神经纤维瘤病患者为何出现了支气管扩张？

一位21岁的年轻男性前来呼吸科就诊。他自2岁起就出现持续的咳嗽、咳痰，近1年半加重并出现气短。追溯病史，患者出生后曾有发热伴喝奶时喉部哮鸣，当地医院诊断为“吸入性肺炎”，予抗生素后好转。他没有结核或麻疹感染史。他的父母并非近亲结婚，家族史无殊。查体可闻及双肺弥漫干啰音，未见发绀或杵状指。

入院后的胸部CT显示，右肺中叶支气管扩张，双肺多发微小结节，右侧为著，形成树芽征（tree-in-bud）。

胸部高分辨CT示右肺中叶支气管扩张(黑色箭头)，双肺多发微小结节，形成tree-in-bud结构(灰色箭头)

他既往曾被诊断为神经纤维瘤（NF），表现为牛奶咖啡斑、智力下降、记忆力减退、走路不稳等。头颅核磁共振（MRI）示脑积水，中脑导水管近端粘连可能。

患者皮肤的牛奶咖啡斑

头颅MRI示幕上脑室系统扩张，中脑导水管近端粘连可能，考虑梗阻性脑积水。

究竟是什么造成了患者的常年咳嗽、咳痰以及严重的支气管扩张？这是否与NF有关？

回顾文献，我们发现，NF也可累及呼吸系统，但较为罕见，且在CT上多表现为双肺基底部网状改变、肺尖大疱或囊状改变，与本病例不符。我们需要考虑其他导致支气管扩张的病因。

完善相关检验检查。结合文献，发现脑积水、支气管扩张和自幼出现的鼻窦炎等症状也可以由于原发性纤毛运动障碍(PCD)所致。因此，我们给患者进行了支气管镜检查，呼吸道粘膜电镜提示纤毛微管结构明显异常，可见中央微管及辐射丝缺失、中央微管移位、外周围管缺失；同时送精液分析发现精子活动率明显减低。这些结果都支持患者符合PCD的诊断。

呼吸道黏膜透射电镜结果：黑色箭头示中心微管缺失，呈“9 + 0”排列；白色箭头示外周微管缺失，形成“8 + 2”排列。

全外显子测序的结果进一步明确了诊断：除了NF1基因变异（导致神经纤维瘤1型）以外，患者还存在RSPH4A基因的纯合变异。RSPH4A基因编码放射辐蛋白，它的变异造成纤毛结构功能异常，引起PCD。

患者的Sanger法测序结果

PCD是一种罕见的常染色体隐性遗传病，目前已有40余基因被确定与PCD相关。基因变异导致纤毛结构或功能异常，进而出现支气管炎、支气管扩张、鼻窦炎、中耳炎、不育/不孕症、脑积水等。大多数患者自幼即出现慢性咳嗽、咳痰、慢性哮鸣，以及慢性气道感染，并逐渐导致支气管扩张。

结合患者病史、体征、影像学检查、电镜、基因检测等结果，考虑患者PCD合并NF诊断明确。

遗憾的是，本例患者因经济等原因未能继续治疗，后因严重肺部感染，于诊断6年后去世。

患者病史时间轴

本例病例提示，当肺部影像学或其他症状与已有诊断(本例为NF)不相符时，必须考虑其他诊断的可能性。类似情况下，PCD是应当被优先考虑的呼吸系统疾病之一。

文献来源：Bian, C., Zhao, X., Liu, Y. et al. Case report of neurofibromatosis type 1 combined with primary ciliary dyskinesia. Front.Med. (2021).https://doi.org/10.1007/s11684-021-0860-7

作者：卞淳

审核：田欣伦

编辑：程重生