特应性皮炎（AD）是一种慢性反复发作的炎症性皮肤病，大多于婴儿期发病。2014年中国12个城市现场流行病学调查显示，1 ~ 7岁中国城市儿童AD患病率高达12.94%［1］。AD的病因和发病机制复杂，涉及遗传、环境因素等。环境因素中，吸入性变应原、食物变应原、接触性变应原及感染变应原是诱发或加重AD的重要因素。AD患儿食物过敏发生率较健康儿童显著增高，食物过敏对AD的发展、愈后及病情的控制起着重要作用。然而在临床实践中，AD相关食物过敏的诊断和管理存在诸多误区，如过敏原检测方法选择不恰当、结果解释不规范，AD食物过敏的过度诊断会导致不必要的饮食回避，并对儿童健康产生潜在影响。为规范儿童AD相关食物过敏的诊断和管理，中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会、中华医学会皮肤性病学分会儿童学组、中华医学会儿科学分会皮肤性病学组共同组织国内专家，结合国内外相关循证医学证据制定本共识。
儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识
中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会
中华医学会皮肤性病学分会儿童学组
中华医学会儿科学分会皮肤性病学组
【引用本文】中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会,中华医学会皮肤性病学分会儿童学组,中华医学会儿科学分会皮肤性病学组. 儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识[J]．中华皮肤科杂志，2019, 52（10）: 711-716. doi：10.35541/cjd.20190586
【关键词】 皮炎，特应性； 食物过敏； 诊断； 儿童； 免疫球蛋白E； 口服食物激发试验
食物过敏是指由食物蛋白引起的机体异常或过强的免疫反应，可累及皮肤组织及消化、呼吸、心血管等系统［2］。在过去10 ~ 15年中，全球食物过敏的患病率在上升，根据世界过敏组织（World Allergy Organization）的数据，发达国家学龄前儿童食物过敏患病率高达10%［3］。在AD患儿中，食物过敏的患病率也显著增加，美国0 ~ 17岁儿童健康调查（National Survey of Children′s Health）的结果显示，有湿疹和无湿疹儿童食物过敏的患病率分别为15.1%和3.6%［4］。北美及欧洲AD患儿经食物激发试验证实的食物过敏患病率高达33% ~ 63%［4-9］，中国＜2岁的中重度AD患儿经食物激发试验证实的食物过敏患病率为49.7%［10］。此外，多项研究显示AD患儿发生食物过敏的风险与其疾病严重程度密切相关。重度AD发生1种食物过敏的可能性是中度AD的3.42倍，多种食物过敏的可能性为11.67倍［11］。AD疾病严重度评分（SCORAD） ≥ 20分的AD患儿对牛奶、鸡蛋等食物蛋白过敏的风险是SCORAD评分 < 20分AD患儿的25倍［12］。AD越严重，持续时间越长，食物过敏发生率也越高［13］。同时，食物过敏也会影响AD发生。上海市6 624例儿童的调查显示，食物过敏使AD患病的风险提高近3倍［14］。尽管AD与食物过敏具有明显的相关性，但两者之间是共病关系还是因果关系存在较大争议。近年的出生队列研究结果证实，AD发生在食物过敏之前，二者之间存在因果关系［13］。AD患儿常见的食物过敏原包括鸡蛋、牛奶、小麦、大豆、坚果、鱼等［15］。不同年龄AD患儿的食物过敏原有所不同，＜6月龄AD患儿与鸡蛋、牛奶和鱼过敏高度相关［15］。对150例＜2岁中重度AD患儿进行食物激发试验显示，66.7%、62.7%、39.0%的患儿分别对鸡蛋、牛奶、大豆过敏，24.1%对小麦过敏［10］。