张伯礼：中医治疗失眠讲稿

编者注：本文是由张伯礼院士的授课音频逐字整理而成，基本了他口语授课的原汁原味。课程分为上下两篇，上篇主要讲失眠的病机病因，以及中医历史上对它的相关论述。

失眠，中医叫做不寐。临床上常见的这个病，或者也叫做睡眠障碍。我认为，良好的睡眠是最好的补给。换句话说，不良的睡眠对身体是最大的伤害。这个不寐，他是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。主要表现为睡眠的时间和深度的不足。轻者入睡困难，或者寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐。重度的就是彻夜不眠，影响人们的正常的生活工作和学习，以致影响健康。用我们现在通俗的话讲，睡眠障碍包括两个，一个是入睡困难，他原老睡不着，另一个是睡眠质量不好--睡着了，但是病人说跟没睡一样，睡眠比较浅。这两个都属于不寐。

对于不寐这个病。古医书上记载是比较早的，是《内经》，里面就有：“不得卧目”，“目不瞑”，“卧不安”，这些都是不寐的换名词。同时，对不寐的病因病机呢。也有很好的论述，他主要论述提出：“邪气客于脏腑，卫气行于阳，而不能入阴”；实际就是阴阳失衡，后面我要根据临床把它展开了。同时还有另外一种，大家都知道，叫做“胃不和则卧不安”，这也是来《内经》。所以，在《内经》里面，实际已经观察到了，不寐这个病啊，它分两种，一个它属于阴阳不合，这类病人往往属于他的本虚症；另一类属于标症，属于邪实，比如胃不和，夜不寐。我们读内经啊，要读的不是望文生义，而是要读出他的文字后面的东西。仲景的《伤寒杂病论》，他对不寐的病因病机，他提出来外感内伤两类，刚才我提出虚和实，他又提出外感内伤两类，并且提出：“虚劳虚烦不得眠”，把这个虚的又给展开了，虚烦虚劳不得眠。这里面特别提到一个烦这个字，非常有意义。凡是出现这个烦，一定要想到什么病？心。心主神、主血脉，这个烦，一定是神烦。所以，不寐跟心神息息相关。后来我们还要谈的。明代的张景岳，他提出不寐的病因病机，分有邪与无邪两类。他提出不寐，这个病症临床表现多样，主要用有邪与无邪来区分。他提到睡觉这个问题归因，一定属神所主，夜不寐一定是神不安。这把寐和神直接联系起来，大家可以看看他的原文。他说：“其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”我们看从《内经》到仲景再到张景岳，都是一脉相承，就是把不寐分为一虚一实。这个讲的非常清楚了，直到现在我们在临床上还是要分虚和实。所以不寐的分证比较简单，就是掌握有邪无邪，实际就是虚和实。张景岳说的正与邪，实际也是一虚一实。明代的李中梓，他是一个非常有名的我们中医的科普作家，他写了一本书，非常好的是什么？叫《内经知要》啊，这本书就把《内经》的精华提出来了，科普的小册子。我是他的忠实读者，我们学校有传承班，连续三届，每届来了，我都一人送他们一本就是这个小册子《内经知要》。我们解放以后的一个中医大家秦伯未先生也非常推崇这本书，我希望同学们有机会读读，《内经》太厚了不好多，读《内经知要》写的非常好。李中梓他提出来了，不寐病因有五，他不但提出病因，而且提出了方药：一曰气虚，六君子汤，加酸枣仁，黄芪；一曰阴虚，酸枣仁一两，生地黄五钱；一曰痰滞，温胆汤加南星、枣仁等；一曰水停：轻者六君子汤加减，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红，甘草，石斛，茯苓，半夏等。你看他把这个分了五类，这五类呢，我们看，有虚：气虚、阴虚；有实：痰滞、水停、胃不和，讲得非常清楚。但他这个方子我们见仁见智，应该是中规中距。是他个人的用药经验。在明代，对于不寐虚证还有很多的论述，包括戴元礼，他就提出：年高人阳衰不寐。还有人提出，“年过四十阴气自半。”寐属阴。阴气虚，神不安，神不安，则夜不寐。所以，不管是阳虚也好，阴虚也好。都会影响到，不寐。大家知道这点就行了。

