如何通过望诊、摸脉判断其病理？李玉宾医案解析
李玉宾《中医临证带教班1期》第4课病案一
大家如果注意的话，望诊基本上就把百分之七八十的信息得到了。
我们说看病先分虚实，这是最重要的一个原则，虚实从什么来断？从望诊来说，就是看神气的浮沉，如果神气完全浮在外面，这肯定是虚。或者你看不到神气出来了，这要么是非常虚，要么是非常郁了。
如果不是很虚，神气既能够出来，同时又是内敛的，那种光彩，面有神光，又不是飘在外面，有根基的，就不会太虚。从神气来看，这个（模特的）面部的光泽是有的，弱一些，也不是飘在外面的，所以稍微偏弱一些，但也不是虚得很厉害。
这是从望神的层面来讲，其次我们可以望色，望色就是五脏配五行，五色各有其主，哪一脏和哪一色相对应，大家都知道。还有五官开窍等等，望诊来说这都很重要。肾其华在发，脾其华在唇，肝其华在爪甲，肺其华在皮毛，心其华在舌，这也是看神气的一个部位。
如果从颜色的角度来看，黑色代表肾气。头上头发是黑的，眉毛是黑的，这个可以看成是肾气。（这位模特）头发是不是有点稀疏呀，后面零零散散有一点白头发，两个鬓角靠上，这里的头发相对少一些，头发有点稀，这是可以看出来的。
头发稀，头发少一些，有白头发，都是肾虚，必然肾虚，这是其一。如果有比较明显的肾虚，就会出现头发的改变，这是看肾气。再一个，如果大家稍微注意下，他前面的头发，有一些头发稍微打了点卷儿，稍微有点打了点弯儿一样，不像打了摩丝或者吹风机吹的，这是自然的，感觉有点乱，因为如果刻意搞了一个造型，会很整齐的。
就是这个头发稍微有一点乱的感觉，尤其是前面的这些头发，稍微有一点翘，有点弯曲，这是什么感觉？这说明他的头发偏硬，不柔和，这是肝气郁。你看，咱们从头发上看到肾虚肝郁了。
然后再看面色，这是一个微黄微黑的面色，不够白，不够透，当然精神还是可以的，但面色还是偏黑偏黄了一点，这轻微的一点也是神气的一个外现。你要知道，黄是中土的颜色，偏黄是脾虚，偏黑是肾气水色的一个外现，脾肾双虚，这也是跑不了的。
白色，眼白是看白色最清楚的，他的眼白还可以，微微有一点血丝，上焦郁火。下面虚，上面必然有虚火，上实下虚嘛。说明肾虚肝郁，在上面稍稍化了一点火，火不重，眼睛基本上还是白的，比较清透的，有一点点血丝。白色就是看肺气，肺气还可以，比较足，但是里面稍微有一点虚火。
看嘴唇，嘴唇稍微有一点发乌的感觉，说明心血不够足，心血有一点瘀滞。
绿色，如果脸上出现绿色那是很严重的问题了。
五脏从颜色上来看，脾是看黄不黄，有黄色是好事儿，至少说明土气还在，尽管还比较虚。正常人的脸色即使很白的人也不是煞白的，也是带着点明润的黄色打底的一个白。所以有黄色是正常的，只不过如果黄色比较明显，不够明润，有点暗黄，那就是比较虚。你看大家都有一个黄色的底儿，他这个黄色比较暗，这是脾虚。如果这个黄色很枯萎，那就是脾绝，这肯定不是脾绝。
然后看肝气，生发的肝气是青色，只有很重的病才能看到青色，青黑的脸。一般郁结非常重时肝气才会外现，因为肝主疏达，一般不会很轻易地出现那种青黑的脸色，很少。
所以我们一般看肝气时看什么？男人看头发、眉毛、胡须都可以，女人主要看头发，看头发的柔顺度，越柔顺肝气越舒达，如果看头发跟茅草似的，肯定肝气不通畅。因为水生木，肝肾都可以从毛发上来看。