AD患儿食物过敏既可表现为单一的皮肤症状，也可表现为同时伴有其他系统的症状或特应性疾病［16］。根据发病机制不同，分为3类。1. 非湿疹样表现：由IgE介导的速发型过敏反应，通常在食物暴露后2 h内出现症状，主要表现为皮肤红斑、全身潮红、风团乃至血管神经性水肿等，自觉不同程度瘙痒。此外，患儿常可同时出现其他系统症状，如恶心、呕吐、胃食管反流、拒食、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、消化道出血等胃肠道症状，喷嚏、流涕、鼻塞、声音嘶哑、喘息和咳嗽等呼吸道症状，眼睛瘙痒、结膜充血、眼泪增多和眶周水肿等眼部症状，甚至是心动过速、低血压、头晕或晕厥等过敏性休克症状等［17］。AD患者中40% ~ 60%的食物过敏病例为非湿疹样表现［18］。此外，有些患儿可能在最初发生反应后6 ~ 8 h出现短暂的麻疹样皮疹，并在数小时内消失，被认为是“迟发”的IgE介导的过敏反应［19］。2. 湿疹样表现：非IgE介导，而是由T细胞介导的迟发型过敏反应。通常在进食致敏食物后6 ~ 48 h甚至数天后才出现症状［19-20］。主要表现为湿疹的复发即从缓解期进入发作期，或原有的湿疹损害进一步加重，出现新发皮疹或渗出等急性或亚急性湿疹的表现［21］。此外，部分患儿也可出现呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。此型表现发生于12% ~ 30%的AD伴食物过敏患儿［9］。3. 混合型表现：是上述两种类型的混合，约40%的AD伴食物过敏患儿属于此种类型［22］。患儿往往在进食后很快出现IgE介导的速发症状，随后又在数小时或数日后继发湿疹表现，这类患儿大多合并特应性疾病，如过敏性哮喘或过敏性鼻炎等。我国1 ~ 7岁AD患儿74.6%为轻度［1］，轻度AD患儿如没有食物过敏速发过敏反应史或不伴有消化道症状，则无需进行食物过敏筛查。但在以下情况则需要进行详细的食物过敏筛查：①患AD并同时有对一种或多种食物的速发过敏反应史；②持续中重度AD，即使无食物速发过敏反应史和可疑食物致湿疹反应史；③患者或家长确信食物是加重AD的触发因素（即使无明显速发过敏反应史）。AD患儿食物过敏的诊断需结合病史（包括详细过敏史和喂养史）、临床表现及相关辅助检查［包括皮肤点刺试验（SPT）、血清特异性IgE（sIgE）检测、特应性斑贴试验（APT）及口服食物激发试验（OFC）］进行综合判断［23-24］。1. 病史询问：对AD患儿病史询问应包括可疑的诱发食物及摄入情况、进食与症状发生的时间关系，既往症状（包括初次及最近一次发生的症状）及复发情况、受累系统，其他诱发因素如运动、药物等，特应性疾病家族史。准确可靠的病史对确定由IgE介导的速发型食物过敏有较高价值，但对食物过敏所致的AD迟发型湿疹样反应诊断价值有限。因此，当AD患儿存在以下情况时，应高度怀疑食物过敏的可能［25-26］：①既往曾有过食物过敏速发反应症状；②AD呈中重度；③AD经常规抗炎治疗仍不能控制，尤其是同时伴有肠道蠕动障碍（腹痛、呕吐、排便习惯改变）或生长困难。2. AD严重程度评分：AD患儿的食物过敏除表现为经典的速发反应症状外，40% ~ 60%可表现为湿疹的复发或加重。因此，对病情严重程度的客观评价是诊断AD食物过敏的重要前提。目前用于AD严重程度的评估方法包括SCORAD评分、湿疹面积严重度指数评分、研究者整体评分等。SCORAD评分包含对客观体征和主观症状（瘙痒、睡眠）的评价，被临床广泛采用。（1）SPT：用于诊断IgE介导的食物过敏，对大多数患者来说SPT是检测过敏最方便和经济的方法。但仅SPT阳性不能诊断食物过敏，其结果的解释必须结合病史，也无需进行盲目的饮食回避，应在暴露中观察。SPT阳性预测值＜50%，而阴性预测值＞90%［27］，但对 < 1岁婴儿，SPT阴性结果需要排除假阴性可能。