胡希恕四逆散医案与用量、应用方解

四逆散

甘草(炙)、枳实(破、水渍、炙干)、柴胡、芍药。

上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半。分温再服。

1.少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318)。

【方解】

本“四逆”以五个不确定的或证为主。临床治阳气内郁，气机不畅，难达四肢的手足不温而四逆。或治腹直肌紧张拘急而腹中痛者。仲景将本方置于少阴病门下，旨在与少阴病之阴、虚、寒的四逆相区别。此四逆为阳气郁滞，手足轻微不温。彼四逆则是手足厥冷，脉微欲绝。

胡老讲：本方治芍药甘草汤证与枳实芍药散证合并而有柴胡证者。若胸胁烦满，心下痞塞，形似大柴胡汤证，不呕不可下者，大都宜本方治之。若仿血府逐瘀汤法，可用四逆散合桂枝茯苓丸。

日人谓：本方是较大柴胡汤证稍虚，较小柴胡汤证稍实，位于二者中间之方剂。

【应用】

本方使用应参照大柴胡汤与小柴胡汤。有时用于胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、顽固性腹痛、十二指肠淤积症以及性功能障碍等。

胡老常用之加减方和合方：

1.四逆散加龙骨牡蛎：于原方加龙骨12g，牡蛎20g，水煎，分2次温服。治四逆散证胸腹动悸而烦惊者。倍芍药用量，治疗阳痿有验。

2.四逆散与桂枝茯苓丸合方：于原方加桂枝9g、桃仁9g、丹皮9g、茯苓9g即是。后世血府逐瘀汤的适应证大都宜用本方。脑、心血管病不可下者，也有用本方治疗的机会。心绞痛者更宜用本合方，再加用半夏瓜蒌薤白汤或更加生姜。

3.四逆散与当归芍药散合方：即于原方加当归6g、川芎6g、茯苓6g、苍术6g、泽泻12g即是。主治四逆散证与当归芍药散证合并者。慢性肝炎、胁下满、心下痞塞、大便溏者宜用本合方，噫气不能食者加人参、橘皮、生姜；肝区痛加王不留行；肝功能不正常加丹参、茵陈。(《北京中医学院三十年论文选》)。

【医案】

1.阳痿

李某，男，32岁。年龄虽壮，却患阳痿。自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之比。切其脉弦有力，视其舌苔白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满，口苦，心烦，手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。柴胡16g，黄芩10g，半夏14g，生姜8g，党参10g，炙甘草10g，白芍15g，枳实12g，大枣7枚。

仅服3剂而愈。

(《刘渡舟临证验案精选》)

2.本方治疗男性不育症案

餐馆厨师，男，30岁，每日长时间在炉前翻锅炒菜，结婚已5年，性功能减退，无子女，心烦眠差，腰疲膝软，疲乏无力，饮食二便尚可，脉弦细，苔白，无烟酒史。予四逆散合二仙汤加减，在两个月内服20余剂，病愈。一年后告知已有一子。

二仙汤加减：柴胡12g，炒白芍12g，枳实12g，炙甘草6g，仙茅12g，淫羊藿10g，当归10g，知母10g，黄柏6g，巴戟天10g，补骨脂15g，炙鳖甲15g。