度分别为强、中、弱；证据等级分别为高、中、低、极低。以9分Likert量表量化体现每位作者对每一建议的同意程度（1分最低，9分最高），再根据评7分及以上的作者所占比例将撰写团队对每条建议的总体态度分为“强烈同意”（＞80%），“基本同意”（65%～80%区间）及“存在分歧（＜65%）。《共识》文本经所有作者两轮审阅、修改，重要的支持性研究附于文后，过程非常严谨。
2 对若干热点问题的表述
2.1 CP外科治疗指征 40%～75%的CP病人最终需外科治疗，最常见手术指征为难以控制的疼痛（证据等级：高；强烈推荐，强烈同意），其他尚有可疑肿瘤（证据等级：高；强烈推荐，强烈同意）、梗阻、假性动脉瘤、大血管侵蚀、胰腺假性囊肿、胰瘘等外科干预指征（证据等级：中；中等推荐，强烈同意）。对有干预指征的胰腺假性囊肿，手术或内镜治疗均为可行之选，但不推荐经皮穿刺引流。一项基于美国住院病人数据库的研究［6］显示，手术引流病人（6409例）在平均住院时间（15 d vs. 21 d，P＜0.0001），死亡率（2.8% vs. 5.9%，P＜0.0001）及各项并发症发生率方面均显著优于经皮穿刺引流病人（8121例）。Keane等［7］的研究提示内镜引流相比经皮穿刺引流具有成功率高，并发症少及住院时间短的优势。
2.2 CP外科治疗时机 目前，“药物-内镜-手术”的创伤递进策略为主要治疗模式，即一般药物和内镜治疗失败后才考虑手术。van der Gaag等［8］回顾分析223例手术治疗的CP病人资料，结果显示病人从疼痛出现至手术的中位时长为40个月，其间平均经历2次内镜治疗。而《共识》认为，早期手术在远期疼痛控制（证据等级：中；强烈推荐，强烈同意）、外分泌功能保留和生活质量提高方面优于后期手术（证据等级：低；中等推荐，基本同意）。
此推荐意见的主要根据是近年开展的5项临床研究，其中4项如表1所示［9-12］，此外，Nealon等［13］根据内镜逆行胰胆管造影（ERCP）表现、葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰多肽、大便脂肪检测和Bentiromide等5项指标（每项1分）评估CP病变程度及分泌功能，总分≤2分为轻中度CP，＞2分为重度，该研究前瞻性纳入17例胰管直径＞8 mm的轻中度CP病人，随机分至手术组（9例，行胰管空肠侧侧吻合术）和非手术组（8例），经39个月随访，两组分别有2例（22%）和6例（75%）进展为重度CP，差异有统计学意义（P=0.03）。该研究同期回顾性分析另83例轻中度CP病人资料，其中47例接受胰管空肠侧侧吻合手术，余36例接受非手术治疗，两组分别有6例（13%）和28例（78%）进展至重度（P＜0.001），以上研究提示早期手术治疗可延缓疾病进展，有助于保留胰腺内外分泌功能。
除上述5项研究外，荷兰胰腺炎研究组组织的一项非盲、多中心RCT（简称ESCAPE研究）结果亦为《共识》对手术时机的决策提供了重要依据［14］。该研究共入组荷兰30家医院88例合并胰管扩张的CP病人，均为近期开始阿片类药物镇痛治疗的早期CP病人（使用强阿片类药物≤2个月或弱阿片类药物≤6个月）。随机分至早期手术组或内镜治疗组，早期手术组病人6周内行手术治疗［胰头＜4 cm行胰管空肠侧侧术，胰头≥4 cm行保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）］，内镜治疗组采用“药物-内镜-手术”创伤递进治疗策略：首先药物治疗，若疼痛控制不佳或副反应不耐受则行内镜治疗；若疼痛控制仍不佳或内镜次数已达3次或胰管支架留置1年仍难以缓解疼痛，则行手术治疗。随访18个月，其间每2周以Izbicki评分（范围0～100，分数越大表示程度越重）量化评估疼痛程度，分别于治疗后第6、12及18个月时收集结局指标。研究主要终点为疼痛综合评分，结果显示早期手术组病人疼痛综合评分（37分 vs. 49分，P = 0.02）及中位干预次数（1次 vs. 3次，P＜0.001）均显著低于内镜治疗组，随访期末疼痛缓解的病人比例分别为58%及39%（P=0.10）。在并发症发生率、病死率、住院次数、胰腺功能及生活质量等次要终点方面，两组差异无统计学意义。该研究显示，较传统创伤递进治疗策略,早期手术在CP治疗首要目标-缓解疼痛方面近期优势确切，远期效果待后续随访观察。ESCAPE研究为首个在早期CP病人中对比早期手术和创伤递进策略的RCT研究，研究过程严谨规范，结论有较大临床指导性。
2.3 术式选择 理想的CP手术应能通过去除炎性病灶及解除胰管梗阻，达到缓解疼痛及保存胰腺功能的目的，目前CP外科治疗主要采用3类术式：引流术式（Partington-Rochelle胰管空肠侧侧吻合术，如图1所示）、切除术式（胰十二指肠切除术、胰体尾切除术及全胰腺切除术等）及切除与引流联合术式（以Beger手术为代表，如图2所示）。