不寐的适应范围是以不能获得正常睡眠，以睡眠的时间、深度及消除疲劳作用不足为主要的一种病证，可以单独出现，也可以合并头疼、眩晕、心悸、健忘等，同时出现啊。我们看心悸、健忘、眩晕，这都是一派的虚证，所以失眠和这些病症常常互相兼见。而头疼往往是引起不寐的主要原因，同时也是不寐以后引起来的主要症状，因为睡不好觉而头昏头疼。而西医里面的神经官能症、更年期综合症、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化以及重大的精神刺激往往都可以表现为不寐。像我这个这样的比较少，我读研究生的时候，下午两点答辩，12点半，吃完饭，躺在那还睡一觉。我告同学，到一点半时可得喊我一声，同学说不喊你你还真能睡着。之后他们一看还真睡着了，不喊还真不行。所以一点四十喊的我。就像我这种比较少见，心里有事也能睡着，这是健康的标志。但大部分人心里有事以后就不能睡觉，特别是一个重大的刺激，往往是影响睡眠。所以我们说呢，这个第一部分，我们把这个不寐的简单的概念做了一下讲解，包括它的这个定义，包括范围，也包括历代医家对它的认识
，在这里我们特别从古到今，对不寐的基本的认识是一致的。主要就一虚一实，一正一邪，基本掌握这个大的原则，临床辨证的时候就可以了。

第二，我们讲一下不寐的证候特征。证候特征啊，我想这个同学们都会看我不准备细讲。主要是就表现出睡眠时间不足，睡眠深度不够，不能消除疲劳，恢复体力和精力。往往人睡眠不好的时候醒来以后呢，浑身疲倦，没有一个浑身轻松的感觉，还觉得跟没睡觉一样，浑身沉重了，然后精神萎靡，头昏昏的像这种情况就说睡眠的质量不好，没有达到休息、恢复体力的目的，这也属于不寐的范畴。主要是睡眠时间不足，睡眠的质量不高，深度不够。睡眠分浅睡眠与深睡眠，往往在深睡眠的时候，是睡眠的保证质量的关键期。而浅睡眠是一个导入期，所以你能记住你做梦了，那个梦都在浅睡眠的时候，深睡眠时候做的梦一个也记不住。它的伴随症状。刚才我已经讲了，包括头晕、头疼、神疲乏力、心悸、健忘、耳鸣，甚至出现心神不宁、心烦等等。

它的病因病机，也是临床常见的一些病因病机：饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等等。归纳为，阳盛阴衰，阴阳失交。按照《内经》的说法就是：“阳盛不得入阴，阴虚不能纳阳”，即阴阳失和引起的不寐。阳盛不得入阴，这个往往说的是中年人，属于肝阳上亢，高血压的一些患者。因为肝肾阴虚，虚阳上越，引起来的肝火旺盛，这种情况下可以出现不寐。阴虚不能纳阳，则这往往是在心血亏虚，引起的血不养神，特点是睡眠的质量不好。能睡但睡眠的质量不好啊。张景岳说的，经年不寐，一年都睡不好，长期的睡不好，这个往往是属于能入睡，睡眠质量不高，往往属于阴虚不能纳阳。而一般的年轻的人或者阵发性的失眠，往往都是阳盛不得入阴。