（2）sIgE检测：与SPT相比，sIgE结果可以客观定量分析，无体内试验的风险，不受AD皮损、药物治疗等因素的影响。sIgE检测和SPT的一致性为85％～95％［28］。sIgE 阳性表示患者对该抗原发生Ⅰ型变态反应，但不一定产生临床症状，这种情况称为致敏。sIgE水平越高，与临床的相关性越强。尽管多项研究建立了食物抗原sIgE阳性预测界点值，但在不同年龄、不同食物抗原之间存在较大差异［17，29-31］。（3）APT：对非IgE介导的食物过敏尤其是小麦过敏有一定诊断价值［32-33］。APT特异性高（> 90%），但敏感性较低。由于缺乏标准化的抗原，其临床应用受到限制［34］，目前仅推荐用于：①sIgE检测阴性的AD食物过敏患儿；②找不到诱因的严重或持续AD患儿；③多种sIgE阳性、但无法证实其与临床相关性的AD患儿［35］。（4）OFC：OFC是诊断食物过敏的最可靠方法，分为开放性、单盲及双盲OFC。其中双盲安慰剂对照食物激发试验是诊断食物过敏的金标准［36］。OFC存在严重过敏反应的风险，因此应在有抢救设施的医院完成，并在经验丰富的专科医生和护士监视下进行［37］。AD患儿在OFC前，需先诊断性饮食排除，严格回避可疑致敏食物4 ~ 6周，若疑为牛奶蛋白过敏，建议饮食回避期间使用完全无过敏原的氨基酸配方粉（AAF）替代。激发过程中，除观察速发过敏反应症状，每日需计算SCORAD评分。食物诱发出速发反应症状和/或SCORAD评分增加 ≥ 10分即为阳性。（5）其他检查：部分食物过敏患儿会出现外周血嗜酸性粒细胞升高，血常规检查可能有助于诊断。抗原特异性IgG4抗体检测：由于无症状食物过敏患儿及健康人群也可存在该抗体，一般不建议用于食物过敏诊断［38-39］。对伴有消化道症状者，如肠道蠕动障碍（绞痛、呕吐、排便习惯改变）、便血或大便潜血等，建议进行消化科相关检查。
图1 特应性皮炎（AD）食物过敏诊断流程SPT：皮肤点刺试验；sIgE：特异性免疫球蛋白E；SCORAD：特应性皮炎疾病严重度评分；APT：皮肤斑贴试验
对伴有食物过敏的AD患儿，在常规湿疹外用药物和/或系统治疗基础上，需要进行长期而细致的饮食管理。根据AD食物过敏发生的机制不同，饮食管理主要包括以下几方面：1. 基础健康管理：与所有慢性病患儿一样，营养缺乏和生长发育迟缓在伴食物过敏的AD患儿较健康儿童更为常见［40］。因此，对AD患儿生长发育的监测至关重要，包括身高、体重、头围（2岁以下婴幼儿）。此外，食物过敏和AD均会对患儿及其家庭生活质量产生负面影响，严重的睡眠障碍可能导致显著的心理问题（如注意力缺陷多动障碍），应定期进行评估。2. 皮肤屏障功能管理：皮肤屏障功能障碍在AD患儿食物过敏发病中起重要作用，因此AD患儿需要规范、正确地使用保湿润肤剂，以有效改善皮肤屏障，降低外源性抗原（包括食物过敏原）经皮致敏的可能性。3. AD患儿IgE介导的食物过敏饮食管理：如果有典型速发过敏症状发作史，同时有相应的实验室证据支持，应高度怀疑IgE介导的食物过敏。AD患儿应严格避免接触可疑食物，并需要定期随访以评估其过敏症状是否持续。同时，应该教育所有家庭成员和AD患儿如何识别过敏反应的征兆，家中常备抗组胺药；病历上注明就近医院紧急注射肾上腺素及其剂量（1∶1 000肾上腺素0.01 mg/kg肌内注射，儿童最大剂量0.3 mg），反应不佳者可在5 ~ 15 min后重复注射；对有严重全身症状或哮喘等其他危险因素的AD患儿，需要告知学校或早教机构［41］。4. AD患儿非IgE介导的食物过敏饮食管理：对AD患儿非IgE介导的食物过敏尚无特异性诊断检查，致敏食物的确定可根据食物日记（food diary）、诊断性饮食回避（diagnostic elimination diet）及OFC结果［13］。一旦明确食物过敏原与AD的关系，回避致敏食物同时兼顾营养需求则成为管理的重心。在未明确致敏食物前切不可盲目避食，以免患儿营养不良。当明确致敏食物后，应在完全回避致敏原的同时，寻找营养充足、安全可靠的替代品以满足患儿的生长发育需求。5. AD患儿牛奶蛋白过敏饮食管理：牛奶蛋白过敏的AD患儿除了回避牛奶蛋白之外，还需要采用AAF或深度水解蛋白配方粉（extensively hydrolyzed formula）替代［42-45］。纯母乳喂养儿和混合喂养儿的母亲应回避牛奶蛋白和奶制品。如母亲在回避牛奶蛋白和奶制品后，患儿经过规范抗炎治疗仍无效，可直接采用AAF喂养。建议每6个月重新评估患儿是否耐受牛奶蛋白［46］。见图2。