然后是肺气，一个是看眼白，有火没火，肺气足不足，眼白可以看得很清楚。如果黑白分明，说明肺气比较足，比较干净。肺气瘀滞的眼白不够清透。有火的眼白会有血丝，再一个可以看胳膊上的毫毛，凡是肺气足的，肺气足必然土气足，脾胃气足，毫毛比较柔软，润泽，茂盛。如果肺气差的，毫毛比较枯燥，稀少。也可以用手摸一下，因为手比较敏感，摸一下皮肤，觉得皮肤很软的，弹性很好的，肺气好。摸着软趴趴的，那就是中土很虚，肺气不足，皮肤的气不足。摸着干巴巴的，那就是郁结比较重，血瘀。摸着很硬的，那就是里面郁结比较重，这是很细微的。
心气这一块，主要看嘴唇的红色，很红很亮的，有可能上火了，一般偏黑偏暗的多，都是血瘀气郁。
其实你只要仔细观察，每一个细节可以把全身的问题都看出来。所以真正的好大夫，只要瞄你一眼，就可以开方子了。只不过现在你瞄一眼就开方子，人家会怀疑，说你到底给我看了没有。所以你得把把脉呀，问一问呀，有人恨不得让你再摸两遍。
当然，如果一开始做不到这一点，就四诊合参，还是比较好的。所以有些典型的特征，我就给大家逐渐展开，把望诊慢慢给大家讲一讲。
这是望诊，我们通过望诊，得出一个基本的结论，肾气是亏的，肝气有点郁，脾胃有点弱，稍微有一点瘀血，上焦有一点郁火，这样一个格局。
那么这样一个格局，哪个地方是关键，哪个地方是致病的根源，从哪个地方着手调整比较好。刚才有一个学员说看着脾气比较好，比较认真，比较内向，这是不是一个原因，还是什么呢，我们可以结合脉诊，结合舌诊，进一步确定。
好，大家开始……学员们一个个摸脉望舌……
这次我感觉大家整体比以前有明显的进步，准确度提高了。我们看脉诊和舌诊这一块，有感觉了就更准确一些，如果我们望诊不是那么准，就可以做一个定性，舌诊和脉诊作为一个定量，务求准确细致。
这次女同胞们比男同胞们要仔细，很多细节都是人家说出来的。比如邢同学摸到明显的左右脉强弱不一样，左脉明显是虚的，明显比右脉要软，这两个脉都很紧。
一位同学还摸着脉浮，夏天的脉都浮吗，这个脉虽不是很沉，相对而言是偏沉，但绝不是浮。是偏沉的，不是浮取即得，还需要摁一下。而且摁下去的脉力和浮取的脉力完全不一样，摁下去脉力很大，那么大的脉力按说应该浮取即得，为什么轻取的时候摸不到？因为郁在里面，这算沉脉，或者说接近沉的一个脉。
脉上的浮沉应该搞清楚，不要以为夏天就一定是浮脉，这两个脉都是偏沉的，都是郁在里面，出不来的感觉，左脉要偏弱一些，更软一些。左为阴右为阳，所以他的阴精亏得更厉害一些。
这是从脉象上来看，先断虚实，我们就知道他其实挺虚的，当然里面的郁结也很明显，虚实并重。
你看舌苔也是这样的，首先一看一个大胖舌头软软的出来了，是虚还是实，肯定是虚嘛，虚实就断开了。你不用管还有齿痕呀，舌苔还有着一块儿那一块儿呀，舌尖还有发红呀，你看见这个舌头软软的伸不出来，软软的，胖胖的，嫩嫩的，伸出来都收不成一块了，肯定是虚嘛。先抓住大象，然后再看细节。
细节就是他的舌头比较水润，脾虚湿盛；伸出来时有点哆哆嗦嗦的感觉，不是很明显，但是有，一方面是虚，一方面是郁而动风，肯定肝郁。
一位同学说舌苔分布不是很均匀，她看得很仔细，什么时候舌苔分布不均匀，只有郁结重的时候，气分布不均匀的时候，舌苔才分布不均匀。舌苔是胃气上承化现为舌苔，只有胃气分布不均匀了，才会出现舌苔不均匀的现象，舌苔才会比较黏腻。有的人舌苔很黏，但是很均匀，说明通路还好，都是比较均匀的，只是堵上了。只有时间很久的郁结，体内已经出现有形的郁结，占住了这个地方，已经过不去了，气的分布有多有少，就会出现不均匀的苔，厉害的会出现花剥苔，说明体内的郁结很重，时间很长，已经有一段时间了。