它的病因呢，我想我也不太展开了谈，这个胃不和则卧不安，这句话一定要注意，我学内经的时候，老师也给讲这话，这个胃不和往往不见于虚证，而见于实证。真正胃不和，都素有痰热或痰热扰于胸中，都是属于有痰有热引起的。这个胃不和的表现出来，病人往往是舌红、苔黄、口苦、脉数或洪大有力。这类的胃不和才可以出现不寐，往往都属于实证。而如果脾胃虚弱，引起的胃不和是不会造成失眠。然后，饮用浓茶、咖啡、酒之类的饮料也是造成不寐的因素。我们人体差异很大，像我吧，过了午后就不能喝咖啡，要是三四点钟以后喝了咖啡，这一夜的睡眠质量不好。但是喝茶不受影响，什么茶都能喝，但是咖啡不行。但有人到晚上喝咖啡，还是一样睡觉，所以这个因人而异。有人说睡觉不好，我喝杯红酒就睡好了，酒能助眠，但你要喝二两白酒，就相反了。再有，情志失常。这块大概是我们不寐张景岳说：不寐关乎神，心血亏虚、心神不安、虚烦不得眠，神由情志之所至，所以喜怒哀乐等情志过极，均可导致脏腑功能失调，从而导致心神失养，或不安而引发不寐。情志不遂、暴怒伤肝、肝气郁结，肝郁化火、邪火扰动心神，也可以不寐。实际到不了肝郁化火，往往情志不遂、暴怒，这人生完气，晚上睡觉前跟人吵架，说睡的呼呼大睡，那真是少心没肺。一般人吵架，不管有理没理，大概都会影响着这一夜的睡眠吧。总觉得对方不对，总觉得自己受了委屈了，这一晚上都睡不好。长期的郁闷，才可以是肝郁化火，这个郁跟这个怒，不是一回事。所以现在，我们分这个抑郁症。抑郁症还分两种，一种是属于郁类的，真正的郁结的，这是属于内向型的人，得的抑郁症，往往他属于这种焦虑症。一种是真正的烦躁的抑郁症：敏感、多疑、甚至出现偏执，固执，那是一类。还有一类是安静的，真正属于那个郁闷型的，这类的病人，他要不说，你根本不知道他是抑郁症，老实巴交在那儿，他不说，你也不知道他怎么想的，实际往往他郁在心，这类更可怕。所以这些都可以引起情志失常导致不寐。此外，心火内炽、扰动心神，导致不寐；喜笑无度、心神激动、神魂不安；或暴怒伤精，导致心虚胆怯、神魂不安、夜不能寐。就是说，五脏出现的情志的异常，都可以导致心神不安而最后不寐。我们见得最多的呢，还是属于怒，另外一个呢，属于心虚胆怯，这类两类出现的比较多。第三是劳逸失调，劳倦太过或者过逸少动，都可以导致脾胃虚弱；或者思虑太过，这类更多。我们讲这个思虑太过，损伤心脾而导致失眠，这类的在临床上是非常多见的。你像我刚才看的一个病人，他睡不好觉七年了。我说怎么七年记那么清楚，原来是他的女儿出国七年了。他这个不寐就属于思虑过度，思念女儿，女儿考博，在国外读博士，四年应该回来了，结果在那边结婚了。她就回不来了，我说你去找她不就行了吗？他还不愿离开，怕生活不习惯，但天天又想，所以引起的失眠，思虑过度，这个在临床上非常多见。为了一件事患得患失，长时间的不能释怀。往往表现为失眠，很多见的。为什么中医讲这个病因呢？他不是为了分析病因而分析病因，或者换句话说，这个病因也不一定有多大价值。但是这个病因，对指导临床治疗有重要的意义，你像这类的病人，真是思虑过度的，真正造成心脾两虚了，那你治疗的时候一定是有一套治疗的策略。这里边你要治疗，想用几副药吃完了，病人就睡得好了，不可能的。他属于虚，所以，需要小计量的长期的服用药才可以慢慢的取得效果。你像那个心火暴怒，他生气了，对方一旦道歉就行了，心情舒畅了，他给我道歉了，他错了，我对了，当天晚上就能睡觉，睡挺好。暴怒这种引起的不寐很快就会平息。病后体虚也会引起不寐，久病血虚，产后失血或年迈血少，都可以引起气血不足，心失所养，心神不安而不寐。特别是年迈体虚，阴阳亏虚而致的不寐，都可以照成这种情况。当然还有素体阴虚，或因房劳过度，肾阴耗伤或阴虚于下，不能上奉于心，水火不济、心火独亢、心肾不交的，也可以导致不寐。在这里面，病后体虚引起的不寐，临床很多见，而年迈体虚阴阳亏虚的，往往指的是高龄老人，我们一般要到了八十以上的老人都属于这个，有同学老是在追究这个到底是阴虚还是阳虚，老是追究这个，字面上阴和阳完全不一样，黑白、上下、左右分的都是截然的，实际在临床上看，更多的是阴中有阳、阳中有阴，一个老人来找你辨证，说他是阴虚还是阳虚？你就回答一句：阴阳俱虚，总是没有问题的，一般都不会太偏于一面，都是阴阳俱虚，尤其到了八十岁了，古代的女子七七，男子八八，都已经到极限了，现在长寿了，活到八十活到九十，这已经都是高龄了，《内经》没写，以后你们给补上，以后不是八八了，是九九，或者是一百岁才行。所以他的阴阳虚损的规律是什么？我们指的研究。所以我说，八十岁以后的老年人，没有纯的阴虚，也没有纯的阳虚，都是阴阳俱虚。治疗的时候，需要平补阴阳，不能用峻补的药，更不能峻泻的药，都是平补阴阳。这个素体阴虚，这往往都指的是中年人，有的中年人伸出舌头一看是红的，一搭脉是弦滑数细，这类患者一派阴虚，容易消耗阴分，一旦出现了阴精亏损往往就会出现心火亢盛，这就是典型的一个水火不济、心肾不交。这个引起的晚上的失眠往往是伴有噩梦，噩梦都是被惊醒，被吓醒。一看蛇的是红的，一看卖是嫌弃的。这种情况反而比较好治，什么药？交泰丸！它是交泰丸证，心火独亢，后面我们还要提到。所以这个病机上讲，总属阴上阳盛阴衰、阴阳失交；阴虚不能纳阳；阳盛不得入阴，就是阴阳不交，阴阳不合就可以了。病位主要在心、肝胆、脾胃、肾都密切相关。对病因病机不能不重视，但重视目的不是真究其病因，而是指导治疗。病因病机是非常重要的，尤其病因他是跟治疗息息相关。而病机有什么用呢？它实际是对把握一个疾病的演变非常有益。这个我们在临床上看到一个病人，说这个人感冒了，咳嗽，这下一步这病人怎么发展呢？你可能告诉他，也许吃了我这药。汗出而解。一出汗，好了，一汗而愈；但是也许吃完了以后呢。这个烧退了，但以咳嗽为主。开始咳嗽没有痰，后来是咳嗽有痰了；开始白痰，后来黄痰；到了再后期，痰又少了，而是干咳、口干，伤阴了；再到最后身体就慢慢修复了。整个这一个病变的过程，需要的时间大致三个星期到四个星期。这就是你们读《伤寒论》的时候，仲景讲，太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，就是讲的这个过程。只是病人来的时候不一定是太阳病，第一天就来了，病人都挺自觉的，第一天一感冒，赶紧就看张先生来了，不是那样儿。一般病人等了三天，觉得抗不过去了，才来找你。这个病已经没有恶寒了，全是发热了，是这种情况。也许病人觉得自己健康，拖了一个星期，他要找你了，为什么呢？感到胸疼的厉害，再一看肺片，大片的都是阴影了--肺感染了才找你来的。都是这样的。临床也是如此，没有说第一个病，那么规范的就来了。按照你的想法发展，他都是中途就来，让你来判断他这病到什么阶段，这个就对一个疾病的发生、发展、演变，做一个好医生应该把握，而这个把握在病机上，读病机就是来把学会把握这点。

