短短五年间四肢关节长满痛风石，吃药还能溶解尿酸盐结晶吗？
痛风患者祝先生45岁，女儿刚上幼儿园，妻子在孩子3岁时和他离婚。12年前，祝先生在外地务工期间，因手部红肿、周身无力进了医院，被诊断为风湿痛风；
9年前，他的病情突然加重，医生为他开了些药，暂时止住了疼痛。
6年前，他又突然出现四肢小关节疼痛、晨僵，屈伸困难，活动后缓解，再次去了医院，经过解热镇痛药物治疗后疼痛缓解。
3年前，他的四肢关节疼痛加重，双手及双脚指关节肿胀畸形，再次诊断为“类风湿性关节炎、痛风”。
结合以往的病历和治疗记录，我想：“如果最开始诊断为痛风时，不只是做消炎止痛处理，而是规范降尿酸，他会不会不是今天这个样子？”
▴祝先生双手多关节痛风石已经导致手指失去功能
眼前的祝先生，被鉴定为肢体三级残疾：尿酸650μmol/L，肌酐115，左肾萎缩，双手、双脚多关节痛风石，双膝、双肘痛风石，下蹲困难，双手已经连一杯水都无法捧起，只能用手腕端起来喝。病情已经严重到这个程度，他却还在问医生：“我这身上的石头能不能吃药溶掉？”
医生果断地回答他：“已经不能了，您现在进入慢性痛风石性关节炎期，已经错过药物溶解尿酸盐的时机。”
除了祝先生，有不少患者都在疑惑：“为什么我没能早点发现会有痛风石呢？其实，在痛风进入慢性痛风石性关节炎期前，是有征兆的。
▴为祝先生组织院内会诊
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痛风临床分期
典型的痛风按自然病程进展分为四个阶段：高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、间歇期和慢性期（肾病变期）。高尿酸血症期没有临床症状，仅有约5%~12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风；出现急性痛风后，临床特点为反复发作的急性单一关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，病程迁延者可发生尿酸盐肾病、尿酸性肾结石，严重者就如祝先生一样出现关节致残、肾功能不全。
年轻时候的祝先生其实一直以来没有接受过正规治疗，每次痛风发作都靠止痛药硬抗。后来甚至急性痛风发作时，就干脆卧床休息，连止痛药都不吃了。
医生问道祝先生：“你第一次发现痛风石是什么时候呢？”
祝先生说：“5年前，那时候还不知道这就是痛风石，以为就是关节长了疱，自己还会去挤。结果越挤越多，越长越大。最开始是右脚趾，后来是双脚趾，再就是双手。”
医生为祝先生做了体查，得出的结论是：“右脚小脚趾的痛风石是否侵犯骨质目前还不好确定，但据观察是应该已经将骨质破坏，只剩下痛风石支撑着脚趾。可能需要做截肢手术。”
那么，痛风是如何进入到慢性痛风石性关节炎期的呢？又是为什么会这么严重的呢？我们继续说。
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痛风是如何进入慢性痛风石性关节炎期的？
痛风石是由单核细胞和多核巨细胞包裹的尿酸盐结晶所形成的的肉芽肿样物质。常见的皮下痛风石包括位于关节、皮肤、肌腱以及滑囊的痛风石。如祝先生所长出来的痛风石一样，痛风石常见的部位是手、足、肘、膝、踝关节等部位，此外耳廓痛风石也比较常见。
痛风石的出现，经常与发病年龄早、未经治疗而持续时间较长的活动期疾病、急性痛风频繁发作、血尿酸水平升高以及上肢和多关节炎发作有关。
尤其是反复发作的急性痛风和高尿酸血症不予治疗，而且又未能去除饮食、饮酒、外伤、营养不良等诱发因素，疾病就会从散发性单关节炎进展为复发性多关节炎，乃至持续性的关节炎、关节变形。比如3年前祝先生频繁就诊，就已经是代表正在进入慢性痛风石性关节炎期，这时候已经出现了肉眼可见的痛风石。
▴急性痛风经常出现在第一跖趾关节
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痛风石形成的原因
痛风石形成的原因主要包括以下这些：
1.不经过正规治疗：没有经过规范降尿酸治疗，只知道消炎止痛的患者，随着病情的进展，急性痛风发作会更加频繁，并且逐渐累及多关节，疼痛更加剧烈而且持续时间更长。当急性痛风一次次发作后，受累关节会不断地完全恢复，但是骨损害会继续发展。
