辨证与论治  辨证篇  问诊  咳嗽

咳    嗽

咳嗽大体上可分为两类。一是外感，因肺主皮毛，最易感受外邪，使肺系受损；二是内伤，肺脏或其他脏腑有病累及于肺均可导致咳嗽。

咳嗽的临床辨证

*咳嗽痰白而稀，多泡沫，不易咯出，咳声重浊，临睡时有一阵咳剧，咽痒或痛，鼻塞流涕。此是外感风寒咳嗽。风寒犯肺，肺气郁滞，宣降失职所致咳嗽。

*咳嗽痰黄稠，咯痰不爽，咳声不扬，兼有口渴，咽痛咽痒，恶风汗出，多发于春季，此是外感风热咳嗽。风热犯肺，肺失清肃咳嗽。

*咳嗽无痰，或痰少而黏稠，不易咳出，咳声初起清脆，久后则略带嘶哑，鼻燥咽干咽痒，咳引胸痛，多发于秋季。此是燥热伤肺咳嗽，肺津受灼，肺气失宣，故干咳无痰或少痰。

*咳嗽多痰，痰白而稠滑易出，咳声低而浊，晨起有一阵咳剧，兼有胸闷脘痞，此是痰湿犯肺证。脾失健运，聚湿生痰，上渍于肺故咳嗽痰多。

*咳嗽频作，痰少色白难出，咳声响亮，胁肋胀痛，此属肝气犯肺咳嗽。

*咳嗽气逆，痰少而稠，难咯，咳声连续，常咳至面红气逆，咳声响亮而略带嘶哑，咽干而痒，咳引胸胁痛，目赤。此是肝火犯肺咳嗽。肝火犯肺，肺失清肃，故咳嗽气逆。

*咳嗽气逆，痰少难咯，咳声连续，常咳至面红气逆腹痛，咳声响亮。或咳嗽白天轻，夜深重，当从瘀血咳嗽考虑。瘀血阻滞肺络，亦能使清肃失司。

*咳而无痰，或咳出少许痰诞，咳声响亮，或略带嘶哑，因咽喉痒痛而时咳一声，咳声不连续。属风、湿、热结聚咽喉，气道不利而致咳嗽。

*咳而无痰，或痰少而黏不易咯出，或痰中带血，或咯血，咳声清脆或略带嘶哑，咳嗽在午后加剧，兼有咽喉干燥，潮热，盗汗。此是肺阴虚咳嗽。肺阴不足，虚火妄动，煎津成痰，痰热内阻，肺失清肃，故咳嗽。

*咳喘气短，痰多清稀，咳声低而清，遇寒冷或入睡时有一阵咳剧，兼有面色咣白，乏力自汗，易患感冒。此是肺气虚咳嗽。肺气虚弱，肃降失职，故咳嗽。

*咳嗽气促，咯痰不爽，咳声低，动则气促加剧，夜间咳嗽加剧，兼有咽喉涩痛，头晕，耳鸣，腰酸。此是肺肾两虚咳嗽，肺肾两虚，呼吸失司，纳气无权，故咳嗽气促。

*咳嗽，咳吐浊唾涎沫，行动气短，形体消瘦。此是肺痿咳嗽，热伤津液，肺失濡润，故咳嗽，吐涎沫。

*咳嗽，咳吐脓痰腥臭，咳则胸痛烦满，身热，振寒。此是肺痈，乃热毒壅滞于肺，蕴热成脓，故咳嗽，咯吐脓痰腥臭。

咳嗽的辨证要点

外感咳嗽都有或有过发热，恶寒或恶风。外感风寒咳嗽，咳声重浊，痰白而稀；外感风热咳嗽，咳声不扬，痰黄而稠；燥热伤肺咳嗽，咳声清脆，无痰或痰少而黏稠。

内伤咳嗽无恶寒发热的表现，痰湿犯肺咳嗽，咳声低而浊，痰多而白，有纳少便溏，苔白腻等症。肝火犯肺咳嗽，咳声响亮而略带嘶哑，咳剧则气逆面赤，痰稠，咳时胸胁痛。风、湿、热结聚咽喉咳嗽，咽痒痛而咳，咳声响亮，时咳一声不连续，无痰或少痰。

