更年期功血的辨治思路
更年期功能失调性子宫出血(简称功血)，是指更年期妇女因卵巢机能减退?。卵泡几乎耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下，常常卵泡不能发育成熟，没有排卵引起的月经周期、经期、经量紊乱。此病是妇科临床常见病、多发病，属中医学崩漏范畴。本病的主要病机为脏腑、气血功能失调。冲任不固，不能制约经血，而致经血非时妄下。通过对更年期功血的理论研究和临床体会，笔者试对本病辨治思路探讨如下。
1、 肾虚是更年期功血的根本病因
“肾为先天之本” ， 肾阴肾阳为人体阴液及阳气的根本。对脏腑起着滋养温煦的作用。肾主生殖，胞脉系于肾，经血出自胞宫。《素问·六节脏象论》日： “肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。” 《素问·上古天真论》说： “肾者。主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾主藏精，肾对于精血具有闭藏作用。精血同源而相互资生，为月经的物质基础。精能化气，肾精所化之气为肾气，肾气充盛，天癸至，任通冲盛，月事以时下。更年期妇女肾气由盛渐衰，天癸由少渐至衰竭，冲任二脉也随之而衰少，正如《素问·上古天真论》说： “七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭” 。在此生理时期，受内外环境影响，如素体虚弱，性情抑郁，忧思恼怒，大病久病，多次人流刮宫史，损伤肾气，肾封藏失司，冲任不固，不能制约经血，而致功血。若损及肾阳，命门火衰，封闭无权，精血失固而成功血。若损及肾阴，元阴不足则虚火内动，经血失守而成功血。肾在人体的生理活动中起着重要的作用，临床与实验研究表明 ，中医之肾包括了生殖、泌尿、神经一内分泌、免疫等多方面的功能。而月经恰恰与这些系统有着十分密切的关系。因此，肾虚乃是引起更年期功血的根本原因。
2 、更年期功血与肝、脾、心三脏相关
肝藏血。肾藏精，肝肾同源，精血相互资生。肝体阴而用阳。故有“女子以肝为先天”之说。肝主疏泄而司血海，具有调节血量的功能。肝脉通过冲、任、督三脉与胞宫相联系。胞宫以血为用，因此，肝对胞宫的生理功能有重要的调节作用。肝气的调达、肝血的充足，不仅能滋生肾精，而且令气机调畅。气血调和，冲任协调，精气疏泄，宗筋荣养，女子以月经胎孕，男子以精泻生育，从而调节和维持人的生殖机能。故肝与生殖的关系密切。是生殖功能的主要调节脏器。若肝郁化热，热伤冲任，则迫血妄行而致功血。肝为肾之子，肾阴不足，则水不涵木，导致肝阴不足，肝阳偏亢，而致肝不藏血，或不得疏泄而致肝郁血凝，发为此病。
脾与更年期功血的生理病理密切相关。脾主统血，脾具有统摄血液在经脉之中流行而防止溢出脉外的功能。沈自南《金匮要略注》说： “五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾为后天之本，气血生化之源，脾的运化功能旺盛，气的固摄作用正常。血液不会外溢。脾阳虚则不能统血，脾阴虚则不能滋生阴血。脾阳又根于肾阳，若肾阳虚衰不能温脾，致脾虚失其统摄之职。导致功血。《素问·上古天真论》说： “五七，阳明脉衰??六七。三阳脉衰于上”。刘完素在《素问玄机原病式》中提出： “妇人童幼天癸未行，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴经也。” 由此说明更年期妇女脾胃的运化功能有所减弱，家庭、工作心理压力过重，忧思疲劳，饮食不节等，更易损伤脾的运化功能，导致脾气虚，脾失固摄，统摄无权，冲任失固，不能制约经血，而致功血。
心为神之舍，主宰全身血脉，在五行属火，居上焦，手少阴心经与足少阴肾经相贯通。《素问·评热病论》日： “胞脉者属心而络于胞中” 。子宫排泄月经、孕育胎儿，亦藏亦泄，定时开合，属"奇恒之腑藉胞脉、胞络与心肾相连， 所谓"下系于肾，上通于心"。子宫的藏泻功能与心肾相关。对于心肾的交合活动， {慎斋遗书》中说心肾相交， 全凭升降。而心气之降， 由肾气之升1肾气之升，又因心气之降。夫肾属水，水性就下， 如何而升?盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至心， 则生心中之火:心属火， 火性炎上，如何而降?盖因火中有真阴，故亦随阴降至肾则生真阳也。真阴真阳者， 心肾中之真气也。"由此可知， 心肾相交， 水火既济，是形成月经周期性规律的条件。心主血，灌溉百脉， 为五脏六腑之大主， 肾水上济心火， 使心火不亢， 心神宁谧。肾阴不足则水不济火， 心火上炎而致血热妄行。病及心肝两脏的患者，在临床中多见有烦躁、精神紧张、容易激动、失眠多梦、头晕耳鸣、健忘等症状。