我们现在谈诊查。这是国际上的规定，不是我们来定的啊，所以这个诊断的依据他的主症是入睡困难或寐而易醒。醒后不寐，连续三周以上的这才是不寐。因为明天高考了，今天睡不好觉，等考完后呼呼睡两天，那不属于不寐，是吧，那是属于一个心因性的刺激造成的。所以我们说呢，这个不寐一般应该是连续三个星期以上才叫不寐。当然，重者是彻夜难眠了。张景岳说的经年不寐，那肯定属于了，没有问题了。他的病史呢，往往是情志失常、劳逸失度、思虑过度、病后体虚等等，都有这些个因素作为一个诱因来表现出来或间杂的一些症状。这个诊断很好诊断，没有什么特殊的。西医现在检查呢，也没有什么好办法。现在客观的检查，一个是睡眠量表，拍一张表，叫睡眠量表，让患者自己来填的；一个就是这个多导睡眠图，因为睡眠的时候通过诱导脑电，他可以出现一些特征性的脑电图。这个脑电图表现出来，有的是在浅睡眠、深睡眠都可以通过脑电图来反映出来。通过这个呢，我们来看他的平均的睡眠的潜伏时间，从准备入睡了，到真正睡着进入睡眠状态，这个的诱导时间是多少，现在一般定于三十分钟。你躺下了，在那辗转反侧半个小时，这是正常的，超过半小时就不正常。我睡眠诱导时间五分钟，只要是把报纸一放，再跟我说话就不知道了，就睡着了，入睡非常快。第二个，测定实际睡眠时间减少，讲的是真正的睡眠的时间，不足六个半小时。然后是测定觉醒时间增多，觉醒时间就是在每个睡眠周期里面出现的一些个浅睡眠。这种情况下，只要稍微一触动，只要有一点声音，他就可以醒了。这种情况非常容易出现梦，出现很多的梦，有人说一夜都在做梦，其实是在浅睡眠阶段出现的梦。而这个浅睡眠的时间的就觉醒时间每晚上超过了三十分钟。它出现那个时间，每次出现的都是几分钟，如果出现的越多，这个睡眠质量就彻底不好；但出现一次，虽然超半小时，但还能又进入深睡眠，这个往往也比较好，也不算大问题。现在除了睡眠专科一般的都不做这个睡眠检查。但是，做这个飞行员做宇航员必定做这检查，检查非常严格。你到太空上一坐着就睡不着觉，昼夜不寐，那不行。你看那个T520那个计划，要在太空里面生活520天。那520天都不好好睡觉，还行啊，那人不就麻烦了，所以飞行员要求睡眠非常好。这个是检查飞行员的时候的必检科目。

