直肠癌的放射治疗-2020 ASTRO 临床实践指南

2020年10月,美国肿瘤放射治疗协会(ASTRO)正式推出直肠癌放射治疗临床实践指南。

1. 该指南覆盖全新辅助治疗(TNT)、非手术治疗(NOM)、选择性放疗等热点问题;
2. 该指南制定专家共19名,通讯作者为M.D.Anderson 癌症中心的腹部放疗医生Prajnan Das 教授。

核心问题1:可手术切除直肠癌的新辅助治疗指证

1. 直肠癌,推荐盆腔MRI用于术前临床T和N分期-强烈推荐,中等质量证据;

2. II-III期直肠癌,推荐新辅助放疗-强烈推荐,高质量证据;

3. 对于低复发风险II期直肠癌,经多学科讨论后,可以不做新辅助放疗-有条件推荐,中等质量证据;

低复发风险定义:T3a/bN0肿瘤位于距离肛门>10cm,且MRI确定的环周切缘≥2mm,同时MRI下的无壁外血管受侵(EMVI);

T3a/b=1-5mm肿瘤侵出肌层;

4. 对于T1-2N0 直肠癌,如果需要APR手术时,有条件推荐新辅助放疗,以提高保留括约肌的机会,以有可能转化为保留肛门的直肠癌低位前切除-有条件推荐,专家观点;

5. 如果需要放疗,推荐术前放疗而不是术后放疗-强烈推荐,高质量证据;

核心问题2:新辅助治疗方案

1. 对于接受新辅助放化疗患者,推荐常规同步放化疗50-50.4Gy/25-28次-强烈推荐,高质量证据;

2. 对于接受新辅助短疗程放疗患者,推荐25Gy/5次,不同步化疗-强烈推荐,高质量证据;

3. 对于接受新辅助放化疗患者,仅5-FU或卡培他滨推荐放疗同步增敏化疗-强烈推荐,高质量证据;

4. 对于接受新辅助治疗,单纯应用化疗(FOLFOX或CAPOX)仅有条件推荐于临床试验-有条件推荐,低质量证据;

5. 对于接受新辅助治疗,无预示较高肿瘤复发风险因素,推荐放化疗或短疗程大分割放疗-强烈推荐,高质量证据;

预示较高肿瘤复发风险因素包括:T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘<2mm;cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵(mrEMVI)

6. 对于接受新辅助治疗,无预示较高肿瘤复发风险因素,有条件推荐(1)长疗程同步放化疗前或后,给予多药联合化疗(FOLFOX或CAPOX);(2)短疗程大分割放疗后,给予多药联合化疗(FOLFOX或CAPOX)-有条件推荐,低质量证据;

预示较高肿瘤复发风险因素包括:T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘<2mm;cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵(mrEMVI)。

7. 对于接受新辅助治疗,有预示较高肿瘤复发风险因素,有条件推荐(1)长疗程同步放化疗前或后,给予多药联合化疗(FOLFOX或CAPOX);(2)短疗程大分割放疗后,给予多药联合化疗(FOLFOX或CAPOX)-有条件推荐,中等质量证据;

预示较高肿瘤复发风险因素包括:T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘<2mm;cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵(mrEMVI)-强烈推荐,高质量证据;

8. 对于接受全新辅助治疗(TNT)治疗患者,新辅助化疗作为TNT策略一部分,推荐3-4个月的FOLFOX或CAPOX方案,不推荐联合其他药物,靶向药物或免疫药物-强烈推荐,中等质量证据;

9. 对于接受新辅助放化疗,无进一步新辅助化疗计划,放疗与手术之间的时间间隔推荐6-11周-强烈推荐(≥6周,高质量证据;6-11周,中等质量证据)

10. 对于接受新辅助短疗程放疗,无进一步新辅助化疗计划,放疗结束与手术之间的时间间隔推荐≤3天或4-8周-强烈推荐,中等质量证据;

优选4-8周的间隔时间,4-8周可能有手术之前的降期作用。

核心问题3:非手术治疗和局部切除治疗

1. 非手术治疗有条件推荐于,经过MDT讨论后,患者取得临床完全缓解,同时满足下列条件:
a.患者将永久性结肠造口或TME手术后大便不完全失禁,同时

b.拒绝TME手术,同时

c.同意紧密随访

-有条件推荐,中等质量证据;

2. 新辅助放化疗 局部切除有条件推荐于,经过多学科讨论T2N0患者,同时满足下列条件:

a.患者将永久带结肠造口或TME手术后大便不完全失禁,同时

b.拒绝TME手术,同时

c.局部切除术后≤ypT1和R0切除,同时
d.同意紧密随访

-有条件推荐,中等质量证据;

理想人群:距离肛门8-10cm,病理类型好,肿瘤直径<4cm

3. 如果患者考虑非手术或局部切除,推荐常规分割同步放化疗,50-54Gy/25-30次-强烈推荐,中等级别证据;

4. 如果患者考虑非手术或局部切除,有条件推荐常规分割同步放化疗之外的诱导或间歇期巩固化疗-有条件推荐,中等质量证据;

5. 如果患者考虑非手术或局部切除,评价治疗反应,强烈推荐治疗结束后2-3个月,应用盆腔MRI,腹部/盆腔CT,和结直肠镜,肛诊评估-强烈推荐,中等质量证据;

