王绵之治疗脑病用药特点
王绵之治疗脑病用药特点
□ 樊永平 首都医科大学附属北京天坛医院
国医大师王绵之是我国著名的中医学家、中医教育家，是方剂学科的主要创始人之一。王绵之精研经旨，注重实践，在70年的临床生涯中，始终在“悟”字上下功夫。本文所述的脑病不是一般的功能性脑病，如头痛、头晕，而是指西医诊断明确、目前尚没有好的治疗方法的疾病，如脑梗死、脑出血后遗症、多发性硬化、视神经脊髓炎、脑肿瘤、帕金森病、癫痫、运动神经元病、橄榄桥小脑萎缩、脑外伤后遗症、病毒性脑炎后遗症等等，王绵之对这些疾病的辨证论治有独到之处，笔者侍诊学习，体会总结如下。
对脑结构、生理、病理的认识
王绵之认为，在结构上：脑为髓海。《灵枢·经脉》指出：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。肾主骨生髓，髓汇于脑为髓海。《素问·五脏生成篇》云：“诸髓者，皆属于脑。”所以，脑由肾所生之髓汇聚而成。同时，脑靠五脏六腑精气上注充养才能完成生理功能，如《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”将视觉的生成、变化与脑紧密联系起来，脑之精源于五脏六腑。故脑为元神之府，需要气、血的滋养。气血充足，神清目明；脑也离不开髓之充养，《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度。”王绵之认为，虽然在《黄帝内经》时代没有明确提出脑为元神之府，直至明代李时珍、清代王清任才提出脑是灵性、记性所在，但是在《素问·脉要精微论》中记载“头者，精明之府”，精明二字指出元神的功能，所以在中医学中，心脑同主神明。病理上，由于髓海不足、气血不荣，使元神失养而出现各种症状，《灵枢·海论》中记载有“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”等，均是说明脑失所养而出现的各种症状。
脑藏元神，为清虚之地，元神依靠精、气、血充养。脑怕寒怕热，寒则伤髓易头痛，热则扰神便神昏；寒从何来，《素问·奇病论》指出：“有所犯大寒，内至骨髓。”热从内生，或大怒血瘀，心肝火炎，或阳明腑实，邪热内干神明；后世温病学中浊邪害清，清窍被蒙，多见于痰湿、痰热、湿热；瘀血阻于脑络，气血失养，易致头痛头晕。肝之疏泄助脾之升清以荣脑，然疏泄太过则肝阳上亢，每可挟痰化风，内乱起矣。王绵之认为，脑病的病机特点为易虚易实，虚证多系精、气、血不足，实证多表现为痰、火、血瘀、阳亢；从脏腑关系而言，虚多与肾脾有关，实则与心肝胃关系密切。
治疗用药特色
常用补肾益气、养血活血、理气化痰等治法
补肾常用生地黄、熟地黄、怀牛膝、肉苁蓉、炒杜仲、桑寄生、天冬、麦冬、枸杞子、鹿角霜、鹿角胶等，平补温补，补而不燥，盖肾是水火之脏，两水涵一火，虽曰水火之宅，实偏阴，所以即是补肾阴药物也是偏温，旨在燮理阴阳水火之关系，但温药补肾易挑动命门相火，故常配牡丹皮防止相火上炎，用砂仁防止熟地黄等补肾碍胃，影响脾胃运化。
补气用四君，四君健脾益气，王绵之尤其喜用生黄芪，盖生黄芪补而升，补脾肺之气，有升清荣脑之意，常配川芎等。川芎为血中气药，“上行巅顶，下达血海”，此处取其上行的特点，两药相合有补气行气活血的作用，使脑气之虚得补，脑络之郁能达，气血运行通畅，脑之元神得养；然升清切忌过度，过度每致化火助阳生风，血压高者、阳热体质者不宜，如欲使用，可配合怀牛膝补益肝肾，活血化瘀，引血引火下行，磁石重镇补肾益精，两药既补肝肾治脑髓之虚，又利用其下行特性防止生黄芪、川芎升发太过。四药结合，气血精兼补，气行血活，脑之元神自然恢复正常功能，这是王绵之治疗脑病的深邃思想所在，是他组方配伍的神来之笔。