这个病症的鉴别呢，这个不寐应与一时性失眠、生理性失眠，还有和因为其他的病痛引起的失眠，相区别。我想这个同学们自己都能看了。我们看的骨折的病人，大概是一个星期之内都不能睡眠好。他一动就疼，所以他为了不疼了，就不敢动弹，处于清醒状态，所以这病人失眠，是因为病痛引起的失眠，所以骨折引起的失眠是非常典型。这是因为病痛引起的失眠，这个呢，不属于这个我们的失眠，吃药也白吃。所以我们指的不寐是以单纯失眠为主症，表现为持续的，严重的睡眠困难，睡眠障碍。这里说的是三周的时间。一时性的失眠，生理性失眠和其他病痛失眠，这个往往不属于真正的失眠。

下面是我们现在讲的一个关键，辨证论治。我一直在讲从《内经》到现在对失眠主要的我们强调的是首分虚实，这个都是如此。虚多属阴血不足，心失所养，那就是多属阴虚。当然，虚还包括我刚才讲的阴阳不合，尤其是到了老年人阴阳俱虚的时候，也经常出现不寐。因为心是所养，出现面色无华、神疲懒言、心悸、健忘、失眠不寐。而实症多为邪热扰心、心烦易怒、口苦咽干、便秘尿黄，这都属于实证。这是大致分法，实际真正的实证，比如邪热扰心是有的，但更多见痰火扰心。不是心火独亢，而是痰火扰心啊。一会后面要谈到这问题，它更多出现。治疗的原则呢，我们大家都知道了：补虚泻实，调整脏腑阴阳。实证就是泻其有余，虚证就是补了，补其不足。补什么呢？缺什么补什么；泻什么呢？什么实泻什么。这个是简单的说法。但是我们在治疗的时候不但是失眠不寐，也包括其他的病，作为一个好医生，特别要注意的，要掌握如何去理解中医的辨证论治。辨证论治和辨病论治相结合，包括不寐也是，它是针对症状，不是针对病的，是针对这个不寐的是个症状。所以要治本，治本就是补虚泻实，同时还要治标，治标就是对失眠的本身。所以，针对性治疗就用一些个安神定志的药，是一样的，我们上次讲冠心病的时候，我也给同学们讲冠心病的时候，治本也是补虚现实。但是治标是什么？止痛，心绞痛先要把痛解决了。不管你是寒热虚实，痛为标以痛为苦，先解决痛。你把痛苦弦给解决了，因为往往你那个调本呢，治本呢要假以时日，需要时间长；治标呢，立竿见影一副药进去。立刻把疼止住。由于止住疼，病人对你产生信心。这是治疗的策略。失眠也是如此，想尽办法，先把失眠给他解决了，同时给他调补阴阳、补虚泻实，这得慢慢的，真正的治好了需要一段时间。但你告病人，治你这病啊，别着急，你先吃点药，一个月以后睡眠会好的。这病人就烦了，我再吃一个月的药才能治好啊。这也看是什么病了，要是肝炎，一个月他更高兴，半身不遂的话，你告诉一个月太好，，包治好就行，一年都行！但是失眠你要告诉他一个月，他就嫌烦，他希望两天三天见效。能见效吗？能啊，别摇头。真的要弄好了，就是当天就见效。

证治分类第一型就是肝火扰心。这肝火扰心他的主症：不寐、多梦，甚至彻夜不眠。但是治疗时候，我们关注的，倒是兼症。因为你治治兼症，治标的时候是治疗他那个主症，这两个要区别开。舌红苔黄脉弦而数。治疗疏肝泻火、镇心安神，龙胆泻肝汤。龙胆泻肝汤，君药是龙胆草。龙胆草是苦的，是一种草本的，干燥的全草。这龙胆泻肝是个好药，但是前不久也出了事了，知道吗？为什么出事？木通。木通是什么木通呢？他应该是白木通，而实际中的呢，关木通。关是山海关，关外的木桶进来了。关外木通便宜啊，白木通在哪呢？在安徽两湖一带，比较少了，所以用关木通代替了白木通。关木通呢，不属于木通科，它属于马兜铃科的，所以含有马兜铃酸，最后造成了肾脏的问题。这我们就先不不提了是吧。龙胆泻肝整个这方子大家都知道了是吧，但是，龙胆泻肝加减，加什么减什么，这是这个问题的要害。休息会儿吧再讲。