舌头中缝比较明显，中缝明显不光是脾胃有问题，任督二脉通行肯定问题比较大，腰椎颈椎这块肯定会有感觉，所以肾精不能上达，头发必然出问题，为什么头发眉毛比较长比较翘呀，这就是肝郁嘛。下虚则上实，气飘在上面，又郁着。
这不像老寿星的眉毛，长长的，垂垂的，那是肾气足，很垂顺，这是肾气虚，飘上来了，郁在上面，你看这个眉毛是往上翘的。因为他很年轻呀，所以郁的气就散出来了，长眉毛上了，这就是肾虚气飘于上有郁结的一个象。
所以外面的望诊和我们的舌诊是不是一样的呀，跟脉诊也是一样的。
脉诊刚才谁说的有点黏的感觉，他的脉不光是脉摸着有点急，孙同学说得很好，说脉有点急，心性有点不安定。他为什么不安，为什么急？因为里面有郁结，气在里面挡着走不动，就好像没地方去了，憋得有点神经质了，所以就在里面来回乱跑，这就叫内风，虚风内动。
风盛，郁久就化火，化火就伤阴，所以他就肾虚，就肝郁，久病就会有淤血。从邪正两方面来讲，正气方面就是肾虚脾虚，邪气方面就是肝郁、气郁、血瘀。
我们结合这个季节，夏天，我们就会想到脉浮，脉应该是浮散的，就是正常人都应该是轻取即得，脉不应该是很紧。夏脉洪，洪大，就是全散开了，显得脉很大，但是肯定就不结实，正常人的脉，夏天都偏软，就是水气盛。
但是他的脉很急，郁得比较紧，没有那么洪大，这就是逆天时，逆天时的力量是很大的，不是一般的郁结，只有很重的郁结才会造成逆天时的脉象。
因为人到了夏天自然就会偏虚一些，夏天阳气外散，一气都散开了，夏天自然会稍微虚一些，这是正常的。所以他的虚跟夏天气外散有关系，夏天气外散了他的脉还这么郁，可想而知，如果是秋冬了，他的脉该有多郁，是吧。
所以从这些关系来看，他的虚和郁两方面，应该是郁为主，由于郁结造成的内在的虚。尽管他的舌头有齿痕，有齿痕就是气虚不能外达，实际上他并不是单纯的气虚，是气郁引发出来的，所以有齿痕。舌头很胖大很水润，舌头胖大是肾气不能收，为什么不能收呀，是因为郁在那里动不了了，里面都是实的，怎么收呀，里面是虚的才能收回去，肾气清灵才能收回去。
他的肾气在里面是淤浊的，当然浊还算不上，稍微有一点浊，跟真正的肾病的浊还是有差距的，但是已经有一点点浊气了，不是很重。
所以他的根源在于气的郁结，为什么说是气的郁结而不说是有形的瘀结，他里面也有有形的瘀结，因为舌苔不是很均匀，一定是有有形的瘀结，但这个有形的瘀结是因为气郁久了，久病入络，气聚成形造成的，他的根源是气郁。为什么这么讲，因为他的脉摸的时候，他的躁动不安还是偏于气分的，还能摸到它还在动，还是比较饱满有力的，而不是摸着动不了了，疙疙瘩瘩的，还不是那样。
所以他的郁结还是偏于气的层次，什么原因能造成气的层次的郁结，就是心情，或者说秉性，最容易造成气的郁结，所以根源在于自己的秉性，可能他的秉性就是能够承受，或者说不是那种很张扬很宣发的性格，有什么事喜欢压在心里，这种性格会导致气的郁结。
所以慢慢我们就知道了，他的根源在于秉性，就像刚才李同学说的，他的各方面都很讲究，很讲究的一个人不会胡吃海喝，不是那种生活上很不注意的人，不是那种不良生活习惯太多造成的脾胃虚。
所以他的根源就是偏内向的个性，导致的肝气郁结，久而久之，慢慢入络比较深，已经入脏腑了，因为已经影响到肾气了，算是比较深，接近脏腑的一个层面了。他已经达到接近脏腑的一个层次，目前来讲根儿还在气分的层次上，相当于在心性上。
由于气郁，郁得厉害就郁而生风，郁而化火，风动火灼，消耗人体的阴气，时间久了肾气就亏了，肾气一亏，整个人体正气的力量基础就薄弱了，所以脾胃跟着就没力量了，脾胃也虚了。脾胃一虚，气血化生无源，气血化生的就少了，肾气的来源也少了，正气就更虚了，就更没有力量去解郁了，这样就互为因果，这样体质会慢慢越来越差。