2.3.1 胰头肿大CP病人的术式选择 《共识》推荐行切除与引流联合术式，如Beger手术、Frey手术或Berne手术等（证据等级：高；强烈推荐，强烈同意）。多项RCT研究［15-16］提示，相较胰十二指肠切除术，DPPHR及改良术式近期（随访2年）在术中输血量、住院时间、体重恢复、生活质量及功能康复方面优势显著，其中功能康复远期（随访15年）仍具优势，而疼痛缓解效果两类手术近似。三种DPPHR改良术式之间比较，《共识》认为Frey手术（如图3所示）和Berne手术（如图4所示）在疼痛缓解和生活质量方面与Beger手术相当，但围手术期情况优于后者（证据等级：高；强烈推荐，强烈同意）。与Beger手术比较，Berne手术和住院时间更短，Frey手术的术中输血量和术后并发症更少；三种术式远期随访结局相当。《共识》认为，相比Beger手术和Berne手术，Frey手术对胰管全程引流更为充分，应为胰头肿大合并胰管远端结石或狭窄病人的首选术式。
2.3.2 胰头大小正常、胰管扩张CP病人的术式选择 《共识》认为，可对主胰管直径≥5 mm的CP病人手术引流，提议将5 mm作为胰管扩张的界值（证据等级：低；中等推荐，基本同意）。《共识》共汇总13项涉及CP胰管扩张界值的研究，界值从3～8 mm不等，其中采用5 mm标准的研究共5项，占比最大且均于近期发表。
《共识》认为，对于胰头大小正常、胰管扩张的CP病人，扩大的胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合与Frey手术的疼痛缓解效果可能相近，但目前缺乏直接对比两种术式的研究（证据等级：低；中等推荐，存在分歧）。此类病人传统的手术方式是行Partington-Rochelle手术即胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合，此术式对胰头特别是钩突区胰管的引流不够充分，治疗效果欠佳，疼痛复发率较高；Beger、Frey、Berne等术式因切除大部分胰头组织，对包括Wirsung管和Santorini管在内的胰头区域的引流更为充分，效果更为确切。胰头部作为CP病变始动部位（pacemaker），大部或次全切除后去除了pacemaker，同时减轻了对胆管、血管的压迫，是目前欧美国家治疗此类CP病人的主流术式。
2.4 沟槽状慢性胰腺炎外科治疗 沟槽状慢性胰腺炎（groove pancreatitis，GP）是一种特殊类型的CP，其持续的慢性炎症主要发生于胰头与十二指肠之间的区域，故名“沟槽”，可致胰头肿大及十二指肠梗阻，易误诊为胰头癌。该症少见，既往指南或共识性文献对其论述极少，《共识》专门讨论了其诊治问题。推荐GP病人先行药物或内镜治疗，上述措施失败后应行手术；手术目的为缓解疼痛及改善营养不良（证据等级：极低；中等推荐，基本同意）；胰十二指肠切除术为治疗GP的最佳术式（证据等级：极低；中等推荐，强烈同意）。《共识》所引5项研究均为观察性研究，证据等级极低。其中Casetti等［17］的队列研究对58例行胰十二指肠切除术的GP病人随访96个月，围手术期有11例（19%）的病人出现并发症，无死亡病例，中位住院时间
11 d。BMI中位值由术前的22.7升至25.4；所有病人疼痛均减轻，其中35例（60.3%）疼痛完全缓解，提示胰十二指肠切除术治疗GP，效果确切。Issa等［18］调研全球160名胰腺外科和128名消化内科及内镜专家对GP的诊疗观点，67%的受访者将胰十二指肠切除术作为治疗首选。
2.5 CP恶变 《共识》认为CP病人确有更高罹患胰腺癌的风险，但尚不足以行预防性手术治疗（证据等级：中；中等推荐，强烈同意）。Lowenfels等［19］的研究显示，CP病人10年及20年累计恶变风险为2%及4%。加之目前缺乏成本获益研究结果，故不推荐对无手术指征的CP病人行预防性切除治疗。遗传性CP病人患胰腺癌风险很高，可行预防性手术（证据等级：中；中等推荐，存在分歧）。Raimondi等［20］对22项研究Meta分析结果提示CP及遗传性CP病人患胰腺癌的RR值（95%CI）分别为13.3（6.1–28.9）及69.0（56.4-84.4）。其中PRSS1基因突变的遗传性CP终生累计恶变风险高达50%。虽缺乏明确共识，目前多数胰腺中心推荐以超声内镜（EUS）筛查高危遗传性CP病人。对潜在全胰受累的高危CP恶变病人，全胰腺切除术可作为预防性手术，但应注意，即使联合自体胰岛移植，术后仍有超过2/3病人患胰岛素依赖糖尿病及相应并发症。
综上所述，CP病理机制、临床及影像学表现的异质性决定了治疗选择的复杂性，临床医生须对内科、内镜及外科各治疗手段优缺点及适应证有清楚理解。CP外科治疗以缓解疼痛和保留胰腺功能为目的，本质为良性疾病的对症治疗。《共识》以关键临床问题为基础，以循证医学为导向，提倡对指征明确者，早期手术干预，以阻止胰腺内外分泌功能的进一步恶化，在缩短治疗周期、缓解疼痛方面优于内镜。该《共识》的发表，对于临床CP的治疗策略，有一定指导意义。
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（2020-06-20收稿）