【衡道丨干货】乳腺常见乳头状病变小结（上）
不信的话，我们用「连连看」的方法，来了解一下新版乳腺WHO分类中乳头状肿瘤部分发生了哪些变化，如下图所示。
备注：除列表中的病变外，大汗腺化生、普通型导管增生也可能出现乳头状结构，但病理报告中并不使用术语「乳头状/Papillary」，原因是避免临床混淆。
接下来我们结合新旧两版内容，将乳腺的乳头状病变做一个简要汇总。
病变各论
1、乳腺导管内乳头状瘤（Intraductal papilloma）
疾病概述：
是一种良性乳腺病变，发生于中央（单发）或周围（多发）导管内，由乳头状突起和纤维血管轴心组成，被覆上皮和肌上皮细胞；
中央型起源于大导管；
周围型起源于终末导管小叶单元。
肿瘤分类：
导管内乳头状瘤 8503/0；
导管内乳头状瘤伴不典型增生 8503/0；
导管内乳头状瘤伴导管原位癌 8503/2；
导管内乳头状瘤伴小叶原位癌 8520/2。
诊断要点：
临床：
占乳腺良性肿瘤约5.3%；
好发年龄30-50岁；
多位于乳头附近，或隐匿在周围；
中央型最常见乳头溢液；
良性肿瘤，预后良好。
病理：
中央型位于扩张导管内，直径2mm-5cm；
周围型常隐匿存在；
肿瘤所在区域的导管常扩张；
肿瘤呈指状、乳头状排列，含纤维血管轴心；
突起或乳头表面衬覆上皮和肌上皮两层细胞；
上皮细胞由一层立方到柱状细胞组成；
上皮细胞异型性小；
核分裂像罕见；
肌上皮细胞总是存在（可能表现不明显）。
免疫：
乳头区域和肿瘤周围均存在肌上皮；
CK5/6通常斑片状+。
图1：乳腺导管内乳头状瘤，肿瘤呈指状或乳头状生长，中央可见纤维血管轴心，乳头表面衬覆两层细胞，包括靠近轴心的肌上皮细胞（胞浆略透明）以及远离轴心的管腔上皮。
特殊改变：
上皮细胞特殊改变：
①常发生大汗腺化生或鳞状细胞化生；
②少数发生黏液性、透明细胞或皮脂腺化生；
③可发生局灶UDH（最常见上皮增生形式）；
④可发生局灶ADH或DCIS；
⑤可能伴有不典型小叶增生和小叶原位癌。
肌上皮细胞特殊改变：
①肌上皮细胞可能不明显；
②肌上皮细胞可能显著增生，填充乳头间隙。
肿瘤间质特殊改变：
①常见纤维化，上皮可陷入间质内，似浸润癌；
②纤维化明显时包裹上皮巢，称硬化性乳头状瘤；
③穿刺部位或蒂扭转时可继发出血或梗死。
图2：导管内乳头状瘤伴大汗腺化生，胞浆丰富嗜酸性。
图3：导管内乳头状瘤伴UDH和肌上皮增生，导管内上皮细胞再生，排列杂乱，右上角可见较多增生的肌上皮细胞，呈梭形，填充在上皮空隙周围。（图片来自参考文献1）
乳头状瘤伴局灶ADH或DCIS诊断要点：
①局灶出现结构和细胞单一的细胞群；
②通常具有低级别细胞核；
③上皮细胞高分子角蛋白缺失；
④上皮细胞ER弥漫阳性；
⑤肌上皮细胞缺失或不存在；
⑥细胞巢<3mm，诊断乳头状瘤伴ADH；
⑦细胞巢≧3mm，诊断乳头状瘤伴DCIS；
⑧当出现中/高级别细胞核，无论范围，均诊断乳头状瘤伴DCIS。
图4：导管内乳头状瘤伴DCIS，左侧是导管内乳头状瘤，右侧出现细胞单一的细胞群，内部具有明显筛孔结构，符合低级别DCIS形态。（图片来自参考文献1）
2、乳腺导管内乳头状癌（Intraductal papillary carcinoma）
疾病概述：
别称1：乳头状DCIS (Papillary ductal carcinoma in situ)；
别称2：DCIS，乳头状型 (Ductal carcinoma in situ, papillary)；
