寻找最好的高血压药（二）利尿剂篇

我国60%的高血压患者属于盐敏感性高血压，这一类高血压主要是由于盐摄入过量引起的。盐摄入过量会让动脉壁增厚，动脉硬化加剧，导致收缩压（高压）增高。盐敏感性高血压的显著特点就是一天之内血压波动很小，且随着年龄增长而升高，所以，心、脑、肾的压力更大，容易引起中风、心力衰竭、肾功能不全。对于他们来说，排钠利尿剂是推荐用药。今天，放心用药和大家一起来寻找最好的高血压用利尿剂。

分类

利尿剂分为排钠利尿剂和排水利尿剂，这里我们只讲对高血压有效果的排钠利尿剂。排钠利尿剂的分类是按照作用部位划分的：

1、肾小球利尿剂

人体血液均可流入肾脏，在肾小球，除了蛋白质和血细胞，其它成分被分离为原尿。流经肾小球的血液越多，原尿量也就越多。有些药物可扩张肾血管，增加肾脏血液流入量。但是，原尿的增加并不能增加终尿量，因为肾小球和肾小管存在平衡机制。正常情况下，每天肾小球可产生180升原尿，这些体液不可能全部被排出体外，99%的尿被肾小管重新吸收。所以，作用于肾小球的药物发挥不了利尿的作用，这些药品包括氨茶碱、多巴胺。

2、近曲小管利尿剂

原尿中80%的NaHCO3、40%的NaCl、60%的水在近曲小管再吸收。近曲小管基侧膜上的钠泵，将原尿中的Na+移入组织间液。管腔膜上的Na+-H+反向转移系统，按1:1的比例将细胞内的H+转移到管腔液，同时将Na+转移到细胞内。细胞内H+的产生，依赖于碳酸酐酶。

只要抑制碳酸酐酶的活性，就能增加利尿效果，目前唯一具备这种功能的利尿剂就是乙酰唑胺。但它存在代谢性酸中毒，目前已经很少使用。

3、襻利尿剂

原尿中30%以上的Na+在髓襻升支粗段再次吸收，但水不会被再吸收。作用于此区域的利尿剂，尿液中水的含量会增加，这类药品包括呋塞米、依他尼酸、布美他尼等，被称为襻利尿剂。襻利尿剂可作用于氯离子转运通道，这个通道不仅存在于髓襻升支粗段，也在内耳存在，与氨基糖苷类抗生素合用，会增强其耳毒性，甚至可产生永久性耳聋。耳毒性最强的是依他尼酸，其次是呋塞米，最弱的是布美他尼。

4、噻嗪类利尿剂

远曲小管近端在Na+-K+-2Cl-共同转运载体的作用下，重新吸收原尿中10%的Na+，作用于此区域的利尿剂不仅会降低体内Na+含量，还会减少K+、Ca、Mg的含量。这类利尿剂包括噻嗪类（如氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪等），还包括类噻嗪类利尿剂（如氯噻酮、吲达帕胺等）。

5、保钾利尿剂

在醛固酮的作用下，原尿流经远曲小管远端，5%的Na+被再吸收，但代价却是以体内流失K+做为交换的。作用于此区域醛固酮的利尿剂，会让Na+流失，让K+保留，所以，被称作保钾利尿剂，这类药品包括螺内酯、氨苯喋啶等。此类利尿剂利尿效果弱，一般不做首选药，主要和其它利尿剂合用。

副作用

1、升高血糖

钾的减少，会导致胰岛素分泌减少，血糖升高。数据显示，1L血液中钾的含量每减少10mmol，血糖大约上涨0.56mmol。排钠利尿剂会引起钾的流失，所以，高血糖伴高血压病人应慎用排钠利尿剂。为了防止血糖升高，使用排钠利尿剂时，应适当进行补钾治疗。

2、尿酸升高

核苷酸是生物遗传物质的基本组成成分，其中，嘌呤类核苷酸代谢会产生尿酸。尿酸升高，会引发痛风，让人痛不欲生。奇怪的是，尿酸在鸟类中，可借助尿酸酶成功代谢，高等级的哺乳动物，却没有尿酸酶，包括人类。正常人体中尿酸含量约为1200毫克，每天排出体外的为600毫克，当血液尿酸浓度大于7毫克/分升，就会引发通风症状。人体尿酸的排泄是通过肾脏进行的。研究发现，排钠利尿剂会导致肾脏尿酸排泄障碍，引发痛风，应该小剂量服用，降低风险。当尿酸在肾脏沉积过多，会形成结晶体，堵塞肾小管，并引发炎症，需进行降尿酸治疗。降尿酸治疗可口服碳酸氢钠，碱化尿液，紧急情况可使用苯溴马隆。对于痛风高血压合并患者，利尿剂禁用。

氢氯噻嗪PK吲达帕胺

对比可以发现：肾小球利尿剂发挥不了排钠降压的作用；襻利尿剂利尿效果最好，但是副作用明显，只有在紧急排尿降压的情况下，才会临时使用；噻嗪类利尿剂利尿效果次之，但存在一定副作用；保钾利尿剂安全，但利尿效果微弱。所以，高血压治疗中，首选的是温和的噻嗪类利尿剂，用的最多的是氢氯噻嗪和吲达帕胺。

吲达帕胺对高压和低压的降压率分别能达到89%、85%，氢氯噻嗪仅为40%和31%。药效方面，吲达帕胺更强。

副作用方面，两者都存在升高血糖、血酸的危险，所以，两种药都应该小剂量服用。由于同样剂量和副作用下，吲达帕胺的药效更强，所以，吲达帕胺的降压效果要优于氢氯噻嗪。

另外，肾功能不全患者，利尿剂禁用。夜间最好不要服用利尿剂，会影响睡眠。

最重要的，高血压人群应该：

少吃盐

具体每天吃多少呢？抹平一个啤酒瓶盖，就是一个人健康的日服用量。但是，这里面还包括酱油等食材里的盐分，不仅仅是做菜时候放的盐。