【述评】中国脑血管病影像应用指南的更新
文章来源：中华神经科杂志2020,53(4):241-243
作者：徐运
摘要
神经影像技术在脑血管病诊断、治疗、预后判断中具有举足轻重的地位。2016年，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组发布了第一版《中国脑血管病影像应用指南》[1]。随着影像技术的发展以及临床诊疗的需要，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织脑血管病专家根据新的循证依据，结合临床工作，多次讨论，对第一版指南进行了更新，以更好地指导临床工作。新版指南[2]主要更新了如下几个方面。
一、平扫CT（NCCT）预测早期血肿扩大
早期血肿扩大是脑出血患者预后不良的原因之一。虽然CT血管造影（CTA）的点征可以用于预测血肿早期扩大以及预后已成为共识，但是CTA需要碘造影剂，肾功能不全的患者应用受限以及造影剂的其他不良反应，给临床带来不便。越来越多的循证证据提示，NCCT的应用将成为血肿扩大预测的重要手段。新版指南主要介绍了黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面重要影像标志物，建议NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，Ⅱ级推荐）。国际NCCT脑出血研究组提出了血肿扩大NCCT标志物诊断标准（表1）[3]。
二、一站式多模态CT在急诊脑血管病诊疗中的重要地位
新版指南重点介绍了多模态CT的组成和临床意义[4,5,6]。一站式多模态CT检查已在一些三甲医院急诊脑血管病的诊疗中有所应用，可以减少患者的辐射剂量及造影剂用量，同时获取的CT灌注成像（CTP）和CTA均有较高的图像质量及对卒中诊疗提供重要的信息，对临床诊疗具有重要的意义，也节省了治疗和抢救时间。尤其在超急性期的溶栓、取栓治疗中不可或缺，在其影像指导下，可以精准定位，提高取栓的有效性和安全性，同时CTP的一系列参数可指导制定进一步的治疗方案，帮助评估预后。
三、MRI在血管源性白质损伤诊断和鉴别诊断中的重要作用[7]
由于白质损伤在T2WI、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）上表现为高信号，所以称为白质高信号。引起白质高信号的病因很多，包括血管源性的、免疫性的、炎性的、遗传性的等。新版指南增加了血管源性的（国外称为假定血管源性的）白质高信号影像的诊断和鉴别诊断。这类白质高信号系指与年龄和高血压相关的脑小血管病。临床非常常见，有时误诊为腔隙性梗死、单灶性脱髓鞘病变、多发性硬化等。新版指南总结了最常见的脑小血管病相关的白质高信号特点，如围绕侧脑室角的帽状白质变化、侧脑室周边以及深部白质损伤的特征。从影像特征上也可与炎性、遗传性白质高信号相关性疾病鉴别诊断。比如，血管源性的白质高信号与急性腔隙性脑梗死鉴别，主要看弥散加权成像（DWI）、T2WI和FLAIR 3个序列的成像，两者在T2WI和FLAIR上都是高信号，但前者在DWI为低信号或等信号，而后者在DWI为高信号；再如，血管源性的白质高信号与陈旧性腔隙性脑梗死鉴别，两者在T2WI上都是高信号，这时FLAIR成像具有重要的鉴别作用，前者为高信号，后者病灶为低信号，周边有胶质增生（高信号）。
四、血管壁磁共振成像（VW MRI）是CTA、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）重要补充技术
VW MRI对辨别动脉粥样斑块的性质和管腔的狭窄程度、类烟雾病病因鉴别诊断、动脉夹层和脑血管炎诊断具有重要价值。虽然B超或DSA有助于鉴别粥样斑块的性质和血管狭窄的程度，但VW MRI更加精准，且无创，尤其对颅内小动脉，更加有优势。脑血管炎临床诊断非常困难，其诊断标准中还没有纳入VW MRI的监测结果，但临床已有较多的应用，对临床至少有辅助诊断作用。VW MRI可显示脑血管炎性改变，但不能鉴别病因，如结核、肿瘤等可以引起脑血管炎性改变，与脑血管炎影像很难鉴别，希望临床工作者更加关注VW MRI的应用和价值。
五、动脉自旋标记（ASL）是一种具有前景的脑灌注技术
ASL是利用血液作为内源性示踪剂的磁共振灌注方法，简单方便，无需用任何对比剂，具有很高的安全性。这种技术提供的灌注参数与磁共振灌注的参数是不一样的。越来越多的医院使用这一技术替代动态磁化率对比（DSC）和动态对比增强（DCE），DSC是传统意义上的磁共振灌注加权成像，DCE是基于T1的灌注成像。但由于有限的文献和循证证据，指南中只进行了介绍，没有给予推荐，有待更多的临床应用循证医学研究。
六、磁敏感加权成像（SWI）对各种出血以及血栓的早期诊断具有帮助
新版指南增加了SWI技术介绍的篇幅，引用了临床应用的数据，介绍了其临床意义，推荐应用于早期诊断脑出血，发现缺血性脑卒中出血转化及微出血、静脉或静脉窦血栓形成及动脉血栓长度、部位（A级证据，Ⅰ级推荐）。
七、其他新技术的介绍
对一些新的技术，目前虽然还没应用于临床，但对科研和临床具有应用前景，也给予了介绍，但没有被指南推荐。如有研究者采用靶血管重组的方法针对重点部位进行分析，提高3D-时间飞跃法-MRA对动脉瘤包括小动脉瘤诊断的准确性。再如，发展较快的血流成像技术对脑血管病的发生发展和转归评估具有重要意义，但应用的证据不够充分，新版指南介绍了计算流体力学（computational fluid dynamics）和相位对比磁共振成像（phase-contrast magnetic resonance imaging）两种计算机成像和三维重建技术。
我们将临床已经非常熟悉的应用技术循证证据以及相关叙述进行了精简。如NCCT对脑出血的诊断是'金标准'，大家接受程度非常高，我们将以前大家非常熟悉的相关循证研究以及一些阐述的内容进行了精简，同时增加了最新的相关文献及其内容。
当然，此次更新的指南还存在一些不足。有一些目前仅用于临床研究的新技术，如功能磁共振的脑灌注、功能连接等没有介绍，也许很快就会应用于临床。另外，我们国内自己的相关循证医学研究偏少。由于篇幅，我们没有配图。希望以后不断完善，更好地为临床应用提供帮助。
参考文献略