【监测有道】颅脑异物穿通伤的诊治——颅脑创伤-神经重症周刊（第236期）

背　景

颅脑异物穿通伤战争时期多为火器性颅脑损伤，在非战争时期多因如钢筋、把手、匕首、铅笔、竹片、木片、插头等锐器造成，约占颅脑创伤的0.4%。

颅脑异物贯通伤通常受伤急，病情危重，极易并发休克、感染，若处理不当病死率高，是颅脑损伤救治的难点。

临床资料一

病例介绍

男，7岁，摔倒致筷子插入脸部2小时入急诊。

入院检查

查体可见一金属质地的家用筷子从患儿右侧脸颊处向斜上方插入，无活动性出血，患儿无神经功能障碍。

诊疗过程

经评估后发现，金属筷子与颅内重要血管关系不大，做好拔除后颅内出血开颅的准备，在全麻下从外侧直接拔出，观察半小时后复查头颅CT，颅内无出血，顺利结束。术后患儿恢复良好。

临床资料二

男，42岁，钢筋插入右侧眶部3小时入急诊。

图1. 钢笔自上颌、前颅底贯穿入

图2. 巨大钢筋自下颌，上颌及前颅底贯穿入颅侧位X片

（孙瑾，黄延林，田新华等，2014年，临床神经外科杂志）

（Ali Erdem Yıldırım, et al. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2014）

（张太平，创伤外科杂志，2014）

讨　论

1. 异物贯通入颅部位大多数经面颅骨，如经眼眶的上眶板及经鼻孔的筛板和颜面部，因上述部位骨质较薄弱，并且在遇到损伤时人们习惯于后仰，这时上眶板充分暴露，所以尖的物体容易通过上眶板或眶上裂并贯通硬脑膜。

2. 转运时，切忌盲目拔除异物；同时缩短异物长度方便转运；保持呼吸道通畅；抗休克。

3. 伤者转入急诊抢救室后应尽早清创，清除伤口周围的毛发、砂石、碎骨等小异物，双氧水、生理盐水反复冲洗伤口；气管插管或气管切开；维持生命体征。

4. 术前影像学评估非常重要：薄层CT及重建、头颅CTA、头颅MRI，明确异物与颅骨，颅内大动脉及静脉的关系。

5. 术前充分备血，术前备好2台独立吸引器及较粗的吸引器头，并准备动脉瘤夹以便大出血时快速暴露出血动脉，有效止血。

6. 颅脑异物穿透伤治疗的关键是力争在伤后6-8小时内施行清创术！在强有力的抗菌药物防治感染条件下，最迟不超过伤后48小时。

7. 术中颅底修复非常重要，避免脑脊液漏、颅内感染；如术中无法严密修复，术后宜早期行腰大池外引流。

8. 手术应在全麻下以异物刺人部位为中心行去骨瓣开颅，骨窗尽量开大；仔细清理窦道内碎烂的脑组织、碎骨片、毛发、异物，用过氧化氢、抗生素盐水反复冲洗。有时需要多学科协作手术。

9. 术后对脑挫裂伤、脑水肿以及颅内感染（采用广谱、容易通过血脑屏障的抗生素：头孢菌素、氨基糖甙类、甲硝唑、万古霉素）的综合治疗。

茅磊 副主任医师

南京大学医学院附属金陵医院

• 南京大学医学院附属金陵医院神经外科副主任医师，全军神经外科研究所脑血管病外科治疗中心医疗组长，美国加州大学旧金山分校（UCSF）神经外科访问学者，中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术专业委员会委员，欧美同学会医师协会青年委员会副主任委员，江苏省卒中学会营养支持治疗专业委员会副主任委员，江苏省神经外科学会脑血管病学组委员，江苏省医师协会神经外科医师分会青委委员，江苏省医师协会神经外科医师分会脑血管病学组委员

• 江苏省“六大人才高峰”高层次人才培养对象。主持完成国家自然科学基金青年项目一项，主持军区面上项目2项，第二完成人完成国家自然科学基金面上项目3项。以第一作者和通讯作者共发表学术论文40余篇，其中SCI论文11篇。南京大学、第二军医大学副教授，负责本科生及研究生的基础及临床教学，2017年被评为第二军医大学A级教员

• 从事神经外科临床工作20年，对颅内动脉瘤、烟雾病、脑卒中、脑脊髓血管畸形、颈动脉狭窄、颅脑创伤等疾病积累了较丰富的临床经验，2014年获江苏省科学技术奖三等奖一项。2016年荣获江苏省首批“科教强卫工程”青年医学人才。2018年获江苏省青年神经外科医师手术技能大赛一等奖