中药序贯三法治疗 2 型糖尿病

糖尿病是以血中葡萄糖水平升高为生化特征及以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等为临床特征的代谢紊乱症候群。肥胖是 2 型糖尿病发病的基础，痰浊中阻、湿热内蕴是其始动因素，痰浊、湿热困阻中焦，土壅木郁，脾失健运，肝失疏泄，水谷精微壅滞血中是血糖升高及其发病的重要环节。从调整改良肥胖这一 “土壤” 入手，辨证论治、辨体调治与专方专药有机结合， 以调和气血、调和脏腑、调和阴阳为目标，以 “和”立法，渐序实现止消调糖的目标。诊疗中以 “辨病-辨证-辨体”之 “三辨诊疗模式”为途径， 以 “专证专方” “专病专药” “专病专茶”之三法，针对热盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、 痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证之七证定立 “七法”，即清热生津，益气养阴， 疏肝健脾，燥湿健脾、和中降浊，清热化湿，健脾益肾，滋阴温阳、固肾涩精。依据 “七法”拟定七个 “专证专方”、两个 “专病专药”、两个 “专病专茶”，并据其血糖水平的变化采用序贯方法治疗。01精准辨证，用活专方1）热盛伤津证症见：口渴，多饮，多食易饥，形体消瘦，小便频数、量多，心烦易怒，口苦，大便干结，舌质红、苔薄黄干，脉弦或数。方用清热养阴调糖饮。处方：石膏 30 ～ 60 g，知母 10 g，生地黄 30 ～ 50 g，麦冬 10 g，川牛膝 30 ～ 50 g，太子参 30 g，葛根 30 ～ 60 g，天花粉 30 g，麸炒苍术 10 ～ 30 g，麸炒枳壳 10 g，升麻 3 ～ 6 g，甘草 6 g。2） 气阴两虚证症见：倦怠乏力，精神不振， 口干咽干，口渴多饮，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，舌质淡红或舌红，苔薄白干或少苔，脉沉 细。方用益气养阴调糖饮。处 方：太子参 30 ～ 50 g，黄芪 30 ～ 80 g，生地黄 30 ～ 50 g，山萸肉 30 g，麸炒山药 30 g，麸炒苍术 10 ～ 30 g，麸炒白术 10 ～ 30 g，泽泻 10 g，丹参 30 g，茯苓 30 g，麸炒枳壳 10 g，麦冬 10 g，升麻 6 ～ 30 g。3 ）肝郁脾虚证症见：情志抑郁或因精神刺激而诱发血糖升高，烦躁易怒，脘腹胀满，大便或干或溏，女性常伴有月经不调、乳房胀痛，舌质淡红、苔薄白，脉弦。方用疏肝健脾调糖饮。处方：北柴胡 10 g，当归 10 g，茯苓 30 g，白芍 30 g，麸炒苍术 10 g，麸炒白术 10 g，牡丹皮 10 g，炒栀子 10 g，淡豆豉 10 ～ 30 g，川牛膝 30 g，薄荷 10 g，甘草 3 g，升麻 6 g，鲜生姜 10 g。4）痰浊中阻证症见：形体肥胖，身重困倦， 纳呆便溏，口黏或口干渴但饮水量不多，舌质淡、 苔腻，脉濡缓。方用和中降浊调糖饮。处方：麸炒苍术 30 g，麸炒白术 30 g，陈皮 10 g，厚朴 10 g， 泽泻 30 g，猪苓 30 g，茯苓 30 g，桂枝 6 ～ 10 g，薏苡仁 30 ～ 50 g，姜半夏 10 ～ 30 g，大皂角 6 ～ 10 g， 川牛膝 30 ～ 50 g，升麻 3 ～ 6 g，甘草 3 g。5） 湿热内蕴证症见：口干口渴，饮水不多， 口苦、口中异味，形体肥胖，身重困倦，大便黏腻不爽，舌质淡、苔黄腻，脉濡数。方用清热化湿调糖饮。处方：黄连 10 ～ 30 g，厚朴 10 g，炒栀子 10 g，姜半夏 10 g，薏苡仁 30 g，黄柏 10 g，麸炒苍术 10 ～ 30 g，枳实 10 g，石菖蒲 6 g，芦根 30 ～ 50 g，川牛膝 30 ～ 50 g，升麻 3 g。6） 脾肾气虚证症见：腰酸腰痛，眼睑或下肢水肿，自汗，小便清长或短少，夜尿频数，性功能减退，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，苔薄白而滑，脉沉迟无力。方用健脾益肾调糖饮。