所以从用药的角度来讲，先帮助他把肝气的郁结打开、散开，就是孙同学说的感觉他里面的气出不来，先要把它托出来、散开。
但是用药的时候要注意，毕竟他的时间很久了，正气比较虚，也不能散得太厉害了，给他用80克柴胡去散，估计不行，需要轻柔一点。越是根源在心性上的郁结，用药要轻柔一些，象薄荷呀，香附呀，南方喜欢用象佛手呀、玫瑰花呀这些药。很轻柔地慢慢给他缓缓舒展，然后再运运脾胃呀，补补肾呀，活活血呀，流通一下呀，这就很简单了。
主要就是分析，问题的根源在哪里？因为我们用药也是可以调心性的，平时自己可以适当注意一下，适当的往外散一散，爬爬山呀，唱唱歌呀，该发火的时候发发火呀。
所以先从根源上截断，然后药物稍微给他扶一下，使一气周流恢复正道，问题就解决了。
问：打打拳行吗？
答：可以呀，太极拳也是舒展气机的。下面你可以给我们介绍一下你的问题，我们还没有问你什么病呢？
模特：非常荣幸，让李老师给我看了一下，刚才李老师说我的腰椎有问题，确实去年我腰椎间盘突出，后来有个朋友给我整了整，没有症状了，不疼了，但还是不舒服，早晨起来还是涩涩的。
再有一个是过敏性鼻炎，有点怕冷，冬天不好过，夏天还行，热点没事儿，冷了不行。
李老师：中土虚，肺气开不了。睡觉怎么样？做梦多不多？
模特：睡觉还可以，不怎么做梦。睡觉比较规律，十点钟以前基本就睡了，早晨起来早一点，五点左右就起了。
脾气确实是稍微内向了一些，很少发脾气，除非是憋不住了喊一顿，李老师说唱歌，多少年没唱过歌，今年还偶尔带着同事去唱唱歌，以前很少唱。
李老师：应该唱，长歌以泄怀。
模特：我是比较静的一个人，不太爱动，爬山比较少，最近就是带着女儿出去溜溜小狗，所以以后要动一动，喊一喊，把郁结的肝气疏一疏，希望李老师和各位给我出个方子。
李老师开完处方：主要就是用了一些薄荷。
问：可以用连翘吗？
答：连翘也可以，连翘是偏于实的时候用比较好，他还是虚的有点厉害，用的薄荷、香附。连翘劲儿比较大，我怕破气破的厉害，用少了不管用，用多了……
问：因为我是感觉他还是有点心结的
答：对，少用点可以，五六克就可以了，或者薄荷用的量稍微多一些也行，用了12克，比较多。
问：这种情况用焦栀子行不行？
答：焦栀子偏凉，他中土太虚，不用太着急，郁火的问题我们从疏肝的角度给他兼顾了，我没有专门用去郁火的药。要用寒凉药，一定要看他中土是否能够承受。
问：可以用佩兰化中焦的湿气，平时泡茶喝。
答：也可以，佩兰的味儿比薄荷还是来的更浓郁一些，薄荷的气更清淡一些，可能更合适一些。
问：泡茶用什么比较合适呀？
答：泡茶还是用什么花一类的比较好，玫瑰花呀，清淡一些的。
我觉得大家也不用要求自己一下子各方面都学得特别好，一步一步来，你看望诊、脉诊、舌诊等等，先把诊断学好，后面的具体治疗，因为牵扯到很多用药经验的问题，也不是说几次就能把握得很好，哪怕你就知道一个大方向，不知道怎么用药都没关系，先把问题搞清楚再说。
这次用的破郁的药也很多，就是比我平时的用量都小一些，就是因为他比较虚。
主讲：李玉宾
北京中医药大学中医专业毕业，师从民间中医任启松老先生，深入学习以《四圣心源》为主的经典中医理论体系。擅长从象的角度研究中医，指导临床。察象辨证，从象用药，诸象结合，疗效彰著。著作《临证辨象》，校对《四圣心源》等书籍，对中医理论与临床皆有自己的心得。