合并肾功能不全，心血管用药看这9张表就够了！
*仅供医学专业人士阅读参考
医生，这些药有副作用吗？
医生，这些药伤胃吗？
医生，这些药能一起吃吗？
医生，医生……
不管是在临床还是门诊，总会遇到患者及家属抛出的各种问题，最近就有一类患者吸引了我的注意力——“医生，我的肾不好，这些药还吃吗？”
这是出门诊的时候患者咨询我的问题，进一步了解到该患者是冠脉支架植入术后的患者，需长期服用冠心病二级预防用药，涉及的药物/种类包括钙通道拮抗剂（CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）、β受体阻滞剂、螺内酯等，在解答完患者的咨询后，我觉得有必要将这一类特殊患者的常用药物作一总结。
根据《冠心病合理用药指南（第2版）》，冠心病和肾功能不全（CKD）并行并存、相互促进，CKD患者对动脉粥样硬化这种炎症物质的清除和自身拮抗氧化损伤的能力减弱，导致患者自身的微炎症状态加速了动脉粥样硬化的进程，从而使冠状动脉病变更加弥漫，钙化明显，另一方面，预估肾小球滤过率（eGFR）低的ACS患者胸痛症状的发作不典型，心电图变化也不典型，非ST段抬高型心梗（NSTEMI）更多见，且eGFR 严重降低的患者会出现非心肌缺血导致的TnT 水平升高。以上特点使得冠心病合并CKD患者的诊断更加困难，同时基于这一类患者的高出血风险和高缺血风险特点，临床合理用药的比例不容乐观。
冠心病合并肾功能不全患者的合理药物治疗包括三个方面：抗栓药物、调脂药物、抗心肌缺血的药物，其中抗栓药物包括溶栓药物、抗凝药物、抗血小板药物，抗心肌缺血药物包括CCB、ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类等。
注：CKD分期：
1 期：eGFR ≥90 ml/（min·1.73m2）（有肾损伤的证据，如蛋白尿）；
2 期：60 ml/（min·1.73m2）≤eGFR ＜90 ml/（min·1.73m2）（有肾损伤的证据，如蛋白尿）；
3a 期：45 ml/（min·1.73m2）≤eGFR ＜60 ml/（min·1.73m2）；
3b 期：30 ml/（min·1.73m2）≤eGFR ＜45 ml/（min·1.73m2）；
4 期：15 ml/（min·1.73m2）≤eGFR ＜30 ml/（min·1.73m2）；
5 期：eGFR ＜15 ml/（min·1.73m2）。
1.1溶栓药物
对于ST段抬高型心梗（STEMI）患者在发病时间＜12 h，无溶栓禁忌症、有效抗凝抗栓基础上应尽早启动溶栓再灌注治疗。
表1 溶栓药物对比表
所有的抗栓药物基本都是通过肝脏代谢清除，肾功能不全患者无需调整剂量。
1.2抗凝药物
表2 抗凝药物对比表
除普通肝素可以在CKD1-5期甚至是终末期肾病患者中使用之外，其他抗凝药物均需要调整剂量，CKD5期时均不推荐使用。
1.3抗血小板药物
表3 抗血小板药物对比表
抗血小板药物中，对于CKD1-4期，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛均无需调整剂量，如需双联抗血小板治疗，《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》中建议对于重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）患者，应首选阿司匹林100 mg/d 氯吡格雷75 mg/d。
在目前临床常用的降胆固醇治疗的药物中，他汀类药物是具有充分研究证据的改善患者预后的药物，但临床上对他汀的使用除了需要考虑患者的治疗费用外还需要考虑患者耐受性和安全性。肾功能不全患者是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或eGFR＜30 ml/min时，且肌病的发病风险与他汀剂量密切相关，应避免大剂量使用。
表4 调脂药物对比表
当合并CKD1-2 期，他汀类药物的使用无须减量；当合并CKD3 期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量；当合并CKD4 期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，一般起始剂量为5 mg/qd，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用。由于依折麦布在肾功能损害患者中无须调整剂量，故对于使用中等剂量他汀治疗LDL-C仍不达标的患者，建议联合使用依折麦布。
3.1 β受体阻滞剂
对于所有的急性冠脉综合征患者，除有禁忌症外均应接受β受体阻滞剂治疗，心梗后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防，可降低相对死亡率 24%。
表5 β受体阻滞剂对比表
β受体阻滞剂根据作用靶点和溶解度有不同的分类，与代谢相关的是根据溶解度分类，其中水溶性的β受体阻滞剂主要经肾脏清除，肾功能不全时需要调整剂量，如阿替洛尔，肌酐清除率（CrCl）15-35 ml/min应≤ 50 mg/d ；CrCl＜15 ml/min应≤ 25 mg/d；脂溶性的β受体阻滞剂主要经肝脏代谢，肾功能对清除率无明显影响，因此肾功能不全患者不需要调整剂量,如普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛；水脂双溶性的β受体阻滞剂在轻中度的肾功能不全时不需调整剂量，严重肾功能衰竭（肌酐清除率＜20 ml/min）时需调整剂量，如比索洛尔每日剂量不得超过10 mg。
3.2 CCB类
CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物，但当ACS患者血流动力学不稳定时，CCB除了会反射性引起心率增快之外还影响血压，一般避免使用。
表6 CCB类对比表
3.3 硝酸酯类
硝酸酯类药物通过减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状，短效类硝酸甘油可用于缓解心绞痛急性发作时的症状，长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。
表7 硝酸酯类对比表
3.4 ACEI/ARB类
根据《高血压合理用药指南》，ACEI/ARB能延缓肾功能不全的进展，是高血压合并肾功能不全患者的首选降压药物，同时当糖尿病患者出现蛋白尿时，使用ACEI/ARB也能适当降低蛋白尿，延缓肾脏疾病的进展。
指南认为ACS患者在发病开始当血肌酐水平＜ 1.4 mg/dl、血钾水平＜ 5.5 mmol/L时应服用 ACEI/ARB，当患者合并肾功能不全时需要密切监测肾功能和血钾水平，谨慎用药。
3.5 醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂能保钾排钠，抑制心肌纤维化，可以利尿和降压，当肾功能不全时，患者对水、钠、钾的调节功能下降，如果应用醛固酮受体拮抗剂，可能会引发高血钾，故需要密切监测血钾水平，当男性血肌酐＞2.5 mg/dl或女性＞2.0 mg/dl或高钾血症血钾＞ 5.0 mmol/L时不建议使用。
参考文献：
1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南（第2版）.中国医学前沿杂志（电子版）,2018,10 (6):1-130.
2.中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017 年修订版).中华内分泌代谢杂志,2017,33(11):925-936.
3.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]. 中华心血管病杂志, 2016.
4.辛伐他汀药品说明书
5.依折麦布药品说明书
6.比索洛尔药品说明书
7.氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、乐卡地平、维拉帕米、地尔硫卓药品说明书
8.硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯药品说明书