2.尿酸持续偏高：痛风石的沉积与高尿酸血症程度相关，原则上取决于血尿酸盐的水平。一般认为，血尿酸在540μmol/L以上时，50%患有痛风石；血尿酸在640μmol/L以上时，多关节炎发生率在71%以上。尤其尿酸持续偏高导致肾功能不全的患者中，发生痛风石的危险性也很高。
3.痛风病程过长：痛风石的形成过程隐匿，通常会有被累及关节的进展性僵硬和疼痛，倒是其对关节及其周围结构的机械性破坏无法被发现。通常30%未规律治疗痛风的患者在5年内可形成痛风石，一般在诊断痛风的10年内出现。
▴尿酸盐晶体对脚部骨质的破坏
通常而言，痛风发作的频率会随时间的增加而增加；进入到如同祝先生这样的慢性痛风石性关节炎阶段，痛风发作就很少像起病时那样暴发，而且是多关节的，症状变得更加严重，持续时间更长，缓解更缓慢。
时间长的痛风石表面皮肤可由黄白色转为褐黄色或褐色，质地也会变更硬，疼痛也会加重。尿酸盐结晶存在于痛风结节内，长期对皮肤组织起化学性刺激与侵蚀作用，使得皮肤的完整结构受到破坏，皮肤的弹性及耐受性均下降而易于破溃。
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如何早期发现痛风病情加重可能出现痛风石？
其实，在痛风石出现前，是有一定的预兆与信号的，反复发作及受累关节增加是痛风石性关节炎的特点。而提醒我们痛风石即将出现的情况主要包括：
1.疼痛“扩散”：因为尿酸居高不下，尿酸盐无法继续溶入血液，于是尿酸盐在关节处沉积；游离的尿酸盐晶体在哪儿沉积，哪儿就会出现炎症反应。于是疼痛开始逐渐在其他关节出现。
2.疼痛频繁：随着尿酸盐晶体在各个部位沉积，于是激发人体白细胞的“抵抗”，出现炎症反应。也就是由几年发作一次变为一年发作几次，甚至一个月发作几次，而且疼痛时间加长，采用药物治疗缓解程度降低；最后出现长期的关节疼痛。
3.肾脏受损：尿酸盐晶体除在关节处沉积，还会在肾脏和泌尿系统沉积，导致肾脏受损，出现尿酸性肾病和尿酸性肾结石，尤其是血尿酸＞510μmol/L的患者，出现肾功能不全的风险要增加2.9倍。
4.出现硬块：尤其是在关节内或关节周围，也可以在肌腱等部位，受压时出现不明硬块，这是痛风石出现的标志之一。晶体沉积可以在手或足上首先出现形状不规则的肿胀。
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出现痛风石后该如何治疗？
通常来说，直径小于1.5厘米的痛风石，可以通过药物溶解，一般需要持续采用降尿酸药物治疗碱化尿液、融石化石治疗连续5年以上。
慢性痛风急性发作治疗：有效的消炎镇痛治疗是治疗关键，可选择的药物包括非甾体（NSAIDs）类药物、秋水仙碱、糖皮质激素等，尤其是非甾体抗炎类药物对于痛风石性关节炎急性发作、疼痛严重、多关节受累的患者是一个选择。对于治疗反应不佳的患者可以考虑联合治疗，但不推荐非甾体抗炎药与糖皮质激素联合治疗。在恢复期可以适当运用物理治疗，包括蓝光、红光、温水浴等，能促进炎症消退及关节功能恢复，均可减轻局部肿痛。
慢性痛风反复发作治疗：降尿酸治疗是慢性痛风性关节炎患者治疗的根本，需要将血尿酸控制在300μmol/L以下，而血尿酸水平的持续达标是痛风石不再长大或复发的关键，同时也可以让较小的痛风石溶解。要让血尿酸达标需要注意：①降尿酸药物从小剂量开始，逐渐加大剂量至常规剂量；②可以借助“一箭双雕”的药物，比如降压药物氯沙坦可以通过抑制近曲小管对尿酸重吸收，菲诺贝克可以促进尿酸排泄等，对于合并高脂血症和高血压的患者可以在医生指导下选用上述药物。③降尿酸治疗的同时应该给予小剂量的秋水仙碱或非甾体抗炎类药物预防痛风急性发作，对于痛风石和慢性痛风关节炎者，建议持续预防6~12个月。
▴血尿酸骤然下降可能导致二次痛风，所以需要小剂量开始同时消炎镇痛治疗
慢性痛风的预防治疗：慢性痛风预防急性发作，除需要给予消炎镇痛药物外，还需要避免高嘌呤食物、高糖食物、酒精、劳累、压力、受凉、外伤等诱发发作的因素，同时避免应用诱发发作的药物如利尿剂、阿司匹林等。
痛风石的手术治疗：对于痛风导致关节功能丧失的患者，尤其如祝先生这样，由于长期活动受限和骨质侵蚀，可能最终导致残疾、生活无法自理。这时候需要进行针刀镜、关节镜等手术治疗，可以清除大量尿酸盐晶体、痛风石和关节内游离体。但是手术无法完全清除尿酸结晶，手术后必须长期降尿酸、碱化尿液、融石化石治疗，避免痛风石复发。