笔者认为，更年期功血不必分血热与血痕型。血热与血痕均是肝脾肾心脏腑功能失调所致，是病变过程中的一种兼见现象。{沈氏女科辑要笼正》说崩中一证， 因火者多，因寒者少， 然即使是火，亦是虚火，非实火可比。"虚火，由真阴亏损引起，肾阴不足，则水不涵木，水不济火，导致肝火、心火亢盛以致血热妄行，且离经之血便是瘾，治疗时均应加入化痕止血药。
3、 临证首要辨阴阳
陈自明《妇人大全良方》认为经有常候也，谓候其一身之阴阳惩伏……其有乍多乍少， 断绝不行， 崩漏不止，皆因阴阳盛衰所致。" {素问·阴阳别论》说阴虚阳搏谓之崩。"女子属阴，以血为用，由于经带胎产等生理特点，阴血易耗，阴血不足，阴不维阳则阳亢，阴虚阳亢，则迫血妄行。虚是本，亢是标，此为阴阳失去平衡的机理，因此临床辨证首先应区分阴阳。{景岳全书·阴阳篇》说凡诊病施治， 必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无误，治焉有差?医道虽繁，而可以一言以蔽之， 日阴阳而已。"更年期功血从出血的色质来辨，出血色赤紫、质秸稠属阳证，暗淡、稀薄属阴证。l陷证中常见寒热、虚实夹杂，气血同病，但治病必求其本，故区分阴证和阳i正是辨治的重点。{素问·阴阳;应象大论》说1"审其阴阳， 以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳"。治法上要善于调理阴阳精气求因为主，止血为辅"。特别在第三步"复旧"的治法中， 着重调理阴阳， 复旧固本。遣方用药注重"善补阳者，必于阴中求阳;善补阴者，必于阳中求阴" 。
4 、更年期功血的治疗
治疗更年期功血应灵活运用塞流、澄源、复旧三法。三法在具体应用上不能截然分开，塞流、澄源同时并用，或澄源、复旧并而施之。
4. 1 塞流、澄源治疗功血，一般先宜止血。出血期间，尤其失血过多、日久时，气血必虚， 宜益气健脾，固冲止血，佐以化痕止血。气能生血、行血、摄血。若单纯止血、补血而不补气， 则血不能速生有形之血不能自生， 生于无形之气故补气较补血更为重要。选用举元煎或固本止崩汤加续断、山菜英、蒲黄、五灵脂、自苟、阿胶、仙鹤草、海嫖峭等。若偏脾肾阳虚，加艾叶、炮姜以温经止血。偏肝肾阴虚，虚火上扰， 阴虚阳亢者， 可用生脉散加龟板、牡蜘育阴潜阳，自苟、生地黄、阿胶、地榆凉血益阴止血，酌加益母草、茜根化痕止血不留痕。对于肾阴亏损，阴虚阳亢者， 重用龟板常屡屡得效。
4.2 澄源、复l曰出血缓止后，澄源求因治本，再理脾益肾以善其后。复旧以补肾为主，兼理肝脾气血，以巩固疗效而调整周期。
4.2.1 补肾应根据其偏于肾阴虚或肾阳虚而进行调整， 方用左归丸、大补元煎等。治疗用药要善于"阴中求阳， 阳中求阴" 。在临床运用中用药应注意温润养精血， 不宜用当归、川穹辛温动血之品， 宜用冤丝子、补骨腊、肉1J:.蓉、鹿角胶等。在复旧过程中， 不忘滋肾补肾同时加入五味子、金樱子、荧实等固涩药物。
4.2.2 补脾澄源、复旧要重视调理脾肾气血。更年期妇女先天肾气已衰， 精血全赖后天水谷精微的濡养。脾为后天之本，气血生化之源。在补肾阴药中加入党参、黄良、自术等健脾补气之品， 助脾健旺，肾阳易充，有补后天以益先天之意。故健脾补肾，则气血充盛。脾虚轻证用山药、太子参等;脾虚重证用黄良、人参、自术;气虚下陷用升麻。对于阴虚阳亢，气虚有热者，黄瓦、人参、自术易助内热，须慎用或少佐之。
4.2.3 养肝柔肝肝藏血，主疏泄，性喜条达。若肾阴虚兼肝郁化火， 宜滋肾凉血， 清肝柔肝。出血期不宜加入疏肝之品以免加重病情。方用保阴煎加丹槌逍遥散，加入女贞子、旱莲草、地榆、山菜英等。血止数日复旧时，可改滋肾疏肝。若肝肾阴血不足，阴虚阳亢者，方用左归丸加减以善其后。
4.2.4 养心健牌， 交通心肾治疗中注重心肾水火之交济对阴分的顾护作用。l陷证见心肾不交，心火亢盛者予生脉散，或归脾丸合固阴煎加何首乌、龙眼肉、莲子等养血安神之品。
更年期功血， 与肾肝脾心等脏腑功能失调相关。治疗时根据发病缓急不同，出血新旧各异，本着"急则治其标，缓则治其本" 的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。止血、调整周期，减少经量，以期平稳渡过更年期。
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