是DCIS的一种形态亚型，由指状、乳头状突起伴纤维血管轴心组成，衬覆肿瘤性导管上皮，但无肌上皮细胞，位于中央或周围导管内，周围导管保留肌上皮；
与DCIS遗传改变相同，但结构模式不同。
诊断要点：
临床：
约占DCIS的3%；
好发于绝经后女性；
常位于乳腺中央，可形成肿块；
乳头溢液或出血；
90%的病变是低级别的；
预后与DCIS相似。
病理：
平均直径约2cm；
肿瘤所在区域的导管常扩张；
肿瘤呈乳头状、筛状或实性排列（结构较复杂）；
含纤维血管轴心；
乳头表面衬覆单一细胞；
乳头结构缺乏肌上皮；
周围导管的上皮-间质界面保留肌上皮；
上皮细胞核增大、深染（通常低-中级别核）；
上皮细胞核分裂像可见；
肿瘤周围导管常增生活跃；
肿瘤上皮相对缺乏大汗腺化生；
肿瘤间质常缺乏或稀少；
粉刺样坏死少见；
通常不伴良性导管内乳头状瘤。
免疫：
乳头缺乏肌上皮细胞；
周围导管的上皮-间质界面保留肌上皮；
肿瘤上皮CK14或CK5/6表达缺乏；
肿瘤上皮ER弥漫阳性；
高级别病变可能表现出不同免疫表达模式。
图5：乳头状DCIS，肿瘤呈乳头状、筛状，结构相对复杂，间质常缺乏或稀少。（图片来自www.webpathology.com）
图6：乳头状DCIS，乳头表面衬覆的细胞形态单一，无明显肌上皮细胞。（图片来自www.webpathology.com）
特殊改变：
双相型乳头状DCIS，一些病例显示双相细胞形态，两种细胞位置和胞浆不同，但细胞核形态以及免疫表型相似。
图7：乳头状DCIS（双相型），乳头表面衬覆两种细胞，层次分明，一种细胞胞浆粉染，另一种细胞胞浆透明；两种细胞本质上均为肿瘤上皮细胞，可用免疫组化证实。（图片来自参考文献1）
3、乳腺包裹型乳头状癌（Encapsulated papillary carcinoma, EPC）
疾病概述：
是一种乳腺恶性乳头状肿瘤的特殊亚型；
乳头内部或病变周围同时缺乏肌上皮细胞。
肿瘤分类：
包膜乳头状癌 8504/2；
包膜乳头状癌伴浸润 8504/3。
诊断要点：
临床：
在乳腺癌中比例低于1%；
老年女性，平均70岁；
多位于乳头和乳晕下方；
局限性圆形肿块，伴或不伴乳头溢液；
单纯EPC局部切除后预后良好；
伴有邻近DCIS时复发风险增加；
转移罕见。
病理：
乳腺内可见局限性扩张囊腔；
肿瘤向囊内突出，质脆易碎；
有时可伴出血；
肿瘤界清，周围一层厚的纤维包膜；
肿瘤常呈乳头状、筛状、或实性排列；
含纤维血管轴心；
乳头表面衬覆单一细胞；
乳头结构内部缺乏肌上皮；
乳头结构周围囊壁同样缺乏肌上皮；
上皮细胞核增大、深染（通常低-中级别）；
上皮细胞核分裂像可见。
免疫：
乳头内部肌上皮缺失；
肿瘤周围肌上皮缺失；
CK5/6表达缺失；
ER弥漫强阳；
缺乏HER2基因扩增。
图8：包裹型乳头状癌，肿瘤界限清楚，周围有一层厚的纤维包膜，其内可见肿瘤细胞呈乳头状生长。（图片来自参考文献1）
图9：包裹型乳头状癌，乳头表面衬覆单层或复层肿瘤细胞，形态单一，具有低-中级别细胞核。
EPC伴浸润的诊断要点：
①纤维包膜内有时可见内陷上皮，这并非浸润；
②穿刺活检可能引起上皮的移位，这并非浸润；
②真正的浸润是指不规则肿瘤巢出现在包膜外；
③浸润癌最常见的成分是非特殊类型乳腺癌。
图10：包裹型乳头状癌伴浸润，肿瘤包膜外出现不规则细胞巢，呈浸润性生长。（图片来自参考文献1）