6. 如果患者接受了非手术或局部切除,推荐密切随访检查,治疗结束后2年内,每3个月行结直肠镜和肛诊检查,随后每6-12个月检查一次;MRI检查,治疗结束后2年内,每3-6个月检查一次,随后每6-12个月检查一次-强烈推荐,中等质量证据;

随访需要至少持续5年时间。

核心问题4:放疗靶区、剂量及放疗技术

1. T3-4和/或N 直肠癌患者,CTV包括直肠,系膜淋巴结,骶前区淋巴结,髂内淋巴结,闭孔淋巴结-强烈推荐,高质量证据;

2. 如果肿瘤累及盆腔前器官,如前列腺,精囊腺,子宫,阴道,膀胱,CTV有条件推荐包括髂外区域淋巴结-有条件推荐,低质量证据;

3. 如果肿瘤累及肛管,CTV有条件推荐包括髂外区域淋巴结和腹股沟区域淋巴结-有条件推荐,专家意见;

4. 有条件推荐IMRT/VMAT技术-有条件推荐,低质量证据;

IMRT/VMAT技术更适合需要包括髂外或腹股沟区域淋巴结时或当3DCRT可能会导致较高毒性反应时。

5. 如果采用IMRT/VMAT技术,有条件推荐每天的在线影像校正-有条件推荐,专家意见;

6. 如果CTV不包括腹股沟区域淋巴结,有条件推荐患者俯卧位方式固定照射-有条件推荐,低质量证据;

指南值得关注的几点

1. 同步放疗的化疗方案仍然推荐5-Fu或卡培他滨,尽管德国的CAO/ARO/AIO-04临床试验表明奥沙利铂加入延长了DFS,对于年轻患者也延长了OS。但其他临床试验如NSABP-R04、STAR-01研究显示3-4级不良事件增加。

2. 全新辅助治疗(TNT)有条件推荐,复发风险不同,证据质量不同。

对于较高肿瘤复发风险因素包括:距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘<2mm;cT4肿瘤或cN2;MRI下壁外血管受侵(mrEMVI),TNT有条件推荐,可以降期,较早消灭亚临床病灶,提高治疗耐受性,为中等质量证据。

对于低肿瘤复发风险,TNT有条件推荐,较术后辅助化疗,可能提高患者耐受性,但可能会过度治疗,为低质量证据。

如果给予TNT,通常是3-4个月FOLFOX或CAPOX方案,于同步放化疗前或后,或短疗程大分割放疗后,目前还缺少关于先后顺序的研究。

对于环周切缘阳性患者,可以先给予放疗,再给予化疗,可以提高降期率。

3. 对于非手术治疗的等待和观察,只是有条件推荐,中等质量证据。如果采取非手术治疗或局部切除,放疗剂量推荐50-54Gy,提高放疗剂量尚无高质量证据。

4. 对于接受新辅助治疗,单纯应用化疗(FOLFOX或CAPOX)仅有条件推荐于临床试验。国内FOWARC研究,单纯化疗与放化疗在DFS或局部复发风险无差别,但该临床研究不允许非劣效对比,同时该研究显示放疗的加入提高了pCR率。因此单纯新辅助化疗仅推荐用于临床试验,也期待另一个相似研究,PROSPECT临床试验结果。

5. 对于2020年ASCO报道的几个大的临床试验的结果并未列入该指南中,包括:

1)RAPIDO:短疗程大分割放疗 6周期CAPOX方案化疗(TNT模式)较标准三明治治提高了pCR率、降低3年远处转移率。

2)OPRA:在器官保留方面,巩固新辅助化疗组(CNCT)优于诱导新辅助化疗组(INCT)。两者在远处转移控制上,DFS上无区别。

CNCT:先同步放化疗 巩固新辅助化疗模式;

INCT:先诱导新辅助化疗 同步放化疗模式。

3)PRODIGE 23:新辅助mFOLFIRINOX 同步放化疗是安全,明显提高了病理完全缓解率,DFS,无远处转移生存率,OS尚未成熟。

PRODIGE 23临床研究,采用了“王炸组合”,用目前结直肠癌最强的三药 FOLFOXIRI,联合,降期最好的长疗程同步放化疗,但pCR率也不像期待那么高,27.5%。目前几个前瞻性临床试验报道pCR率总结见下表,三药诱导 长疗程同步放化疗的“王炸”组合的pCR率低于CinClare研究和FOWARC研究,与RAPIDO的短疗程大分割放疗类似。

4)PETACC 6研究(2020年10月发表于JCO杂志):奥沙利铂额外加入同步长疗程放化疗无局部控制、DFS、OS获益。

6. ClinClare研究(国内复旦大学肿瘤医院章真教授为PI的全国多中心临床研究,2020年10月被JCO接收):基因检测引导的伊立替康 卡培他滨同步放疗,较单纯卡培他滨同步放疗有pCR率的明显提高。

未来值得期待的几个临床试验

1. PROSPECT临床试验-是否可以不做放疗?(去放疗化)

2. German CAO/ARO/AIO-18临床试验-TNT模式vs.标准治疗模式;

3. NRG-GI002 study (NCT02921256)临床试验-放疗同步5-Fu或卡培他滨基础上联合靶向或免疫治疗;

4. OPRA临床试验-TNT的最佳顺序;

5. TRIGGER临床研究-评估MRI预测指导非手术治疗。

来源:Rad Onco
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