图2 牛奶蛋白过敏的特应性皮炎患儿饮食管理方案AAF：特殊氨基酸配方粉；eHF：深度水解蛋白配方粉；SPT：皮肤点刺试验
6. 辅食添加：以往主张推迟食物过敏患儿的辅食添加，但来自GINI（German Infant Nutritional Intervention Program）［47］、LISA（Influences of Lifestyle-Related Factors on the Immune System and the Development of Allergies in Childhood）［48］、KOALA［49］等出生队列研究的证据显示，推迟辅食添加对预防食物过敏无效，而且缺乏有效证据证明6个月后推迟引入辅食可减少婴儿食物过敏风险。常规辅食（如大米、蔬菜、水果、猪/家禽肉类），无论母乳喂养还是人工喂养，均可与健康儿童一样在4 ~ 6月龄添加，以每3 ~ 5天不超过一种新食物的速度引入。酸性水果如浆果类、番茄、柑橘类和蔬菜与皮肤接触后可引起局部的口周反应，通常不会导致全身症状，因此不建议延迟摄入这类食物。对容易引起过敏的食物如牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、花生、坚果、鱼、贝类，何时及如何引入目前尚无统一的意见。建议先在家中（非幼儿园或餐馆）少量品尝，如果没有明显的反应，可以逐渐增加摄入量，以每3 ~ 5天一种新食物的速度引入其他新的食物。对重度AD且在接受治疗后控制不佳的患儿，或者有可靠的食物速发反应史的患儿，建议向医生咨询确定辅食的引入［50］。7. 饮食监督（dietary supervision）：饮食限制的AD患儿及其母亲均需要接受营养评估，患儿还需接受定期生长监测，无监督的饮食回避会导致营养不良、生长迟缓、维生素缺乏甚至蛋白质营养不良症。8. 预后及随访：大多数对鸡蛋、牛奶、大豆和小麦发生IgE介导的速发型过敏反应的AD患儿，随年龄增长会逐渐耐受这些食物，少数可持续到成年。花生、坚果和鱼过敏倾向于持续到成年［51］。非IgE介导的食物过敏总体上预后更好，通常在5岁时达到耐受［52］。建议每隔6 ~ 12个月对牛奶和鸡蛋过敏的AD患儿进行复查，花生或坚果过敏应每两年复查1次［41］。中重度AD患儿食物过敏常见，其机制涉及IgE和非IgE因素。全面详细的询问病史和有针对性的辅助检查对确定AD患儿食物过敏和寻找致敏食物具有重要作用。对合并食物过敏的AD患儿需要综合管理，包括寻找诱发加重因素、加强基础护理、修复皮肤屏障和外用足够的抗炎药物及必要的系统治疗控制症状。饮食回避是治疗AD食物过敏的主要手段，应在严密监管下进行，并对患儿的营养状况、生长发育等进行实时监测，需要皮肤科医师、营养师、儿科医师等多学科合作。马琳（首都医科大学附属北京儿童医院）、卫风蕾（大连市儿童医院）、王华（重庆医科大学附属儿童医院）、王榴慧（复旦大学附属儿科医院）、李萍（深圳市儿童医院）、汤建萍（湖南省儿童医院）、陈戟（上海儿童医学中心）、罗晓燕（重庆医科大学附属儿童医院）、郭一峰（上海交通大学医学院附属新华医院）、郭艳萍（哈尔滨市儿童医院）、徐子刚（首都医科大学附属北京儿童医院）、韩秀萍（中国医科大学附属盛）、谭琦（重庆医科大学附属儿童医院
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
