金匮医案讨论会

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来源｜青竹医社

 导读 

本次『青竹360°金匮背诵训练营』通过医案讨论了五苓散、苓桂术甘汤、木防己汤、厚朴大黄汤等方剂的应用，下面我们来一起学习一下，结合医案讨论内容，进一步加深对条文的理解和记忆。

医案一

陈某，男，38岁。因夏暑劳动汗出，未得休息，即用井水淋浴，致微寒壮热，肌肤粟起，头痛无汗，舌苔薄白，脉象浮大，曾用五物香茹饮加杏仁，竹叶两剂，汗出热退；但头眩短气，渴欲热饮而不能饮，小腹胀满，小便不利。

条文：

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

分析：

水停下焦，津不上承所致，拟温化膀胱之气，以利小便为法。

方剂：

五苓散

茯苓15克   白术10克   泽泻10克   桂枝6克

猪苓10克

共研为末，每服10克，温开水下，日三服，未终剂而小便通利，诸症霍然。

五苓散条与《奔豚气病篇》茯苓桂枝甘草大枣汤条，均有脐下悸的见证，但彼为汗后阳虚，水气上冲，欲作奔豚，故用苓桂甘枣汤，着重辛甘护阳以定悸，此为脐下有水，水气上逆，而为颠眩，故用五苓散，着重甘淡利水以治悸。

医案二

患者大便秘结，五六日一行，坚如羊屎。伴有口渴，但又不能饮。自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满。每到夜间则上冲之势更甚，而头目眩晕亦更甚。周身有轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青。舌胖色淡，苔水滑。

条文：

心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之。

分析：

心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结、小便不利，水气上冲，阴来搏阳，而心悸、眩晕、胸满。水邪流溢，则身面浮肿。治以温通阳气，伐水降冲。

方剂：

苓桂术甘汤

茯苓30g   桂枝9g   白术9g  炙甘草6g

服2剂，头晕、心悸与冲气均减，反映了水饮得温药之运化有所减轻，乃于上方更加肉桂3g，泽泻12g，助阳以消阴，利水以行津。

服2剂，口干去，大便自下，精神转佳，冲气又进一步好转。转方五苓散与真武汤合方，取助阳消阴、淡渗利水，以行津液。

服3剂，诸症皆除，面色转红，从此获愈。

医案三

辛某，男，36岁。患者右手臂颤抖三四年，左手、腿亦有轻微颤抖，不能持物，每用力则颤动而酸痛。自觉精神紧张，时有心悸，怔忡不安，心下痞满，口渴思饮。曾以养血息风、养肝柔筋等法及针灸治疗不效。苔白，脉右弦，右沉弦。

条文：

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防已汤主之。

分析：

心下停饮，阻滞经络。治以温中化饮，佐以清标热。

方剂：

木防己汤

防己12g   生石膏45g   桂枝10g   党参10g

生龙牡各15g

上药服6剂，心悸好转。继服3个月，手颤抖好转。

医案四

刘某，男，23岁。2003年3月14日初诊。患者患慢性支气管炎已有4年之久，每逢冬、春感冒则发。一周前曾与朋友聚会，暴饮受凉而复发，咳嗽喘满，倚息不得卧，烦躁口渴，腹满胀痛，大便3日未解，小便黄赤，潮热汗出，舌质红黄腻，脉弦滑数。

条文：

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

分析：

脉症合参，诊为支饮迫肺、胃肠热实。

方剂：

厚朴大黄汤

大黄20g   枳实15g   厚朴20g

3剂

3月17日二诊：上方服1剂后，大便已通，大便2次，腹满、咳喘大减，已能平卧。再服2剂，诸症悉除，唯脉沉弦，后以异功散调理之。

厚朴大黄汤证与厚朴三物汤证及小承气汤证，均有腹满燥屎内结证候，三证用药相同，而证质有别，其主症亦有差异。前者是为支饮兼有胃肠实热证，证质偏重于痰热气滞，治当降气除满、荡涤痰热，所以大黄、厚朴、枳实之比为1:1.66:0.83，即厚朴为君、大黄为臣、枳实为佐使；中者为腹胀满痛而大便秘结，证质偏重于气机壅塞，治宜行气泄满而荡实，则大黄、厚朴、积实之比为1:2:1.66，即厚朴为君、枳实为臣、大黄为佐使；而后者为阳明燥热，腑气壅滞，证质偏重于腑实，故大黄、厚朴、枳实之比为1:0.66:1，即大黄为君、枳实为臣、厚朴为佐使。因其三者剂量不同，故证治亦别。

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整理/薄荷 排版/薄荷 校对/青竹学术部

本文选自《金匮要略浅述》《图解仲景方证学》