处方: 太子参 30 ～ 50 g，黄芪 30 ～ 80 g，炒山药 30 g，熟地黄 30 g，山萸肉 30 g，泽泻 30 g，牛膝 30 g，麸炒苍术 10 ～ 30 g，麸炒白术 10 ～ 30 g，炒枳壳 10 g， 猪苓 30 g，茯苓 30 g，桑螵蛸 30 g，升麻 10 ～ 30 g。7） 阴阳两虚证症见：口渴多饮、小便频数， 夜间尤甚，夜尿 3 ～ 5 次、甚则十余次，混浊多泡 沬，伴腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，或颜面肢体浮肿，阳痿或月经不调，舌质淡嫩或嫩红、苔薄少而干，脉沉细无力。方用阴阳双补调糖饮。处方: 炮附片 10 ～ 30 g ( 先煎 60 ～ 120 min) ，肉桂 6 g ( 后下) ，桂枝 6 g，熟地黄 30 g，山萸肉 30 g， 枸杞子 30 g，麸炒山药 30 g，茯苓 30 g，泽泻 10 g， 麸炒白术 10，麸炒枳壳 10 g，盐杜仲 30 g，鹿角胶 10 g，桑螵蛸 30 g。02病证结合，用活专药1） 糖尿康片主要由北柴胡、苍术、 黄芪、生地黄、玄参、黄连、鬼箭羽、生龙骨、生牡蛎等药物制成，具益气养阴、疏肝健脾之功。2） 黄连降糖片主要由黄连、酒大黄、知母、麦冬、生地黄、牡丹皮等制成，具清热生津、升清降浊之功。03寓调于养，用活专茶1） 六仙饮组成：西洋参 3 g、麦冬 3 g、枸杞子 5 g、 苦瓜片 5 g、菊花 3 g、丹参 5 g。方中西洋参补气养阴、清热生津为君；麦冬、枸杞子养阴生津，兼取枸杞子养肝明目之意为臣；菊花清肝明目，丹参养血活血，为使药；苦瓜片苦性寒凉，可清暑涤热，以为反佐。诸药和合，以达益气养阴、养血活血之功，适用于气阴两虚患者。2） 降糖茶组成: 苦瓜片 6 g、太子参 5 g、 枸杞子 5 g、生地黄 6 g、麦冬 6 g、丹参 3 g、玉米 须 5 g。方中苦瓜片味甘苦、性寒凉，可清暑涤热、 明目解毒，为君药；太子参清热养阴，枸杞子补肾益精、养肝明目、生津止渴，为臣药；生地黄、麦冬清热凉血、养阴生津止渴，为佐药；玉米须清热、利尿，丹参养血活血为使药。全方共奏养阴活血、生津止渴之效，适用于气阴两虚兼血瘀者。04无证可辨，辨体调糖临床常见 2 型糖尿病患者无 “三多一少”的 典型症状，部分患者在健康体检时才发现血糖升高，临床症状并不明显，甚至无任何症状。对于无证可辨的 2 型糖尿病患者，我们在运用纯中药治疗时，仿王琦 “三辨”诊疗模式之 “辨体论治”， 结合九种体质学说，分别采用益气、养阴、和中、降浊、清热、化湿、疏肝、健脾、益肾法调节血糖。需符合 2017 版 《中国 2 型糖尿病防治指南中 2 型糖尿病诊断标准及 《糖尿病中医防治指南》中消渴病诊断标准，血糖指标：空腹血糖≤15 mmol /L、餐后 2 小时血糖≤ 25 mmol /L，且无急性并发症，无严重的慢性并发症如糖尿病肾脏病变Ⅳ ～ Ⅴ期、糖尿病足溃疡等的 2 型糖尿病患者。05序贯方法前期已用降糖药物患者进行纯中药治疗前需停药 3 天，未用降糖药物者可直接接受中药治疗，根据不同血糖水平采用单行、二联、三联之 “序贯三法”治疗方案，若出现空腹和餐后血糖范围在不同治疗方案中者，以高阶梯方案为准选择用药， 血糖第 1 次达标 ［空腹血糖 ≤ 7. 0 mmol /l，餐后 2 小时血糖≤ 10. 0 mmol /l］ 后，改为 D 阶梯专病专药以巩固，4 周后若血糖下降至正常范围则调整为单用专病专茶进行治疗，若血糖达标后又有反弹或持续升高者，则重新回到上一阶梯治疗方案，巩固治疗可依据血糖水平调整用量。1) 专证专方、专病专药、专病专茶三种方案中的任意一种持续应用最长不超过 3 周；任何一种方案治疗 2 周血糖仍无明显变化或有上升趋势者， 直接调整为上一阶梯治疗方案。2) A 阶梯专病专药：糖尿康片 10 片，黄连降糖片 6 片，均为每日 4 次口服；B 阶梯专病专药: 糖尿康片 10 片，黄连降糖片 6 片，均为每日 3 次口服；C 阶梯专病专药: 糖尿康片 8 片，黄连降糖片 5 片，均为每日 3 次口服；D 阶梯专病专药: 糖尿康片 5 片或黄连降糖片 3 片，均为每日 3 次口服。