活血养血用桃红四物汤，补活兼顾，或结合丹参，内寓四物之功、心脑并调之意。当然，生地黄配熟地黄、赤芍配白芍、桃仁配红花是王绵之临证喜用的配伍药对。
重镇之品，针对肝阳而设，如生石决明、生龙骨、生牡蛎、生龙齿、珍珠母、磁石、代赭石、炙龟甲，虽然均有潜阳作用，使用时也有讲究，生石决明兼清肝明目通便，生龙骨、生牡蛎、珍珠母兼安神宁心，磁石兼补肾填精。赭石、龟甲、龙齿也是重镇之药。王绵之指出：“赭石是阳明经的药，是冲脉的药。冲为血海，所以凡是气血上涌者，用赭石治是个好药，比磁石好些，但它是阳明经的药、肝经的药，是镇而不补”。实际临床上，“龙骨、牡蛎作用太缓，如果作为镇肝息风来用，头胀痛得厉害，有中风先兆的时候，用龙齿和生石决明更好”。这是王绵之几十年临床经验的结晶。
清肝息风药用天麻、钩藤等，王绵之的处方用量比较小，一般天麻3g，钩藤6g，老师认为，如大量使用，这些熄风药性外散，有助风之嫌疑。对于如川芎、羌活等辛温香燥的升散药物，即祛外风药物，使用时一定要量小，同时要配性凉沉降之品来牵制，达到升降有制，以免升散助阳，伤津动风。
不同脑病用药不尽相同
治脑瘤，在活血的同时，注重化痰，盖痰瘀是瘤之本。化痰喜用二陈汤、涤痰汤，石菖蒲配生蒲黄是王绵之治疗脑瘤的经典药对，石菖蒲豁痰开窍，生蒲黄活血化瘀，两药合用，痰瘀并治；痰瘀胶结还常配虫类通络，如全蝎、僵蚕、地龙，利用虫类走窜，剔络透邪外出。
对于多发性硬化、炎性脱髓鞘病，注重补肾，盖肾主骨生髓，髓灌于脊柱为脊髓、上汇于脑为髓海。补肾切忌蛮补，主张少火生气，阴中求阳，阳中求阴，切忌蛮补而动命门相火。如熟地黄、山萸肉、制首乌、天麦冬、五味子等。多发性硬化反复发作后，髓鞘不断损伤，无法修复，运动功能受限而无力行走，王绵之将之归入“痿证”范畴，在补肾同时，也兼顾调治阳明气血。
老年帕金森病、小脑共济失调者补益肝肾之阴为要，常用生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、玄参、生龙骨、生牡蛎、炙龟甲等，有滋阴息风之意。
运动神经元病，肢体肌肉、舌体痿软萎缩，精血大亏，在补元气基础上，每用鹿角霜、鹿角胶等血肉有情之品，补益精血。补气以健脾为主，因脾为气血生化之源，后天之本，主四肢肌肉，四肢肌肉无力，健脾为要。
对于癫痫病，多责之肝责之痰。儿童癫痫脾虚痰湿为多，以半夏白术天麻汤之意出入；阴血不足，肝体失养，肝阳化风者，用生地黄、白芍、当归、石斛、白菊花养肝，以生石决明、磁石、夏枯草清肝平肝，以天麻、地龙通络息风。
脑血管病包括脑梗死、脑出血，急性期后血瘀，其共同的病理特点，在辨证的前提下，加强活血化瘀，甚至用破血逐瘀药，如土鳖虫、水蛭等。王绵之认为，离经之血即是瘀血，所以脑出血治疗也要活血化瘀，而且要早，但血液的运行必须靠气之推动，气足则血行，所以往往补气活血并用。这一治法对脑外伤也适用。王绵之指出：“偏瘫在左侧比右侧容易好，下边（下半身）的症状比上边（上半身）恢复得快，如果是手屈而不伸，更不好治”。诚是经验之谈，今天验之临床仍然适用。