肺阴虚咳嗽，咳声清脆或嘶哑，无痰，或痰少而黏，痰中带血，咽喉干燥。

肺气虚咳嗽，咳声低而清，痰多清稀，面白，自汗。肺肾两虚咳嗽，咳声低，动则气促，头晕，耳鸣，腰酸。

肺痿病咳嗽，以咯吐浊唾涎沫为主要表现。肺痈咳嗽，身振寒，咯吐脓痰腥臭。

《伤寒论》条文选录：

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。

(203)

少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。

(284)

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）

少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)

讨论 邪之侵袭咽喉，即会产生咳证。其中有因水气上凌的，如40条，316条。有因寒邪外束的，如318条。有因火热上乘的，如203条，284条，319条。

医案选录：

案一：戚某  女 50岁(临床心得选集，上海市中医文献研究馆编)

第一诊： 2月20日。咳不爽而喉痒，痰吐甚艰。脉弦带滑，苔薄腻。症属风温外束，宜宣解泄热以治之。

处方：  炒防风 苏子梗(合)  炙紫苑 姜竹茹各钱半  杏仁  象贝 姜半夏  莱菔子各三钱  橘皮 前胡 桔梗各一钱   (上方服二剂即愈)

第二诊： 3月底。咳呛气急，脉左弦右滑，苔白腻，此因天时失常，外寒偶感，肺气不宣。拟宣肺驱寒，佐以理气。

处方： 麻黄五分  玉泉散三钱(包) 代赭石  象贝母各四钱 白芥子   莱菔子 竹沥半夏  光杏仁各三钱 苏子梗各二钱  炒广皮  姜竹茹各钱半

(上方服二剂而愈)

第三诊： 11月。咳甚而痰不易达。脉左弦右细，苔薄质绛。肺阴不足，气逆火炎。治以润肺养阴，不能以表症论也。

处方：  金石斛  海蛤散(包)各四钱  细生地  知母各三钱 桑叶  菊花 象贝  天冬 炙款冬  橘红各钱半

讨论：本医案是一个病人一年中的三次诊疗记录。第一诊在2月20日，年初正当风温发生的季节，咳不爽而喉痒，痰吐甚艰，为肺气不宣，脉弦带滑为邪实，苔薄腻为邪未入里，所以诊为风温外束。第二诊在3月底，气温渐升，但寒潮南下，天时失常。咳呛气急，苔白腻为肺系受寒，肺气不宣之象，所以诊为外寒偶感，肺气不宣。第三诊在11月，秋高气燥，患者又属木火体质，(三次诊脉皆见弦象)肺阴易伤。咳甚而痰不易达，脉细，舌质绛。阴虚津少，且病不在表，故诊为肺阴不足，气逆火炎。

请注意各次诊疗中对咳嗽证状的描写：风温外束，见咳不爽而喉痒，痰吐甚艰；风寒束肺，则见咳呛气急；阴虚气逆，则是咳甚而痰不易达。同一咳证，因证之不同，而有不同的表现如此。

案二：陈某  男  72岁(程门雪医案)

脉右弦滑，左濡滑，书云：“脉偏弦者饮也。”高年素有痰饮，咳嗽气逆痰多，畏寒恶风，苔薄。“病痰饮者，当以温药和之”，仿《金匮》法加味。

炙白苏子一钱半(包)  白杏仁三钱 竹沥半夏二钱 薄橘红一钱半      云茯苓三钱  水炙远志一钱 水炙紫苑二钱  水炙款冬二钱 嫩白前一钱半   海浮石四钱 紫石英三钱(先煎)  煅鹅管石一钱 金匮肾气丸三钱(包煎)

讨论：咳嗽气逆痰多，恶风寒，苔薄，似为外感咳嗽。但诊脉右弦滑，左濡滑，根据经文“脉偏弦者饮也”，且两手脉滑亦属有痰，故断为“高年素有痰饮”。是以外感引动痰饮为治。