对于如头痛、头晕、麻木、颤抖、抽搐等神经系统疾病常见的症状，予辨证治疗，如头痛、头晕，早晨起床时明显，稍活动后减轻，但继之又加重，王绵之认为，此系气虚所致，因为方醒之时清气未升，清窍失荣，头痛头晕表现明显，活动后清气上升荣脑，故头晕头痛减轻，但劳则气耗，继续活动气虚愈明显，头痛头晕又加重，所以常用补中益气汤加减。麻木乃营卫之行失常，肌肤失养所致，王绵之常用桂枝汤出入调和营卫，桂枝用量较小，或者用黄芪桂枝五物汤加减补气活血通痹。颤抖、抽搐常责之阴虚血少，筋脉失养，肝风内动，取吴鞠通的三甲复脉汤或大定风珠加减治疗，临床有较好疗效。
典型医案
患者某，男，35岁。初诊时间：1994年9月30日。诉走路不稳伴语言不利半年。患者半年前无诱因出现走路不稳，伴见语謇，症状逐渐加重。在外院查头MRI示橄榄-脑桥-小脑萎缩，给予对症治疗无明显好转。近1个月来走路日益困难，已经无法行走，语言謇涩难懂，且小便频数，夜尿益甚。刻诊：走路困难，自己勉强能站立，缓慢挪动2~3步，且摇晃不稳，下肢微肿，语言謇涩，小便急，夜尿多，时有失禁，舌质淡红，边有瘀点，苔薄白，中有黄腻苔，脉细。
诊断：（肾亏血少，气虚痰瘀，虚风内动型）喑痱证（西医称为橄榄-脑桥-小脑萎缩）。
治则：补肾益气，养血活血，化痰息风。
方药：生黄芪30g，怀牛膝10g，川芎3g，磁石（先煎）25g，僵蚕6g，炙远志6g，茯苓18g，全蝎3g，石菖蒲12g，红花9g，桃仁9g，当归18g，肉苁蓉12g，炒枳实9g，天麻3g。10剂。
1994年10月11日二诊：上方服10剂，药后下肢力量增加，药前走2~3步，药后能走20~30步，脚肿消，走路轻，尿频减。上方取效，加丹参12g，继进30剂。
以后连续治疗4个月，症状继续好转，能连续行走50米，在室内慢走较以前稳，能自行上厕所，脚不肿，语言较前清晰，小便急改善，每夜小便从5~6次减为2~3次。
按 橄榄-脑桥-小脑萎缩是遗传性共济失调疾病之一，以慢性共济失调为特征，目前临床无有效的治疗办法。中医病名为喑痱，以语言不利，走路不稳为特征。肝肾主下焦，筋骨痿弱则不能行走。《素问·脉解》曰：“太阳所谓……入中为瘖者，阳盛已衰，故为瘖也。内夺而厥，则为瘖俳，此肾虚也。少阴不至者，厥也。”说明本病肾虚是本。水亏于下，则风摇于上，所以走路不稳。肾开窍于二阴，主膀胱之气化开阖，肾虚则膀胱气化失司，故小便急，夜尿频。当然，肢体痿废、语言不利也与气血不足有关，气血不足，肢体与舌体皆为之不用。气虚血行无力则生瘀，气虚津液运行无力则停聚成痰、水饮，舌边瘀点、舌苔中黄，为有痰、有瘀；下肢肿有水饮内停。治疗宜补肾益气、养血活血、化痰息风。用大量生黄芪补气，补而能升；川芎辛温，乃血中气药，走窜力强，上行下达，无处不到，配黄芪补气活血，上达至脑，配当归补气养血活血，使脑中气血得养得行；怀牛膝补益肝肾，活血化瘀；磁石补肾益精，两药既能补肾以治本，又可因其下行特性，防止生黄芪、川芎升举过度，助火生风；肉苁蓉补肾润肠；石菖蒲、炙远志、茯苓，化痰开窍、宁心安神；僵蚕、天麻、全蝎虫类药，善入络，入络剔邪，化痰息风；炒枳实行气，化痰消痞，有助活血消痰。诸药合用，药证对应，补泻兼顾，服10剂即见效，以后适当调整服药4个月，症状不断改善，能在室内慢走，二便自理。
综上可见，王绵之主张脑心同主神明学说，脑病有易虚易实、易寒易热的特点，虚以脾肾虚、气血虚为主；实以痰瘀湿为患。治疗病证兼顾，补脾肾，益气血，化痰瘀，取得了满意的临床疗效，其余症状均减轻。